CHAPITRE XXIV

Étiologie parasitaire. — Sporozoaires [suiu

Pseudo-coccidics du type (I'Albahiux, — Premières descriptions de ce type.

Nœggkhatii et J. Clahkk en décrivent d'analogues. — Descriptions d Albahkan. — Descriptions de Nœggeratii et de Clakkk. — Discussion des conclusions de ces auteurs.

PSEUDO-COCCIDIES DU TYPE D'ALBARRAN.

Dans la séance du 6 avril 1889 de la Société de biologie, M . AlbARran présenta deux tumeurs du maxillaire contenant des cavités kystiques de dimensions très variables, tapissées d'un épithélium au sein duquel se trouvaient des corps arrondis qu'il considéra comme des Psorospermies ; ces corps se rencontraient également dans le tissu conjonctif sous-épithélial, et, de l'avis de M. Malàssez, qui en avait incidemment parlé dans une communication précédente, leur nature parasitaire ne pouvait être l'objet d'aucun doute. Reprenant l'étude de ces corps d'une façon accessoire dans son ouvrage sur les tumeurs de la vessie Albarr.vn en donne deux figures. L'une représente une coupe d'ensemble du revêtement d'un kyste, l'autre une portion plus grossie de la même coupe. Ce sont ces deux ligures que nous avons l'ail reproduire ici (fig. 128 et 1 29) et qui vont nous permetl re de tenter la discussion de son interprétation. Les pseudococcidies de ce type sont, en effet, assez, peu répandues. e1 nous ne connaissons guère que deux autres ailleurs qui aient signalé des formes analogues : NœGGERATH (1892) dans un cancer de la région sacrée, et Jackson Ciarke (1892) dans des kystes de l'appareil urinaire d'une femme de soixante ans environ. Ce dernier cas demande cependant à être jugé avec plus de cir-

ÈTIOLOGIE PARASITAIRE —

SPOROZOAIRES

conspection, car l'observation de Clarke porte non sur une variété kystique de tumeur épithéliale, mais sur un rein frappé d'hydronéphrose. Nœggerath, qui montre quelque hésitation à admettre la réalité de certaines formes de parasites, est pour* tant assez affirmatif en ce qui a trail à celles-ci. J. Clarke, au contraire, ne montre pas la même prudence e1 en fail résolument des Sporozoaires. Il sera intéressant de rapprocher les observations de ces deux ailleurs de celles qu'a publiées Albarrah el que nous allons commencer par résumer.

Sur une coupe perpendiculaire durevêtement épithélial d'un

Fig. 128.

Coupe d'une tumeur épithéliale de la mâchoire supérieure contenant des psorospermies. La coupe représente le revêtement épithélial d'un kyste. D'après Albarran, Tumeurs de la vessie, fig. -i- , p. i;1).

kyste {fi.ia. i uS, 129) on distingue, au milieu de cellules épithéliales d'aspect à peu près normal, des corps arrondis, plus volumineux, siégeant à tous les niveaux delà couche qui les renferme, et dont La taille, aussi bien (pie la constitution intime, diffèrent beaucoup de celles des éléments voisins. Ces cellules sont les parasites en question. Examinons-les de plus près avec Albarran.

« La plupart de ces psorospermies présentent la forme d'une cellule arrondie; ou légèrement ovalaire, pourvue d'un seul noyau central muni souvent d'un nucléole bien distinct. Certains organismes sont très nettement encapsulés par une membrane kystique hyaline, d'épaisseur variable, qui se trouve

34a LES CANCERS ÊPITUÉLIAUX

directement appliquée sur la psorospermie ou en est séparée par un petit espace. Quoique très peu nombreux, on voit certains kystes plus grands, à paroi plus mince, contenir dans leur intérieur deux organismes très distincts*

« Un assez grand nombre de psorospe! mies ne paraissent pas encapsulées; leur l'orme est alors le plus souvent arrondie,

mais quelques-unes sont fort allongées ou un peu étalées et présentent môme des bourgeons mamelonnés.

« Le protoplasma de la psorospermie est très granuleux, ressemblant un peu à celui des cellules de Tépithélioma calcifié. Dans certains individus, on voit, en outre du noyau, un ou plusieurs grains arrondis très réfringents, et on peut distinguer certains organismes non encapsulés dont le noyau n'est plus visible et qui contiennent six ou huit de ces corpuscules brillants de forme arrondie ou légèrement allongée.

« Le noyau lui-même est arrondi ou bien encore de forme un peu irrégulière et de situation excentrique; certaines psorospermies paraissent avoir un noyau double.

