CHAPITRE II

Dans le chapitre précédent, nous avons étudié la vessie saine, dans celui-ci nous nous proposons d'étudier la vessie enflammée c’est-à-dire atteinte de cystile et de montrer combien, en un semblable milieu, les symplômes de la pierre peuvent être atlénués, masqués par les manifestations propres de Finflammation vésicale.

Autrefois — il n'y a pas encore bien longtemps :— on pensait que le cystite était la conséquence presque forcée de l'affection calculeuse : qui disait malade alieint de la pierre, disail malade destiné à avoir la vessie enflammée.

Monsieur le Professeur Guyon, le premier, a montré que, cette complication, loin d'être constante, élait au contraire assez rare. Quoiqu'il en soit, elle peut exister et, dans ces condilions, elle se présente sous deux formes: elle peut être primilive, antérieure au calcul ou bien secondaire, le calcul étant primitif.

La cystite primitive, le plus souvent chronique, s’accom-

pagne de stagnation d'urine, ainsi que cela se voit chez

les prostatiques. Dans ce cas, les symplômes de la cyslite apparaissent avant ceux du calcul et celle-là, par la modification qu’elle apporte au milieu liquide ambiant, peut créer celui-ci.

La cyslite secondaire trouve, dans le calcul, une cause non forcée mais prédisposante, Elle ne suit pas immédiatement Papparition du calcul mais celui-ci rend imminent le développenient de l'inflammation qui est déterminée tantôt par un refroidissement, un excès, tantôt par une ‘ause locale intra-vésicale telle que le cathétérisme. Dans ce cas les symptômes de la pierre précèdent ceux de la cyslite.

I nous suffit d’avoir signalé cette division des cyslites calculeuses. Nous n'insisterons pas sur leur diagnostic différentiel et nous donnerons seulement un résumé des symptômes pathognomoniques de cette affection, qu’elle soit primitive ou secondaire. |

Un des premiers signes est la fréquence des mictions. Demandez à votre malade s'il urine souvent. Il vous répondra que, depuis quelque temps, il est tourmenté par des envies d’uriner, qu'il est obligé de satisfaire toutes les demiheures, ou tous les quart-d’heures. Et cependant il n'y a pas de polyurie. Une chose encore l’a frappé : les mictions. sont plus fréquentes le jour que la nuit. Au début de s@ cyslite loul au moins le repos au tit semblait lui apporler ‘un sensible soulagement.

Mais ce n’est pas surtout de la fréquence des mictions que le malade se plaindra, mais des douleurs qu'il éprouve.

Primilivement, ces souffrances survenaient par crises généralement courtes provoquées par le moindre mouvement et par la miction. Mais, lorsque l'inflammation de la vessie esl devenue intense, elles deviennent continues. Au début, toute douleur disparaissait dès que le malade était au lit; plus lard ce n'est plus. par heure, mais par jour el par semaine qu'il faut compter le temps ‘nécessaire pour calmer la souffrance, quand on peut la calmer. Certes, elles Satlénue, mais ne disparait plus. Cette douleur COn.nue devient atroce, dans plusieurs circonstances : d’abord au moment de Ta miclion, el même cerlains ont du côté du rectum des poussées si violentes qu'elles pourraient

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faire croire à une affection de l’anus et de l’ampoule rectale. On retrouve aussi, il est vrai, ces poussées chez les prostaliques et les rélrécis, mais on les observe surtout et à un plus haut degré chez les calculeux.

Une deuxième circonstance, qui réveille ou plutôt qui exaspère les douleurs des calculeux atteints de cystite, c’est la locomotion de la pierre; maÿs, est-ce que la falique, les excès de table, les sauts, les dans?s n'agissent pas aussi sur la cystilte ordinaire, non calculeuse ?

D'autres symptômes, d’une grande valeur, nous sont fournis par l’examen des urines; celles-ci contiennent du mucus et du pus en assez grande quantilé. Elles sont ammoniacales et contiennent assez souvent des membranes. Enfin le malade a des hémaluries qui peuvent provenir de deux causes : d’abord de la locomotion de la pierre pendant les exercices. Alors le sang est intimement mélangé à l’urine $ans que la dernière goutte soil plus ‘teintée que la première. C’est l’hémalurie que lon rencontre chez presque tous les calculeux el qui est caractéristique de cet état. :

Mais une autre caus?, lés contractions de la vessie, surtout dans les cystiles anciennes el principalement dans les efforts violents que fait le malade pendant la miction produit aussi l’hématurie. Dans ce cas, le sang arrive sur:tout dans les dernières goutles d'urine, fail qui se retrouve dans plusieurs élats morbides.

La description, que nous venons de faire, de la cystite calculeuse est une description idéale, c’est-à-dire destinée à mettre en lumière les symptômes avec une neltelé parfaite.

Mais il en est de la cystile calculeuse comme du calcul lui-même, et, dans les phrases que nous venons d'écrire, pous avons intentionnellement mis en relief que la symptomalologie changeail avec l’époque où on lobserve.

Si à sa naissance, si à son début, les caractères de la cystite calculeuse sont bien posés, si ses signes rationnels sont influencés par certaines circonstances, il arrive un

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moment où linflammation de la vessie, maîtresse de la place, agit en souveraine. La cystite calculeuse perd sa physionomie propre pour devenir une cystite banale, ordinaire et ce sont ces états particuliers qui rendent parfois très difficile le diagnostic de sa nature. À ce moment la cystite a élargi le cadre des symptômes du calcul.

