ORIENTA TION GENERALE

rétention de cellules kératfnisées au centre des bourgeons. Celle anomalie de direction varie d'ailleurs énormément, selon le cas. Tantôt, en effet, nous voyons l'épidémie et le derme se pénétrer réciproquement, exactement comme dans le papillome; nous pouvons môme observer la couche basilaire autour des lobules épidermiques, mais nous constatons que ces

Fig. 3o.

Coupe verticale d'une papille d'un pnpillnine du cuir chevelu, c, couche cornée; m, couche de Malpighi ; d, d, cellules en voie de division de In couche génératrice ; //, prolongement dermique dans l'axe de la papille. Gross. i5o/i.

lobules, au lieu d'évoluer suivant une direction générale centrifuge, s'étranglenl el évoluent pour leur propre compte ou, ce qui revienl au même, que la couche basilaire environne de toutes parts certains prolongements épidermiques [fig. 32 . D'autres fois les zones de désorientation sonl plus nombreuses, el nous assistons à la formation de globes épidermiques épars

dans la niasse des cellules de IV pi I h él i u m en voie de prolifération.

LES CANCER S K V 1 TU Ê l TA UX

Dans les tumeurs glandulaires également se rencontrent au plus haut degré ces phases premières de la désorientation cellulaire. Le premier résultat du phénomène est ici L'épaississèment de l'épithélium de revêtement {fig. 3i), et tous les anatomo-pathologistes savent à quel point peuvent varier les aspects de ees tumeurs glandulaires douteuses, si voisines des adénomes quant à leur faeies, et parfois eependant si redoutables. C'est que tantôt la désorientation cytodiérétique, assez accentuée pour occasionner un épaississement notable de l'épithélium, laisse encore cependant révolution glandulaire de celui-ci s'effectuer à peu près normalement. Tantôt, au contraire, les canaux excréteurs, les lumières glandulaires s'obstruent par l'effet de la prolifération désordonnée de leur revêtement, et alors peuvent survenir la rétention, la résorption des produits excréteurs et la cachexie <|iii en est la conséquence. Les tumeurs glandulaires parallèles aux épithéliomes de revêtement peuvent être désignées sous le ternie d'épithéliomes glandulaires {fig. 34).

Le dernier terme, enfin, de la désorientation cytodiérétique est représenté par les tumeurs dont chaque élément subit ses phases d'évolution d'une façon indépendante de celle de ses voisins, ce sont les carcinomes. La cellule épithéliale se divise un certain nombre de fois, elle vieillit, puis elle meurt; celles qui l'entourent en font autant, niais sans qu'il s'ensuive même une tendance aune orientation d'ensemble. Les tumeurs qui présentent celle désorientation maxima sont naturellement celles que l'on s'accorde à considérer comme les plus graves et les plus rapidement infectieuses.

On trouve parmi ces tumeurs à désorientation totale divers types dont la caractéristique dépend de l'élémenl qui leur a donné naissance. Ainsi, par exemple, nous verrons, en parlant des carcinomes de la peau [fig. 35) développés aux dépens de l'épiderme, qu'ils peuvent évoluer suivant le mode malpighien, c'est-à-dire vers la dégénérescence kératinique ou, au contraire, suivant le mode embryonnaire, c'est-à-dire vers la dégénérescence mucoïde. Eh bien, La désorientation totale au sein d'un carcinome du premier type conduira à la formation de boules de kératine éparses dans la tumeur, tandis qu'au

sein d'un carcinome du deuxième type nous assisterons à la constitution de produits de dégénérescence complètement différents.

La comparaison suivante nous permettra île mieux dire encore quelle immense variété peuvent présenter les tumeurs épilliéliales qui se développent aux dépens des épithéliums de revêtement et pourquoi Ton a pu prétendre avec quelque apparence de raison que deux épithéliomes, toutes choses égales d'ailleurs, ne sont jamais complètement identiques. Supposons, en effet, que nous disposions sous forme de table de Pythagore, dans la première des colonnes verticales, dix chiffres représentant les degrés croissants de la désorientalion cellulaire et que nous représentions par dix autres chiffres, dans la première colonne horizontale, les de-

Fig. 3i.

Schéma de l'orientation de la division cellulaire dans l'adénome.

Fig. 3a.

