LES CANCERS EPIT1IÉLIAUX

plus grande que celui (les cellules salivaires; sous l'influence de l'acide osmique et de la safranine, il prend une teinté jaunâtre qui permet de le distinguer à première vue.

On peut considérer comme des glandes salivaires rudimentaires toutes les glandes acineuses à mucus qui tapissent la plus grande partie de la muqueuse buccale, la face interne des lèvres, des joues, le palais, la face inférieure du voile du palais. Ces glandes sont très souvent le siège de productions néoplasiques et ont, à ce point de vue, presque autant d'intérêt que les glandes salivaires proprement dites dont elles ont le rôle et la structure.

La cellule sudoripare est bien connue depuis les travaux de Ranvier (1869); Hermann (1 88 1) ; Ficatikr (i88*î). G'esl une cellule à sécrétion mérocrine, dont la durée, par conséquent, doit être assez grande. Elle constitue, par son assemblage, une rangée unique autour du tube glomérulaire et ne possède point, comme c'est le cas dans la plupart des glandes holocrines, d'éléments de remplacement interposés entre elle et la basale. Il semble démontré, après les observations de M. Ranvier, que les éléments considérés comme tels, sont des fibres musculaires obliques sous-épithéliales sur lesquelles s'implantent les cellules. On peut distinguer, clans la cellule sudoripare, un corps strié longitudinalement, possédant le noyau, une base plus ou moins profondément lobée (expansions basilaires) et une zone supérieure hyaline représentant le produit de sécrétion de la glande prêt à être mis en liberté. Les éléments musculaires seraient, d'après les auteurs que je viens de citer, remplacés par des cellules basilaires dans la partie droite ou canal excréteur de la glande.

De toutes les glandes de l'organisme, la glande mammaire est peut-être la plus intéressante au point de vue de ses transformations néoplasiques. Elle se comporte, en effet, tantôt comme une glande holocrine durant les derniers temps de la grossesse et, à ce moment, affecte une disposition anatomique que nous retrouverons dans certaines adénomes et épithéliomes; tantôt, au contraire, pendant la lactation, (die devient franchement holocrine et ne comporte plus qu'une seule couche de cellules.

TUMEURS D'OIUGINE GLANDULAIRE

11 serait extrêmement întéressanl de suivre parallèlement ces diverses modifications dans la glande mammaire au repos, en activité e1 en étal d'hyperplasie pathologique, Nous ne pensons |>as que ce travail ail été tenté et il ne pouvait venir à noire pensée de l'entreprendre dans un ouvrage qui n'a pour but que de donner un tableau d'ensemble des tumeurs épithéliales.

CIIA1UTHE XVI

Euthéliomes glandulaires. — Adénomes.

Définition des adénomes. — Rareté relative de ces tumeurs. — Acceptions diverses données au terme adénome. — Adénomes de la mamelle. — Du rectum. — Du foie. — Des glandes sudoripares.

En l'état actuel de nos connaissances anatomo-pathologiques sur les adénomes, il serait à peu pics impossible de présenter un tableau comparatif des tumeurs de cet ordre dans les diverses glandes de l'économie. Si, en effet, nous connaissons quelques observations isolées de tumeurs qualifiées adénomes et se rapportant à la plupart de ces glandes, les figures et les descriptions qui en ont été données ne permettent pas toujours de s'assurer de l'état exact et du degré d'évolution de leurs cellules constitutives. Cette remarque s'applique surtout aux travaux les plus anciens effectués naturellement au moyen d'une technique moins parfaite que celle actuellement usitée et dans lesquels les auteurs se sont beaucoup plus appliqués à décrire les rapports de structure du stroma et de l'élément épithélial qu'à chercher à découvrir dans celui-ci des détails d'organisation dont on ne soupçonnait même pas L'existence à leur époque.