« A coté de ces formes de parasites, qui sont les plus communes, on en voit d'autres très réfringentes, homogènes, dont le noyau est peu ou pas distinct et oui sont colorées en /-ose. »

Telle est la description très minutieuse que donne Albarran lui-même de ses parasites. Les deux passages que j'ai pris la liberté de mettre en italique pourraient déjà prêter à penser

Fie. 129.

Une partie de la préparation représentée ligure 128 vue à un fort grossissement. D'après Albarran, Tumeurs de la vessie, fig. 28, p. i-C>.

ÉTIOLOGIE PARASITAIRE — S POROZOAIR E S V, !

qu'on se trouve en présence d'une forme de dégénérescence cellulaire, et un peu plus loin d'ailleurs l'auteur, relatanl l'observation d'un deuxième cas analogue au premier, ajoute : (i Dans celle tumeur, les psorospermies seul plus régulièremenl arrondies que dans la précédente e1 la variété réfringente est plus commune que la variété grenue. Il serait, plus facile de les confondre avec des cellules épithéliales dégénérées. »

« On peut voir des psorospermies presque isolées entourées de trois ou quatre cellules aplaties, et d'autres qui forment la portion centrale des globes èpidermiques. »

En ce qui concerne les raisons pour lesquelles Albarran croit reconnaître des Psorospermies dans les éléments qu'il a découverts, nous en trouvons surtout trois auxquelles il attache une grande valeur : i° ces cellules ne ressemblent pas à des cellules épithéliales; 20 on les trouve dans le stroma conjonctif de la tumeur aussi bien que dans le revêtement épithélial des kystes; 3° pour MM. Balbiani et Malassez, ce sont des Psorospermies. Nous ne retiendrons ici que les deux premiers arguments, qui en somme pourraient se résumer dans la proposition suivante : on doit admettre que les éléments que nous venons d'étudier sont des Psorospermies, parce que nous ne savons trop à quel élément tissulaire on pourrait les rattacher. Définition spécifique qui, il faut le reconnaître, n'esl pas frappée au coin d'une rigueur excessive.

Les deux formes que représente Nœggerath ont été trouvées dans la cavité kystique d'un cancroïde ulcéré de la région sacrée. L'auteur en fait suivre la légende de la mention warscheinlich echte Protozoen. Il signale spécialement le fait que ces éléments ne siégeaient pas dans le tissu néoplasique luimême, mais dans le contenu coagulé de la cavité kystique; et ce qui le porte à croire qu'il s'agit là de Sporozoaircs, c'est que ces cellules se distinguent nettement des cellules du néoplasme.

J. Clarke trouve aussi ses pseudo-coccidies dans le contenu eongiilé des cavités kystiques de l'uretère et croit y voir un stade adulte et un stade sporiforme.

Le trait commun à toutes ces observations, c'est que les éléments qu'elles ont en vue se rencontrent dans les parois ou dans le contenu liquide des cavités kystiques tapissées d'un

LES CANCERS ÉPITHÉLIÂVX

épithélium pàvimenteux. Or, l'évolution d'un épithélium dans un milieu liquide et dans des conditions toutes particulières dues à la rétention au sein de cavités closes des produits de sa dégénérescence, doit présenter et présente, en effet, certaines

particularités. 11 s'agit de savoir si dans ces conditions nous ne pouvons constater des formes de dégénérescence susceptibles d'éclairer d'un jour un peu différent les faits observés par les auteurs dont nous venons de citer les travaux H interprétés par eux en laveur de l'hypothèse parasitaire.

Les tumeurs kystiques des maxillaires ne sont pas assez, fréquentes pour qu'il m'ait été donné d'en observer un grand nombre. J'ai été, ton le foi s, assez lieu reux pou r en recueillir moimême trois cas dans le service de M . le professeur Le Dentu. De plus, j'ai étudié le résultat (Tune ponction effectuée dans la cavité kystique d'un épithéliome du maxillaire inférieur, chez un malade actuellement en traitement à Necker et qui m'a fourni des résultats extrêmement intéressants. C'est sur l'ensemble de toutes ces observations que j'ai pu contrôler les éléments pseudo-coccidiens du type d'AxBARRAW et me rendre compte de leur véritable signification.

