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(LAQUERRIÈRE [106]}. Pour une intensité variable de 2 à 6 milliampères, on assiste au contact des électrodes à des phénomènes de coagulation, notamment des globulines, et à une destruction des membranes cellulaires. L'action prolongée de l’anode produit une escharre sèche, adhérente, et des phénomènes de coagulation qui pénètrent dans la profondeur des tissus ; la cicatrice finale est généralement dure et rétractile. Au pôle négatif au contraire, l’action de la soude formée au contact de l’électrode se traduit par une sclérolyse, et l’escarre molle et non adhérente aboutit à une cicatrice souple et régulière ; aussi emploie-t-on toujours l’électrolyse négative, au moyen d’une électrode de métal noble, en forme d’aiguille pour augmenter la condensation du courant.

La technique, qui semble à première vue assez longue et compliquée, est en réalité assez facile :

En dehors des limites de la tumeur, on fait d’abord une série de piqûres électrolytiques. L’aiguille de platine reliée au pôle négatif est enfoncée perpendiculairement à la surface de la conjonctive, puis inclinée de façon à passer en tissu sain, sous les limites profondes de la tumeur. Ces piqûres sont distantes de 5"/" environ, et conduites de telle façon qu’elles constituent en tissu sain un réseau encerclant complètement la lésion, aussi bien en surface qu’en profondeur. Le pôle positif est placé le plus près possible de la région traitée ; l'intensité varie entre 3 et 6 milliampères. On peut employer plusieurs aiguilles pour aller pius vite ; la douleur n’est pas sensiblement augmentée.

Trois ou quatre jours plus tard, on fait une seconde séance analogue à la précédente, mais en enfonçant l’aiguille dans l’espace resté libre entre chacune des piqûres précédentes.

On cherche à obtenir, soit l'escarre immédiate, soit plutôt la sclérose profonde des tissus sains tout autour de la tumeur, de façon à effectuer un barrage de défense, avant d’attaquer la lésion elle-même (BELor [79]). C’est le premier temps de l’électrolyse.

Quand on est sûr d’avoir provoqué le barrage, ce qu’indique la résistance des tissus à l’attouchement et à la piqûre, on passe au second temps. L’aiguille est enfoncée dans les mêmes conditions, aux limites de la tumeur avec le tissu sain.

Enfin, dans un 3°° temps qui commence généralement 12 ou 15 jours après le début du traitement, on attaque par des piqûres serrées d’électrolyse l’ensemble de la tumeur, en allant toujours de la profondeur vers la périphérie. Enfin la destruction des pigments nécessitera parfois des piqûres terminales très superficielles qui, seules, détermineront des petites escharres sans importance.

Ce n’est que dans le cas de toutes petites tumeurs que Pon emploiera la méthode en un seul temps, au moyen d’aiguilles électrolytiques poussées en tissu sain et passant « en corbeille » au-dessous de la tumeur (BELOT et AIMARD [78], Mawas [109]).

Telle est la technique de l’électrolyse négative des tumeurs conjonctivales. On lui reproche plusieurs inconvénients : Elle est d’abord beaucoup plus longue que la diathermo-coagulation : un caïllot formé en quelques secondes par cette méthode mettra 10 minutes à s’agglutiner par l’électrolyse.

Elle est ensuite assez douloureuse par elle-même, et sa lenteur d'application et la nécessité de la faire souvent en plusicurs temps la font difficilement tolérer par les

malades.

Elle est enfin inapplicable aux tumeurs d’une certaine importance, et aux tumeurs qui sent déjà adhérentes à Ja sclérotique ou qui ont envahi la cornée, à cause de Pimpossibilité de faire pénétrer à ce moment les aicuilles électrolytiques en tissu sain.

Malgré ces inconvénients, l’électrolyse est cependant une bonne méthode thérapeutique des petites tumeurs conjonctivales superficielles, et ses meilleures indica- Hors sont les petits nævi pigmentaires de la conjonctive (d'un volume inférieur à un petit pois), que l’on voit s’accroître, s’irriter et dégénérer en nævo-carcinomes, et qui, nous Île savons, sont réfractaires au bistouri et aux radiations.

Telles sont les différentes méthodes thérapeutiques actuellement à notre disposition pour le traitement des tumeurs malignes de la conjonctive.

Nous allons maintenant étudier les principales indications de ces thérapeutiques qui nous seront données par

les tests histologiques et l'examen anatomo-pathologique soigné de ces tumeurs.

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b) LES INDICATIONS THERAPEUTIQUES DES TESTS HISTOLOGIQUES

Nous adopterons pour notre étude le plan que nous avons déjà suivi pour les indications pronostiques des tests :

1° Espèce tumorale.

2° Caractères morphologiques, cytologiques et évolu- DER

a) Architecture.

b) Cytologie.

c) Stroma.

d) Mode d’envahissement.