Ce qui caractérise en effet l'adénome tel que nous le comprenons ici, c'est la régularité de l'orientation cellulaire dans La direction de la lumière de la glande, le petit nombre de couches cellulaires une ou deux qui constituent le revêtement épithélial .1 enfin La limitation bien nette de ce revêtement épithélial en

dehors par la membrane basai*1 en dedans, par lu ligne continue et régulière des cellules contiguës à la lumière du tube. Le-

EUTIIÊLIOMES GLANDULAIRES — ADÉNOMES a33

adénomes qui possèdent réellement Ions ces caractères ne sont pas communs; il s'en faut, au contraire, de beaucoup. Je n'en ai rencontre, pour ma part, qu'un seul cas dans la glande mammaire, c'est celui du n° 33, dont on trouvera plus loin la description. Bien qu'ils ne semblent pas aussi rares dans l'intestin et surtout dans le rectum, je n'ai pu y trouver un seul exemple aussi typique que celui du sein d'un adénome pur. Pou l iant, sous le nom de carcinoma adenomatosum simple. v\ IIauser en représente deux dans ses figures i , a, 9 ; un seul, celui de la figure i, me paraît absolument typique.

Si cependant l'adénome typique est rare dans toutes les glandes à l'état pur, c'est-à-dire s'il est rare de voir une tumeur évoluant entièrement sous la forme d'adénome, il est, au contraire, très commun de trouver sur les frontières d'épithéliomes ou de carcinomes glandulaires lorsque ceux-ci s'étendent par transformation, ainsi que nous l'avons expliqué p. 114, il n'est pas rare, dis-je, de rencontrer une zone où la prolifération néoplasique en est à la phase transitoire d'adénome. Nous verrons tout à l'heure que cette zone transitoire, qui peut manquer dans les tumeurs où la prolifération a lieu par envahissement, possède tous les caractères de véritables adénomes.

Pour bien discerner dans les cas douteux si l'on a affaire à une de ces tumeurs ou à un épithéliome glandulaire, il est nécessaire d'effectuer sur les tissus des coupes extrêmement minces et passant par divers points du néoplasme. Presque toujours, en effet, les tubes de l'adénome sont assez étroits

LES CANCERS ÊP1THÉLIAUX

et contournés sur eux-mômes ; il peut arriver alors que sur les coupes épaisses on prenne pour des lobules d'épithélium massif soit des coupes tangentielles de tubes, soit même des acinis tout entiers qui, grâce à leur petite taille, échappent à l'action du rasoir. C'est là un écueil qu'il suffit d'ailleurs de signaler pour mettre chacun ù même <le l'éviter.

Autant les vrais adénomes sont rares, autant au contraire sont communes les formes intermédiaires entre ces tumeurs el les épithéliomes glandulaires. Il est, pour cette raison, impossible de tracer une limite bien nette entre les deux genres de tumeurs. Très souvent on trouve des néoformations épithéliales tubulaires ou acineuses assez nettement limitées du côté du stroma par une ligne basale continue, et cependant l'épithélium qui les constitue s'est épaissi en trois, quatre et même cinq couches en certains points. De plus, tandis que dans l'adénome vrai la lumière glandulaire est pure, nettement limitée et dans la majorité des cas vide de tout coagulum formé de débris cellulaires, dans les formes plus voisines de l'épithéliome, cette lumière est plus ou moins anfractueuse, mal limitée et contient toujours des détritus cellulaires. C'est là un caractère fondamental et un bon critérium distinctif des adénomes types et des formes qui leur succèdent immédiatement dans la série, en gardant quelques-uns de leurs caractères.

L'adénome peut dans certains organes glandulaires massifs, comme la mamelle, présenter quelques points de ressemblance avec le fibrome. C'est ainsi, par exemple, que dans un cas cliniquement diagnostiqué comme fibrome du sein, j'ai trouvé des îlots identiques à ceux de l'adénome vrai et, immédiatement à côté, d'autres points qui reproduisaient fidèlement la figure 160 de Ziegler (trad.) intitulée fibrome intracanaliculnire. Existe-t-il un critérium distinctif de ces tumeurs, ou bien doit-on les considérer comme des formes voisines servant de transition entre les tumeurs conjonctives et les tumeurs épithéliales? La question est assez difficile à résoudre. Certes, lorsque, selon l'observation de Cornil etRANViEii (t. I, p. 34o), une tumeur de cette nature enlevée une première Ibis récidive sous forme de fibrome pur on peut conclure que la présence des acinis on des tubes glandulaires n'y était qu'accessoire et que la prolifération