L'origine des tumeurs épithéliales des maxillaires étant due, ainsi que l'ont fait connaître les remarquables travaux de Màlassez, au développement anormal des débris épithéliaux paradentaires, et ces débris épithéliaux provenant euxmêmes d'inclusions fœtales de l' épithélium buccal pendant la période de vie embryonnaire, on se trouve naturellement amené à conclure que les tumeurs épithéliales des maxillaires sont des tumeurs du type de revêtement. Elles peuvent évoluer aussi bien sous forme de masses compactes que sous celle de I limeurs kystiques. Dans le premier cas, on y retrouve tous les caractères de néoplasics du type malpighien adulte ou embryonnaire; mais dans le second, ces caractères se trouvent profondément modifiés, du moins dans les épithéliums de revêtement des kystes; et, si des parties néoplasiques massives, généralement assez fréquentes dans l'épaisseur des travées conjonctives de toute tumeur kystique, n'avaient point conservé les vestiges de leur première origine, on aurait quelque peine à découvrir celle de l'épithélium qui en tapisse les cavités. La nature1 de ces

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tumeurs ne fait d'ailleurs pas de doute, puisqu'on y trouve souvent des globes épidermiqueSi

Toute cavité kystique renferme un liquide de nature albuminoïde, coagulable par l'ajcool el les acides, tantôl incolore, tantôt colore par une proportion j)lus ou moins grande de sang. Parfois même le sang prédomine et détermine par sa présence la formation de caillots épars dans le liquide, ou constituant même tout le contenu de la cavité. D'autre part, les cellules épithéliales qui revêtent les parois de cette dernière évoluent suivant une direction constante et finissent par tomber dans le liquide qui les baigne sous forme de masses granuleuses ou parfois aussi d'éléments encore individualisés. Souvent même certains kystes perdent complètement leur revêtement épithélial et ne sont plus limités que par une paroi conjonctive fibreuse.

L'étude du revêtement épithélial kystique nous permet de reconnaître tout d'abord que, dans la plupart des cas, les cellules de ce revêtement évoluent complètement sous la forme globuleuse; bien qu'appartenant à la famille des épithéliums pavimenteux, elles en perdent partiellement les caractères pour en revêtir d'autres qu'on ne trouve que là et qu'il importe de bien établir.

Dans les figures 37 et suivantes de ma planche III, on trouve des phases d'évolution d'un épithéliome kystique de la mâchoire supérieure et on peut constater qu'en certains points, loin de s'aplatir en approchant de la surface, les cellules s'arrondissent et augmentent de volume. Leur corps protoplasmique devient tantôt granuleux, tantôt homogène, et ces transformations s'accompagnent d'une atrophie plus ou moins complète du noyau.

Tout d'abord l'on ne peut s'empêcher, en rapprochant la figure d'ensemble que donne Albarran (fig. 128) et la figure 37 de ma planche III, qui représente aussi une vue d'ensemble d'une coupe d'épithéliome kystique, de trouver à première vue une grande ressemblance entre elles; il m'a suffi, pour obtenir ce résultat^ de choisir dans mes préparations un point analogue à celui qu'a représente Albarran. Se peut-il que cette analogie ne soit que fortuite, que dans un cas il s'agisse de parasites, tandis

CES CANCERS ÊPITHÉLIAUX

que dans le second on aurait affaire à une véritable dégénérescence cellulaire ? Malgré le peu de probabilité (Tune semblable coïncidence, L'objection doit être prévue et nous ne sommes point en droit de La repousser sans La combattre.

En suivant sur les pièces, dont j'ai dessiné quelques-uns des principaux détails, l'évolution de La cellule épithéliale, on voit celle-ci, d'abord embryonnaire et ovoïde, prendre une forme plus ou moins arrondie. En même temps son noyau subit une altération spéciale analogue à celle que nous avons vu se produire dans celui des cellules de i'épithéliome corné. Son réseau chromatique disparaît pour faire place à une masse de plus en plus homogène. Celle masse, d'abord fortement colorable par les couleurs d'aniline (pl. III, fig. '.Uy>, devient ensuite impénétrable à ces réactifs. Seule l'éosine lui donne une légère teinte rose. La cellule a donc subi dans son ensemble une altération qui la rapproche de celle des épithéliums cornés; mais son protoplasma, au lieu de se kératiniser dans son entier, subit ici la dégénérescence granulo-albuminoïde. Lorsque cette dernière se produit seule dans un épithélium de revêtement kystique, il en résulte des formations analogues à celles que nous représentons dans les figures '5j et suivantes et son ternie ultime aboutit à la formation dans l'intérieur du kyste de masses granuleuses amorphes contenant des cellules dégénérées encore entières et des vestiges de noyaux plus résistants à la décomposition que le corps cellulaire (pl. III, fig. 3o,).