1° ESPECE TUMORAIE

1) Epithéliomas. — Nous avons vu que les épithéliomas de la conjonctive et du limbe étaient caractérisés par un pronostic très favorable, dû à leur lenteur d’évolution et à leur inaptitude à l’essaimage. Mais seul un traitement correct et surtout précoce peut éviter leur accroissement et l’atteinte du globe.

Les épithéliomas sont les plus faciles à traiter des tumeurs conjonctivales ; ils peuvent en effect relever des quatre thérapeutiques que nous avons envisagées.

Les épithéliomas relèvent de la chirurgie dans certains cas très précis, sans que cette méthode soit dangereuse pour eux comme pour les nœvo-carcinomes. Cette chirurgie, nous l’avons vu, qui semble donner toute satisfaction au premier abord, mais qui met rarement à l’abri des récidives et des propagations plus ou moins tardives, sera employée dans les seuls cas où lon aura à faire l’ablation d’une tumeur foute petite, à son extrême début, (lablation chirurgicale large jouant le rôle de la biopsie) ; et l’énucléation pour un épithélioma ayant envahi le globe par les processus que nous avons déjà indiqués. À l'exception de ces indications bien précises, l’ablation chirurgicale des épithéliomas conjonctivaux

est le plus souvent dangereuse. La thermo et la galvanocautérisation sont en tous cas toujours à rejeter.

Les épithéliomas relèvent de la thérapeutique par les radiations, à l'opposé encore des nœvo-carcinomes. cet égard, les épithéliomas de la conjonctive palpébrale se distinguent de ceux de la conjonctive bulbaire : on sait en général que les épithéliomas cylindriques seni beaucoup moins radio-sensibles que les épithéliomas malpighiens. On se gardera donc d'employer le radium ou la radiothérapie pour traiter les épithéliomas de la conjonctive palpébrale (c’est d'ailleur la seule fois où nous les signalons particulièrement, car il sont très rares et peu intéressants).

Dans tous les cas d’épithéliomas de la conjonctive bulbaire superficiels ou ayant envahi légèrement la cornée ou le limbe, on emploiera le radium de préférence à la radiothérapie, à cause de la meilleure possibilité d'obtenir un rayonnement appliqué exactement au point à traiter et moins pénétrant, et de la facilité d'application et de surveillance. La statistique de KING [102] et celle PauLiN et Dupuy-Duremps [114] sont assez probantes de l'excellence de la méthode. La meilleure technique actuelle est d'inclure le radium dans un masque de cire moulé sur le malade, avec naturellement toutes les précautions que nous avons déjà décrites pour éviter les accidents secondaires.

On emploiera la radiothérapie dans les cas plus profonds, dans certains cas d’épithéliomas ayant envahi déjà profondément la cornée, le limbe, les membranes profondes, et où le malade refuse l’énucléation à cause de la conservation de sa vision. On l’emploiera aussi toujours comme traitement complémentaire, pour irradier largement quelques jours après l'intervention, une région orbitaire ou crânienne dans laquelle on a pu voir des infiltrations après une énucléation ou une exantération de tout le contenu orbitaire.

Les épithéliomas sont aussi justiciables de la diathermo-coagulation. Nous avons vu cependant que cette méthode, au contraire des radiations, n’est pas sélective des tissus néoformés et qu'elle est très énergique. On pourra donc l’employer pour les épithéliomas conjonctivaux superficiels, non adhérents à la sclérotique. On ne pourra pas lutiliser pour les épithéliomas déjà adhérents à la

sclérotique, au limbe, à la cornée, à cause du danger de la destruction ou de la rétraction des tissus sains par une application trop énergique. Mawas [109] a publié pourtant une observation d’épithélioma ayant envahi la cornée et traité par la diathermo-coagulation, et dans lequel la restitution presque intégrale de la transparence de la cornée a été obtenue et restait acquise 3 mois après le traitement. La méthode est pourtant trop récente pour en faire une règle absolue dans tous les épithéliomas de la conjonctive et du limbe, ce qui est regrettable car ses avantages sont des plus intéressants.

Enfin les épithéliomas peuvent aussi relever de l’électrolyse négative. Mais nous avons vu que la méthode est longue, assez douloureuse, et qu’elle ne s'applique qu'aux tumeurs toutes petites et touies superficielles. Comme par ailleurs nous possédons d’antres méthodes qui ont les mêmes indications et qui sont plus faciles d’application, on emploie rarement l’électrolyse négative pour le traitement des épithéliomas conjonctivaux.

Ainsi les épithéliomas semblent, parmi toutes les tumeurs de la conjonctive, être celles qui sont les plus faciles à traiter, à cause de leur aptitude à réagir favorablement aux principales méthodes thérapeutiques que nous connaissons actuellement. Ces méthodes, il ne faut pas les employer en aveugle, il faut savoir au contraire les doser selon les divers cas rencontrés, et nous verrons plus tard tout l’intérêt que présente à ce point de vue le mode d’envahissement.

