I. __ ETUDE ANALYTIQUE DES TESTS HISTOLOGIQUES

Les tests histologiques découlent d’abord de l'espèce même de la tumeur, et surtout pour une même tumeur, des caractères morphologiques, physiologiques et évolutifs, propres à chaque nééplasie envisagée.

1° ESPECE TUMORALE

On connaît les grandes bases de la classification anatomo-pathologique des tumeurs malignes. Quelle que soit cette classification, on s’est vite rendu compte que les différences de familles répondent aussi à ces différences d'évolution et de comportement thérapeutiques.

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Du point de vue qui nous occupe, on peut donc retenir les grosses distinctions suivantes :

a) Tumeurs épithéliales (Epithéliomas).

b) Tumeurs mésenchymateuses (Sarcomes).

c) Tumeurs mélaniques.

d) Tumeurs nerveuses.

e) Tumeurs embryomateuses et autres.

Nous verrons plus tard comment, à chaque espèce, correspond un pronostic plus où moins bon et une thérapeutique particulière.

2° CARACTERES MORPHOLOGIQUES, PHYSIOLOGIQUES et EVOLUTIFS

Ainsi, aux diverses catégories de tumeurs malignes correspondent automatiquement dans l'esprit du praticien divers groupes caractérisés par des comportements évolutifs et des nécessités thérapeutiques bien précis.

Mais, de plus, chaque groupe peut se subdiviser luimême en plusieurs espèces, individualisées les unes des autres par des caractéristiques cliniques, évolutives et thérapeutiques particulières (différences entre les épithéliomas malpighiens et cylindriques).

Enfin, les cancers entrant dans une même espèce nosologique (par exemple : épithélioma malpighien) offrent souvent des détails de structure (architecture déterminée, aptitude sécrétrice, index mitotique, stroma-réaction, etc. etc.) qui ne motivent pas la description d’une infinité de variétés, mais qui expliquent les multiples nuances que l’étude clinique et thérapeutique attentive sait distinguer entre deux néoplasies voisines.

Ainsi, l’étude microscopique approfondie d’une tumeur maligne est à même de révéler de nombreux détails dont l'intérêt pratique est indéniable. Ces détails (qui synthétisent les caractères morphologiques, physiologiques et évolutifs des cancers) concernent :

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__ lJ’architecture tumorale ; — la cytologie

le stroma::

__ Je mode d’envahissement.

a) Architecture

L'architecture d’une tumeur est le dispositif topographique général qu’affectent entre eux, et vis-à-vis des tissus voisins, les différents éléments constitutifs de cette tumeur. Ce dispositif, loin d’être rigoureusement immuable pour une tumeur déterminée, peut varier dans une même tumeur, au gré de contingences secondaires (vascularisation, nécrose, etc..….), mais le plus souvent, il se déploie systématiquement, pour telle tumeur envisagée, au point de conférer à celle-ci une manière de plan général, d’ossature, parfaitement arrêté.

C’est là en effet la preuve la plus nette des interactions d'équilibre qui, dans le processus néoplasique, lient entre eux la multiplication et la vie des différents groupes d'éléments figurés.

Les variétés d’architecture sont très nombreuses. Mais, du point de vue qui nous occupe ici, on peut les ramener à quelques-unes qui sont surtout à retenir.

Ce sont : l'architecture organoïde ou typique (reproduisant à peu près les rapports anatomiques existant normalement entre les divers groupes d'éléments du tissu matriciel), et l'architecture atypique (où tout rappel d'architecture normale peut manquer).

Quant à l'architecture papillaire et l'architecture périthéliomateuse, qui présentent des modalités évolutives et des comportements thérapeutiques divers, nous les laisserons volontairement de côté, car si elles sont assez fréquentes au niveau de certains apareils (sein, ovaire), il ne s;emble pas qu’il faille compter avec elles dans les tumeurs dont nous nous occupons ici.

b) Cytologie

L'étude cytologique concerne les caractères srtucturaux histo-physiologiques des éléments cellulaires. Les élments cancéreux offrent des qualités morphologiques,

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physiologiques et des images de multiplications et d'envähissement très variées.