Schéma de l'orientation de la division cellulaire dans gl'és d'évolution col- l'épithéliome de revêtement, u, point ulcéré; d, d,

couche basilaire ; g, globe épidermique ; b, bourgeon en voie de prolifération.

lulaire, nous aurons autant de sortes de tumeurs d'origine épithéliale tégumentaire que de cases formées par l'intersection des dix colonnes horizontales et verticales.

LES CAXCERS ÉPITHÉLIAUX

Dans les I issus glandulaires [fig. 36), le premier effet de la désorientalion cytodiérétique totale est l'oblitération complète et prématurée de toutes les cavités de la glande, la rupture de ses parois, renvahissemenl «lu stroma.

Tel est brièvement esquissé le tableau de la désorientation cellulaire dans les tumeurs épithéliales i . Fatalemenl très incomplet et ainsi résumé et schématisé, il se précisera, je l'espère, davantage par la suite, et je m'efforcerai, dans l'étude des cas que j'aurai à examiner, de fournir au lecteur les preuves cl les faits sur lesquels j'ai été amené à baser mon opinion el < 1 1 1 " il est en droil d'exiger.

Qu'il me soit permis seulement ici, d'insister sur quelquesunes des conséquences qui découlent de celle façon d'envisager la formation des tumeurs épithéliales. Que celles-ci soient dues à des parasites problématiques, qu'elles soient le résultai d'altérations morphologiques et fonctionnelles des cellules, peu nous importe pour le moment. 11 y a là une cause première sur la discussion de laquelle nous aurons à revenir plus longuement, et cette cause est celle qui produit à ses divers degrés l'altération de l'orientation cellulaire; mais ce qui frappe tout d'abord, quand on suit les phases de celle désorientation. c'esl qu'elle constitue en réalité la cause seconde, le mécanisme intime de la formation des tumeurs, c'esl que nous voyons ces dernières s'écarter de la normale, suivant une marche rigoureux sèment parallèle à celle de la désorientation. Or, ne serait-il point donné à l'homme, dans ce cas comme dans tant d'autres, d'agir sur cette cause seconde et de la modifier tout en ignora ni celle qui lui esl immédiatement supérieure .' C'esl un point que nous aurons à reprendre en détail.

Le mécanisme de l'ulcération des tumeurs, sur lequel on a tant discuté el émis tant d'hypothèses, trouve une explication

(i) Il est également intéressant de constater que, d'après les observations de M. Brault, i8y(5, sur lu glycogénèsc dans les tumeurs, la fonction glycogénique est en quelque sorte localisée dans les zones néoplasiqucs en voie de prolifération active. 11 en résulte que l'imprégnation par l'iode des coupes de tumeurs accuse nettement et les zones de localisation du glycogène et celles où s'efleetuc la division cellulaire. Or ces deux zones se superposent, exactement limitées ù la couche génératrice pour les tumeurs des deux premiers degrés, elles sont absolument diffuses dans celles du troisième et dernier degré des carcinomes dermiques aussi bien cpie glandulaires.

simple el rationnelle dans la désorientation cellulaire dont il n'est qu'une conséquence. Je ne parle, bien .entendu, ici que de l'ulcération naturelle, de celle qui ne reconnaît pour cause ni le frottement, ni les blessures, ni l'étranglemenl dos parties el la gangrène i). Ainsi que l'avail (ail déjà remarquer Broca Traité des tumeurs, p. a*i3, t. I), celle ulcération accidentelle peul porter sur toutes les tumeurs bénignes ou malignes; elle se distingue <!e l'ulcération naturelle parce qu'elle peul, dans les tumeurs bénignes, s'arrêter et se guérir par cicatrisation, si la cause qui l'a produite disparaît.

La marche du proressus de l'ulcération naturelle a été décrite depuis longtemps. On disail anciennement que la tumeur présentait une surface exposée TIunter). Bitocv a, de plus, reconnu que le tissu des tumeurs malignes, accidentellement mis à nu, ne peul devenir le sièi>-e d'une cicatrisation. Toutefois, d'après lui (p. •>■>.(> , « l'ulcération des tumeurs n'est pas, connue on l'a cru, l'indice d'une propriété particulière de leur tissu, propriété qui se manifesterait à un momenl donné par suite d'un changement de nature » ; mais un peu plus bas il reconnaît que « l'élément générateur de l'épidémie, c'est-à-dire le derme étant profondément altéré, la sécrétion épiclermique est insuffisante ; l'épiderme, détaché par exfoliation, n'est pas remplacé

(1) Nombre d'auteurs expliquent l'ulcération des tumeurs pur lu destruction des vaisseaux Sanguins de leur slromn et la mortification gangreneuse qui en csl la conséquence (Desfosses, p. 384) .