Entre la forme de dégénérescence granulo-albumineuse et La kératinisation cellulaire complète, on constate tous les états intermédiaires dans une même tumeur, et parfois dans un même kyste. Certaines cellules semblent se kératiniser, alors que d'autres se résolvent en granulations. Ainsi, Ton peut voir (pl. III, fig. 4o) une paroi kystique d'une autre tumeur de la mâchoire qui nous offre à sa surface des cellules en voie de kératinisation globuleuse.

Mais c'est surtout dans le dernier cas que j'ai eu sous les veux que j'ai trouvé les formes les plus curieuses de cette dégénérescence. Malheureusement, le malade étant absolument inopérable, j'ai dû me contenter du résultat d'une ponction exploratrice effectuée par M. Le Dentu. Le liquide de la

ÉTIOLOGIE PARASITAIRE —

si'oito/.o.uitr.s

ponction contenail bien un tiers de son volume <!<■ cellules épithéliales clesquamées, au milieu desquelles se trouvaient quelques \illosiiés conjonctives, encore recouvertes de rares éléments épithôliaux (/;/, III, fig. 38). Une planche entière ne suffirait pas à rendre la variété des formes que présentaient toutes ces cellules; j'en ai figuré dans la planche III <|iiel<|iiesunes des plus intéressantes. Disons seulement que, sauf de très rares exceptions, la forme arrondie prédomine sur les formes aplaties ou anguleuses. Par conséquent, nous nous trouvons en présence d'une desquamation continue s'efFectuant sous celle forme.

Ces éléments se rapprochent beaucoup de ceux du papillome que j'ai représenté dans la planche I, et on peut considérer leurs évolutions comme fondamentalement identiques, c'est-àdirc comme représentant la kératinisation normale de cellules qui, au lieu de s'aplatir, gardent la forme sphérique.

Dans tous les cas que j'ai examinés, la cellule se trouve tantôt nue, tantôt entourée d'une fine membrane d'enveloppe.

Tous ces caractères se rapprochent bien étroitement de ceux qu'ALBARRAN assigne à ses parasites. Ceux-ci se composent d'un protoplasma finement granuleux avec un noyau. Mais « à côté de ces cellules nucléées on en trouve d'autres très réfringentes, homogènes, dont le noyau est peu ou pas distinct et qui sont colorées en rose ». Dans une autre tumeur « les psorospermies sont plus régulièrement arrondies que dans la précédente et la variété réfringente est plus commune que la variété grenue ». Ces caractères correspondent absolument à ceux de nos cellules épithéliales altérées. Faut-il voir là un cas de mimétisme si accentué qu'il rendrait impossible toute distinction entre le parasite et les éléments de son hôte? La chose semble d'autant plus improbable qu'ALBARRAN ne nous donne pas un seul caractère nous permettant de voir avec quelque apparence de raison un parasite dans ce qu'il décrit comme tel. Sans exiger l'étude d'une forme de reproduction qui peut manquer chez un Sporozoaire au moment de l'observation, Ton peut cependant désirer en voir au moins quelques stades du développement in situ. Il ne nous fournil rien de tout cela et le seul point de ressemblance cpie possèdent ces pseudo-coccidies avec les Sporozoaires, c'esj

L F. S C A .\ CEIIS È PI TU /■: L I A U X

la forme ovalaire on sphérique et i'encapsulement. Or on no pourra nous refuser de reconnaître, dans les figures de nos planches, dos cellules épithéliales rondos encapsulées ou non. On no pourra s'empêcher do remarquer aussi que ces cellules épithéliales prennent par gradations insensibles l'aspect grenu, homogène, etc., que l'on assigne aux pseudo-coocidies. Que deviennent dès lors ces dernières ?

Il convient, toutefois, dans l'observation d'AxBA huais de retenir encore et de discuter deux faits sur lesquels on pourrait se baser pour conclure à la vraisemblance de son hypothèse parasitaire. Le premier, c'est que les corps ronds se rencontrent à Ions les niveaux du revêtemenl épithélial; le second, c'est qu'on les a observés aussi dans la couche conjonctive sousjacente à ce revêtement.