L'association étroite de la clinique et du laboratoire d’anatomie-pathologique montre chaque jour que beaucoup de ces caractères se superposent à certaines conditions de malignité clinique. Elle montre aussi que ces qualités répondent fréquemment à des « sensibilités thérapeutiques » plus ou moins bien définies, et qu’elles imposent donc souvent un choix thérapeutique.

1° Caractères morphologiques. — Issue d’une cellulesouche d'espèce déterminée, la cellule cancéreuse subit comme celle-ci, dès qu’elle a pris naissance, un degré variable d'évolution mturative. Tantôt, elle demeure : fixée dans un état jeune, embryonnaire, plus exactement indifférencié; tantôt, elle mûrit et poursuit plus ou moins l’évolution normale de l’élément qu’elle représente. Ainsi, par exemple, les cellules d’un épithélioma cutané peuvent subir partiellement ou complètement l’évolution malpighienne vers la kératinisation. De ce fait, les cancers, quels que soient leur siège et leur histogénèse, ture indifférenciée à la morphologie totalement différenciée, et ces deux caractères entraînent des indications ciée, et ces deux caractères entraînent des indications pronostiques et thérapeutiques spéciales.

2° Caractères physiologiques. — L’aptitude sécrétrice des éléments cancéreux n’est autre chose que l’aboutissan{ et la preuve d’une différenciation maturative fortement accusée dans un sens déterminé.

Les travaux de P. Masson ont d’ailleurs insisté sur les différents degrés de secrétion des cellules cancéreuses.

La sécrétion muqueuse est une des plus faciles à dépister, une des mieux caractérisées histologiquement. Cette sécrétion muqueuse possède une incontestable signification au point de vue pronostique et thérapeutique.

3° Activité reproductrice. — La rapidité de croissance d’une néoplasie dépend en grande partie de la capacité de multiplication de ses éléments.

Par conséquent, à priori, l’analyse détaillée de cette multiplication, par l'index caryocinétique de DE NaBras et FoRESTIER peut nous fournir aussi des indications pronostiques et thérapeutiques.

go - Modifications diverses des cellules cancéreuses : Enfin, les cellules cancéreuses peuvent présenter des modifications et altérations tout à fait caractéristiques.

En outre des phénomènes de nécrose cellulaire, de dégénérescences diverses, d’atrophie (sénilité, etc..), qui sont manifestement des signes d’altérations avancées ou de mort définitive, il existe de nombreux aspects tels que: hypertrophie, monstruosités, bourgeonnements nucléaires, divisions atypiques, qui ont été interprétés comme des formes de souffrance des éléments néoplasiques. LACASSAGNE et MoNop ont montré la fréquence de ces états dans les épithéliomas irradiés. Ils sont fréquents dans les épithéliomas dont le stroma présente une réaction inflammatoire vigoureuse, une nutrition imparfaite, etc.

Il est donc bien évident que l’étude cytologique d’une tumeur, c’est-à-dire l’étude des caractères morphologiques, des activités reproductrices et des modifications diverses des cellules cancéreuses de cette tumeur, peut elle aussi nous apporter de précieux renseignements dans l’évaluation de notre pronostic et dans notre conduite thérapeutique.

c) Stroma

Toute tumeur a besoin pour vivre et se développer d’un soutien conjonctivo-vasculaire. C’est cette sorte de charpente que l’on appelle stroma, c’est-à-dire l’ensemble des éléments (cellulaires ou autres) qui constituent le tissu mésenchymateux servant de soutien au tissu cancéreux. Quoique faisant partie de la tumeur, ce stroma n’est pas à proprement parler de nature tumorale. Mais, quoiqu'il en soit, il offre des caractères histo-morphologiques variés. RUBENS-DuvaL, Leroux, MURPHY et MAisiN, entre autres auteurs, ont tout particulièrement insisté sur la valeur de leur étude, car elle met en évidence le problème de la défense locale de l'organisme contre le cancer.