Certes, tous les signes ralionnels de celui-ci existent : douleur, hémaluries, fréquence de la miction, mais présentés comme ils se présentent, ils peuvent être du ressort de la calculose ou de la cystite.

Supposons que l'individu qui vous est adressé, ait éprouvé des symptômes frustes de calculose, qu'il ait eu seulement un peu de douleur, un peu d'hématurie, un peu de fréquence de la miction, et qu'il arrive à vous avec une cystite. Certes votre diagnostic sera compliqué, et bien souvent, ne prenant pas garde aux embüches, vous vous laisserez entraîner par l’idée de la cystite et vous négligerez la calculose que vous ne rechercherez même pas.

Qu'il vous revienne avec une cystite complète, avec une vessie très enflammée, urinant un liquide sale, plein de pus, fortement coloré en rouge ; avec des douleurs violentes pendant Ia miction el en dehors d'elle; vous maintiendrez votre diagnostic et alors, devant une semblable purulence, vous éviterez même un calhétérisme qui pourrait être cause d'une augmentation de l'infection.

EE pourtant, celle cystite, non seulement persistera, mais encore augmentera chaque jour d'intensité. Nombreuses ont été les erreurs de diagnostic de calculose qui ont entraîné des conséquences graves au point de vue cystite. De semblables méprises sont d'ailleurs faciles.

Dans les cas précédents, nous avons supposé la lithiase vésicale antérieure à linflammation. Nous examinerons maintenant le cas où la cystite existe et se développe avant que Ie calcul ne soit né.

Un semblable fail se présente souvent. Il est en effet établi que la précipilalion des éléments solides de l'urine recon-

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naîl fréquemment pour cause une. transformation du milieu liquide de la vessie. Or, la cystite joue un grand rôle à ce sujét.

Sous l'influence de l'inflammation, l'urine modifie profondément ses caractères et devient plus propice aux édifications.

Aussi, dans de nombreux exemples, voit-on un calcul

‘se développer insidieusement, car alors, les symptômes de

la calculose au début sont masqués complètement par les bruyantes manifestations de la cystite. Tous les signes extérieurs seront rattachés à celle-ci par le chirurgien, qui, poursuivant la eystite depuis plusieurs mois, plusieurs. années parfois, ne pensera qu'à elle.

D'ailleurs, l’état de purulence de la vessie lui interdira de faire le cathétérisme alors même que son esprit aura, soupçonné l'existence d’un calcul. Qu'il veuille même le faire: les difficultés qu'il rencontrera seront nombreuses, car

, si la vessie, à l’état sain, est d'ordinaire excitable,

sou excilabilité est encore® accrue par l’imflammation el

‘ses parois, lambeaux d’étoffes délériorés et complaisants,

cacheront bien souvent par leur plasticité à linstrument l'objet de ses recherches. « L’exploration de la vessie enflammée peut causer des douleurs intolérables au patient, dit Mougcol dans sa thèse de Doctorat. La contracture de l’organce peut empêcher le malade de conserver la moindre quantité de liquide dans la cavité à explorer et surtout, chose assez fréquente, les contractions partielles de la vessie peuvent dissimuler complètement le corps étranger. »

Ainsi donc lexploration de la vessie enflammée est des plus difficiles. « Elle veut agir sur l'explorateur, dit Guvon, comme elle a mission d'agir sur l'urine”: reélleMveut l'expulser. Dès lors, elle se rapproche le plus possible de la sonde, la gêne dans ses mouvements, ne lui obéit qu'avec résistance. » |

Les contractions sont permanentes ou paroxystiques, réveillées par toute irritation. « Les contractions, irréguliè-

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res dans ce Cas, disait le même auteur, peuvent être capar bles de complètement dissimuler un calcul, de vous empêcher de manœuvrer un instrument, et se rencontrent assez souvent. |

Mougeol cile dans sa thèse de Doctorat une observation très concluante à ce point de vue. Le sujet avait ressenti à 20 ans quelques douleurs passagères dans les reins et depuis ces douleurs n'avaient plus reparues. Deux ans plus lard, il avait rendu un peu de sable. Peu après, les douleurs le reprirent plus fortes et l'on diagnostiqua’ une cystite du col.

Appelé dans ces conditions, M. Sorel, de Paris, pensa à une cyslile calculeuse et il Fopéra. Au début, le chloroforme, n'étant pas donné à fond, on ne sentit que la paroi vésicale se contractant sur linstrument et on ne manœuvrail celui-ci qu'avec peine. Au bout de quelque temps, lorsque le malade ful mieux endormi, on percut enfin le frollement pathognomonique.

Bien plus, la symplomalologte de la calculose vésicale au début a de si nombreux points de ressemblance ave la cyslile que, parfois, lune peut être prise pour l'autre. Nous avons 6élé le témoin d’une de ces difficullés de diagnostic dans le service de notre maître, Monsieur le Prolesseur Pousson, dont la scientifique sagacité fut mise un instant en déroule par la simulation parfaite des symptômes.

Il s'agissait d'un pelil malade, âgé de 15 ans et demi. qui. avail été adressé pour des hématuries, de la douleur. el de la fréquence de miclion. Les urines. qu'il émetlait en grande quantité, étaient très lortement sanguinolentes.

L'examen fut fait à l'Hôpilal du Tondu el le toucher reclal révéla de peliles concrétions, très résistantes. résidant dans l'intérieur du parenchyme prostatique. De plus, le même doigt explorant la face postérieure de la vessie semblait dénoter la présence de pelits calculs. On posa 16 diagnostic de lithiase vésico proslalique, el quelle ne fut pas notre élonnement, lors de la taille. de nous trouver