EUTHELIOMES G LA XD U L AIRES — ADÉNOMES a3S

c onjonctive seule contribuait à l'accroissement du néoplasme. Mais c'est là un moyen de contrôle (|iii se présente assez rarement à l'observateur. Je crois qu'il peut exister des formes d'adénomes vraies, analogues à celles de Ziegler et à celle que je ligure plus loin (fîg. 86), proliférant indéfiniment avec l'aspect de tumeurs fibreuses parcourues par des tubes glandulaires, mais je crois aussi que dans le cas de fibromes les acinis glandu-

, Mm, JS- ' e#'

Fig. 8a.

Adénome acineux de la glande mammaire (n° 33. CL.) dans lequel la disposition anatomique normale de la glande est encore bien indiquée. Gross. 16/1.

laires préexistants sont susceptibles de conserver dans la tumeur d'origine leur individualité, et leur vitalité au moins pendant un certain temps. La question n'a heureusement d'ailleurs qu'un intérêt histologique, car, au point de vue clinique, adénomes et fibromes possèdent les mômes caractères de bénignité. Nous y reviendrons plus longuement quand nous parlerons des adénomes de la mamelle.

Les < ns d'adénomes véritables sont si rares que l'on ne peut

a'M> LES CANCERS E P ITll È LIAUX

guère; à moins de longues années de recherchés et de patientes investigations, espérer grouper par soi-même un nombre suffisant d'observations pour en faire une monographie. D'autre part, L'histoire de ees tumeurs est. si intéressante, si instructive au point de vue du cycle évolutif des néoplasies épithéliales que ce serait dommage de nous contenter des résultats qui nous ont été fournis par le hasard sans puiser dans les travaux de nos devanciers. Ce serait négliger une source précieuse de faits souvent fort exactement décrits et nous priver volontairement de matériaux dont l'ensemble va tout au moins nous permettra d'acquérir une idée générale de la notion et de l'évolution des adénomes.

C'est ainsi que nous aurons recours aux travaux de Cadiat, Hermann et Lesur (i885), Labbé et Coyne (1876) pour contrôler et vérifier les observations assez complètes, d'ailleurs, que j'ai pu recueillir sur les tumeurs glandulaires du sein, les seules dont il m'ait été donné de voir le cycle évolutif dans tout son développement.

La belle monographie de Hauser des tumeurs glandulaires de l'estomac et du gros intestin me permettra de rattacher entre elles mes observations sur le môme sujet, d'en combler les lacunes et de tracer de ces tumeurs un tableau rigoureusement parallèle à celui des tumeurs du sein.

Les adénomes des glandes sudoripares et sébacées ont été l'objet de travaux fort intéressants de la part de MM. Dariek (1889), Jacquet (1887), Balzer et Ménétrier (1 885), sans compter ceux du maître éminent, M. le professeur Verneuil, qui a été le premier à en démontrer l'importance.

Les glandes salivaires sont aussi le siège de productions néoplasiques, décrites parfois sous le terme impropre d'épithéliomes (Fonnegba, i 883), mais qui ne diffèrent en rien dos véritables adénomes.

Enfin, des travaux nombreux sur le foie démontrent que cet organe, pas plus que les autres glandes de l'économie, n'échappe à la loi de succession des tumeurs épithéliales!

Il est assez, difficile de se rendre un compte exact de ce que les auteurs, surtout les plus anciens, ont décrit sous le nom d'adénomes. Ce terme, employé au début comme représentant pour Broca et son école tout un groupe de tumeurs bénignes

EUTHE L10MES GLANDULAIRES — ADÉNOMES al7

assez hétérogène, s'est peu à peu restreinl dans ses applications au point qu'aujourd'hui certains a ni ours considèrent les véritables adénomes comme une rareté histologique. L'opinion la plus juste et qui correspond le mieux au développement du cycle évolutif dos tumeurs épithéliales est celle exprimée par Cornil cl Ranvier dans leur Traité (t. I, page 338), par la définition suivante : « Les adénomes sont pour nous des tumeurs qui offrent la même structure que les glandes. » Dans les pages qui suivent Cette définition, ces auteurs insistent à plusieurs reprises

Fie. 83.