Fie. 33.

Épithéliome de revêtement (peau) montrant l'orientation de la couche basila'ire autour des lobules néoplasiques. Gross, i5o/i.

LES CAXCEUS E PITII E LIA i'X

et la surface de la tumeur présente quelque analogie avec celle d'un \ ésicatoire »,

Une connaissance plus complète du lissn constituant des tumeurs que Ton ne pouvait avoir à l'époque où Bkoca rédigeait son beau traité peut seule permettre de préciser la question et de discerner ce qu'il y a de vrai et de (aux dans la manière de voir de ce savanl pathologiste. .Nous verrons toul à l'heure qu'en réalité l'explication histologique que l'on peut donner de l'ulcération naturelle n'est que le développement et le complément de l'idée que Bkoca se faisait de l'usure de la peau. Par contre. Ton peut admettre aujourd'hui que l'ulcération est réellement bien due à une propriété particulière du lissu cancéreux.

L'ulcération d'une tumeur résulte de révolution même des cellules qui la constituent. Tant que l'épithélium subit normalement sa dégénérescence physiologique, ses cellules plus âgées, modifiées en vue d'une plus grande résistance, se trouvent tournées vers l'extérieur; ses cellules les plus jeunes occupent au contraire les couches profondes. Le premier résultat de la désorientation cellulaire est de transformer plus ou moins profondément cet état de choses; si les papillomes peuvent s'accroître sans s'ulcérer, c'est que leur surface libre conserve encore sa couche normale de cellules protectrices. Que voyonsnous, au contraire, se passer dans l'épithéliome lobulé, dans le carcinome ? Une masse de cellules de différents âges superposées sans aucun ordre, les cellules jeunes repoussées pèlemèle avec les cellules mortes vers la périphérie par l'accroissement même de la tumeur qu'elles constituent. L'évolution physiologique, disparue, remplacée par une évolution pathologique.

L'épithélium normal de revêtement qui pouvait exister audessus delà tumeur se renouvelle tant que les éléments do celle-ci ne se I rouvent point en contact avec lui ; mais, lorsque la tumeur s'accroît, elle finit fatalement par arriver au contael de La couche basilaire qui lui constituait une enveloppe protectrice. Que la propagation de la tumeur se fasse alors à cette couche par transformation ou par envahissement, le résult at est le même ; la couche basilaire perd son orientation centrifuge normale; du même coup l'épidermc qui en provenait disparait peu à peu sans être

Fig. 34-

Schéma de l'orientation de la division cellulaire dans l'épithéliome glandulaire.

renouvelé, et, à partir du moinenl où le tissu néoplasique se trouve en contact avec le monde extérieur,il n'a plus pou rie recouvrir et Le protéger que

t|es produits morbides résultant de la mort prématurée de cellules épithéliales encore jeunes.

Les débris de ces cellules, mélangés à ceux des éléments plus âgés, à du sérum ou à du sangissu des vaisseaux du stroma mis à nu, peuvent, soit s'écouler au dehors sous l'orme d'un pus particulier — l'ichor des anciens auteurs — soit se durcir en croûtes au contact de l'air.

Cachexie cancéreuse. — L'idée que la cachexie spéciale

produite par le cancer serait due à la rétention dans l'organisme et à la résorption de substances nuisibles excrétées par le néoplasme lui-même est une de celles qui se présentent le plus naturellement à l'esprit. Elle a donc été émise depuis

longtemps par nombre d'observateurs dont l'afli rmation, quoique juste en soi. demeurait , faute de preuves, à l'état d'hypothèse. Ici encore nous

allons trouver dans la désorientatiou cellulaire 1 explication

rationnelle de ce phénomène.

Fig. 35.

Schéma de l'orientation'cle La division cellulaire dans le carcinome de revêtement.