Ces auteurs pensent que l’étude du tissu conjonctif permet souvent de pronostiquer, d’une part les aptitudes évolutives d’un cancer, d'autre part l’effet possible des rayons X sur lui : si ce tissu est inerte, donc incapable de réagir, l'effet sera nul ; s’il se montre en plein travail réactionnel, on peut escompter un effet utile.

Et malgré les nombreuses objections qu'ont pu élever certains auteurs, tels que WoGLoM, PEYRON, DELBET, Pétude de cette stroma-réaction (modalités réactionnelles, vascularisation, membrane basale) s’est montrée féconde en résultats pronostiques et thérapeutiques.

d) Mode d’enyahissement

Le caractère fondamental qui, d’une part, confère son individualité au cancer, et, d'autre part, jauge le degré de malignité d’une tumeur déterminée, est son aptitude envalhissante.

Le tissu tumoral se développe, s’infiltre, pénètre les tissus sains, et surtout colonise à distance, suivant des modalités diverses, et d’ailleurs le plus souvent complexes et associées. On conçoit que l’étude soigneuse des coupes histologiques permette parfois de déceler le mécanisme essentiel de cette propagation, et par suite, de préciser pour certaines tumeurs le degré d’aptitude à s'étendre et à métastasier, ce qui revient à dire, à évaluer le degré de malignité.

IL. - INTERPRETATION ET SYNTHESE ANATOMO-CLINIQUE des TESTS HISTOLOGIQUES

D’après les différents caractères que nous venons d’analyser, il ne faudrait pas dicter notre ligne de conduite sur un test isolé et pratiquer une thérapeutique anticancéreuse aveugle et rigide. Il faut savoir d’abord que selon les appareils certains tests varient, et que tous les tests doivent être pesés en fonction des cas particuliers. Il faut savoir ensuite que ces tests n’ont de valeur que pris dans l'esprit le plus large, en confrontant chacun avec l’ensemble des autres dans un même cas et en faisant chaque fois la synthèse de tout le bloc d'indications fournies par l’examen anatomo-pathologique, absolument de même qu’en clinique un symptôme n’a de valeur que dans l’ensemble du syndrôme dans lequel il se trouve intégré. Il faut savoir enfin et surtout les confron-

ter avec les données cliniques et évolutives, comme tout autre examen de laboratoire, radiologique ou sérologique par exemple, qui ne sauraient jamais à eux seuls dicter un pronostic et une thérapeutique sans le secours de l’examen clinique. Un cancer peut très bien offrir par sa structure un type favorable, et cependant être déjà incurable du fait d’un développement local considérable, ou de métastases déjà confirmées à un examen clinique pratiqué trop tard. D’aileurs, le terme de « favorable >» pour un cancer ne saurait en aucun cas dire « tumeur sans malignité », mais seulement : cancer pour lequel il est légitime d’escompter une guérison plus facile.

Sous ces différentes réserves, et pris comme tel, il n’en reste pas moins que les tests histologiques, nous l'avons vu, sont d’un secours et d’une aide considérables aux cliniciens. « En définitive, l’anatomo-pathologiste dresse un « bilan de la constitution histologique de la tumeur. « C’est tout ce qu’il peut faire ; et c’est beaucoup. Il « appartient au praticien de confronter ces données avec « celles que lui fournissent la clinique et les autres bran- « ches du laboratoire, et d’en tirer ce qui, en fonction « de l’ensemble, demeure utilisable.

« Dans tous les cas, on ne peut aujourd’hui concevoir « davantage un cancérologue privé de l’aide de l’Ana- « tomo-pathologiste, qu’un syphiligraphe frustré du sou- « tien du sérologiste ». (J. M. MONTPELLIER).