Si dans sa forme d'évolution normale l'épithélium de revêtement présente une direction rigoureusement centrifuge et si, par conséquent, l'âge de ces éléments est en raison directe de leur écartement delà couche basilaire, il n'en est plus de même dans les épithéliums pathologiques. Témoin les globes épidermiques, les sphérules cornés isolés, que l'on trouve au milieu d'ilots de cellules malpighiennes en état do vie active. La même chose a lieu dans l'épithélium de revêtement des kystes et il ne s'y produit pas autre chose que ce que l'on constate journellement dans les épithéliums cylindriques ou glandulaires qui contiennent à tous leurs niveaux des cellules parvenues à l'état de globes muqueux ou colloïdes. Voilà pour le premier point. En ce qui concerne le second, c'est-à-dire la présence dans le stroma conjonctif de corps semblables à ceux de l'épithélium de revêtement du kyste, la chose s'explique tout aussi aisément. Il n'est pas de tumeur kystique qui — ainsi (pie le reconnaissent Malassez et Albarran eux-mêmes — ne contienne, à coté de ces kystes, des masses épithéliales pleines, arrondies ou ramifiées. Les cellules de ces niasses évoluent elles aussi et arrivent à l'état de dégénérescence comme leurs congénères. Or il peut exister dans le stroma conjonctif des cellules épithéliales en nombre très restreint, à Tétai d'isolement même et qui, en évoluant vers la dégénérescencè, produisent h' phénomène signale par Albarran. La figure i<> de

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ma planche III montre même une coupe d'un kyste donl le revêtemenl épithélial envoie des bourgeons vers la profondeur. Que ces bourgeons grêles el peu visibles viennenl à subir la dégénérescence cornée ou granulo-albumineuse, nous aurons des pseudo-coccidies dans un stroma conjonctif.

Ce que je viens de dire des observations d'ALBARRAJN s'applique à très peu près à celles de Nœggerâth et de J. Clarke. .Nous avons vu que le premier a trouvé des corps arrondis dans le contenu d'un kyste de la région sacrée. Ses figures permettent de reconnaître, sans aucun doute, des formes cellulaires en voie d'altération granulo-albumineuse et les quelques lignes qui les accompagnent ne viennent nullement à l'encontre de cette opinion.

En ce qui concerne les pseudo-coccidies de J. Clarke, je pense qu'on peut les identifier à des formes voisines de celles d Albabban ; mais, comme je le disais plus haut, la question est un peu plus douteuse et présente d'ailleurs moins d'intérêt pour nous. Trouvât-on des Psorospermies dans des cavités kystiques dues à de l'hydronéphrose, celles-ci auraient la même importance que celles de Gubler et de Klnstleb et que les Sarcosporidies, signalées récemment encore dans les muscles laryngiens de l'homme par MM. Bababan et Saint-Remy (1894). Si M. J. Glabre ne nous avait donné que le travail qu*'il a publié sur ce sujet dans les Transactions de la. Société pathologique de Londres, il y aurait peut-être lieu de faire quelques réserves sur ses conclusions; mais l'on pourrait, en somme, ranger son observation parmi les cas vraisemblables de psorospermose humaine. Malheureusement, dans le petit volume postérieur à ce travail et dans lequel J. Clarke (1893) résume ce qui a trait à nos connaissances sur les Sporozoaires, parasites de l'homme, l'auteur montre une telle facilité à considérer comme des protozoaires une foule de formes qui n'ont avec ces êtres que des analogies excessivement forcées, que nous sommes amenés tout naturellement à douter un peu de la réalité de son interprétation.

Remarquons, en terminant ce qui a trait à ce groupe, qu'il présente, malgré son peu de développement, un grand caractère d'homogénéité, justement en raison des circonstances dans lesquelles se produisent les altérations cellulaires qui en on! motivé

LES CANCERS El'ITUELIAUX

la création. Dans les cas (KAlhahuan, do NœggeratH, <1c Ci.ahke, il s'agit de cellules contenues dans des cavités closes, baignant dans un liquide de lension à peu près constante et dont la vie se passe tout entière à l'abri des inégalités de pression, des frottements auxquels sont soumis habituellement les épithéliums de revêtement. Remarquons aussi que, ces conditions venant à se réaliser accidentellement pour un épithéhum quelconque, nous assistons à des modifications à peu près semblables dans son évolution et que, dans le papillome de la région sacrée par exemple (pl. I, fig. 1-9), nous observons des formes globuleuses tout à fait analogues à celles que nous trouvons dans les cavités kystiques par le fait même de leur production dans des espaces interpapillaires gorgés de liquide.

Les pseudo-coccidies cPAlbarran et celles de Darier, que nous avons étudiées plus haut, représentent donc des modes divers d'évolution de la cellule épithéliale de revêtemenl évoluant vers l'état adulte. On ne les rencontre que dans les tumeurs épithéliales constituées par des éléments de celle espèce. Nous allons avoir maintenant, au contraire, à examiner les dégénérescences totales ou partielles des cellules épithéliales glandulaires ou des cellules de revêtement dermique qui, au lieu d'évoluer vers le type adidte, conservent à un degré plus ou moins accentué, et pendant toute la période de leur existence, le caractère de cellules embryonnaires.