Coupe transversale de trois culs-de-sac glandulaires de la tumeur précédente.

Gross. 25o/i.

sur la différence profonde qui sépare les tumeurs glandulaires tubu'ées à épithélium anormal des adénomes vrais qui contiennent un épithélium normal.

A côté de cette opinion si précise et si nette nous voyons, par contre, des observateurs qui confondent les vrais adénomes avecdos épithéliomes, et voire même des carcinomes. Pour Labbé et ( Iovn k 'p. 46), par exemple, les cas considérés comme dos adénomes vrais doiventètre rapportés à la variété de tumeurs décrites par Billroth sous le nom d'épithéliome intracanaliculaire. Nous verrons que cet épithéliome n'a aucun des caractères de l'adénome. f>«'s mômes ailleurs confondent, sous le nom de fibromes, toutes les néoplasies bénignes du sein autres que les sarcomes.

a38 LES CANCERS ÈPITUÉLIAUX

les myxomes, les enchondr ornes. Une partie de leurs fibromes correspond, par conséquent, à des adénomes.

Pour la grande majorité enfin de l'école allemande l'adénome n'est qu'une variété de carcinome, le eeweinoma adenomatosum simplex.

Il importe donc de faire remarquer tout d'abord que nous attachons au ternie d'adénome la signification qui lui est attribuée par Counil et Ranvier et que nous définissons ainsi les tumeurs <|ni peuvent être comprises sous cette commune désignation. « Des tumeurs glandulaires évoluant sous la forme du tissu glandulaire normal sans hyper plasie ni hêtèrotopie de son épithélium de revêtement. » Commençons par examiner à ce point de vue la glande mammaire.

Adénomes de la mamelle. — Les tumeurs qui correspondent exactement à la définition précédente sont rares dans la mamelle, ou plutôt la néoformation épithéliale y est presque toujours dénaturée par la prolifération concomitante du tissu conjonctif du stroma, à tel point que, pour beaucoup d'auteurs, adénomes et fibromes ne font qu'une seule et même classe de tumeurs. Nous avons déjà quelques pages plus haut effleuré ce sujet; nous devons y revenir ici un peu plus longuement.

Cadiat (1874, p. 1) reconnaît parfaitement l'ordre chronologique des tumeurs et admet que l'adénome est la forme initiale des tumeurs kystiques du sein ; mais il tend à considérer l'adénome comme un produit de prolifération des éléments glandulaire et conjonctif, tandis que le carcinome ne serait que le produit de la prolifération du premier. Toutes les tumeurs fibreuses du sein reconnaîtraient la même origine que l'adénome dont elles ne seraient que des phases ultérieures de développement; de telle sorte que les fibromes péricanaliculaire et intracanaliculaire de Ziegler, par exemple, aussi bien que ses adénomes tubulaire et acineux, ne seraient pour Cadiat que des tumeurs adénoïdes.

Deux années plus tard nous voyons une théorie à peu pi es analogue soutenue par Labbé cl Coyne. Ces ailleurs en arrivent à ranger toutes les tumeurs bénignes d'origine glandulairé parmi les fibromes et en séparenl sous le nom d'épithélioma intracanaliculaires, qu'ils pensent, à tort (railleurs, devoir assi-

EUT1IÊLI0MES GLANDULAIRES — ADÉNOMES a3o,

mileraux vrais adénomes, les formes clans lesquelles l'épithélium de revêtement prolifère dans l'intérieur des tubes el dos acinis.

Que doit-on penser de cette façon de l'aire de l'adénome une sorte de tumeur fibro- ou conjonetivo-glandulaire ?

Toutes les néoplasies épithéliales ont, peu ou prou, un système conjonctif de soutènenient qui croît avec elles, les

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