2° Naevo-Epithéliomes et Mélanomes

Au contraire des épithéliomas, les nævo-épithéliomes qui jouissent déjà d’un pronostic plus défavorable, sont très délicats à traiter correctement. C’est surtout à eux que s’applique la nécessité d’une thérapeutique exacte et suffisante dès le début, si on ne veut pas aboutir à des catastrophes. Nous savons déjà, et nous le verrons plus en détail tout à l’heure, qu’ils répugnent absolument au bistouri et aux radiations, qui leur donnent même un coup de fouet (au moins classiquement). Aussi est-il nécessaire d’envisager ici le traitement des nævi, pig-

mentaires ou achromes, qui constituent le type des états précancéreux et doivent être envisagés le plus sérieusement possible (MonNTPELLIER [111]).

Il importe donc de savoir si, avant toute tendance à la dégérérescence, un nævus doit être traité. Le mieux, de l'avis de tous les auteurs, est de ne pas y toucher, et en principe tout petit nævus stationnaire, quiescent, doit être respecté (Monraus [32], BeLor et NaHAN [79], Mawas [109], Veiz [75]). Si pourtant, pour des raisons d’esthétisme ou de prophylaxie anticancéreuse, un nævus pigmentaire plan ou saillant doit être traité, l'électrolyse négative est considérée par les mêmes auteurs comme la méthode de choix. Elle doit être pratiquée à 1ntensité suffisante pour modifier par sclérose les éléments de la tumeur, sans arriver à la destruction escarrotique que certains auteurs conseillent au niveau de la peau. Elle donne ainsi une cicatrice souple, non rétractile, et très esthétique. L’exérèse chirurgicale peut être essayée, mais à condition d’être très large, ce qui n’est pas toujours possible. De toute façon, il y a des méthodes qui doivent être absolument prohibées, ce sont le cautère (thermo ou galvano-cautère) et les caustiques, et d’une façon générale toutes les méthodes irritantes, auxquelles on a vu parfois succéder des désastres. Quant à la radiothérapie ou à la radiumthérapie, elles re donnent aucun résultat et doivent elles aussi être rejetées. En dehors de leur inactivité absolue, elles peuvent, par des irritations répétées si le traitement est longtemps poursuivi dans des conditions de technique imparfaite, provoquer la dégénérescence de ces nævi ; les radiations auront eu dans ces conditions la même action irritative que le cautère ou les caustiques.

Dès que l’on voit un petit nævus épibulbaire s’accrottre, s’irriter, se vasculariser abondamment, c’est qu’il est en pleine voie de dégénérescence, et il faut le traiter alors comme un véritable nævo-épithéliome.

De lavis général, le nævo-épithéliome répugne à l'ablation chirurgicale. Même large, elle ne semble pas avoir été jusqu'ici suivie de résultats heureux. Il existe bien (in thèse de VeIL [50]) quelques cas de guérison, mais ils sont peu nombreux et en général l'intervention est suivie d’une récidive rapide in situ et même de métastases. Il semble donc pour le moment que l’exérèse chi-

rurgicale ne constitue qu’un pis-aller et qu’elle ne doit être considérée que comme une méthode d’exception. Naturellement, la chirurgie trouvera toutes ses indications pour l’énucléation d’un globe envahi par un nævoépithéliome, sans aucune propagation orbitaire, Mais l’exantération de l'orbite au bistouri, pour un nævo-épithéliome ayant envahi le tissu celluleux, sera extrêmement dangereuse en raison des voies qu’elle ouvre à la dissémination et à la généralisation, et devra toujours céder la place au bistouri électrique.

La radiothérapie est considérée classiquement comme inefficace et même dangereuse dans le traitement des nævo-épithéliomes. Pour la plupart des auteurs, non seulement elle ne guérirait pas ces tumeurs, mais même déterminerait ou faciliterait les métastases. Pourtant certains auteurs sont revenus sur cette question, et ont vu certains résulats radiothérapiques favorables (Srocx (1297, Von HipreL [134], GriEr [99], Rogixson [120)]). Il est certain que la technique radiothérapique a fait d’énormes progrès au cours de ces dernières années. Si, par suite des circonstances, on est obligé d'employer la radiothérapie pour traiter un nævo-épithéliome du limbe, il faut se rappeler en tous cas que toute méthode employant des petites doses ou des doses plus élevées de rayons non sélectionnés reste inutile, sinon dangereuse, Les nævo-épithéliomes justiciables de la radiothérapie devront être irradiés avec un rayonnement très pénétrant d'emblée (200.000 volts de tension au minimum, filtration de 1/2*/" dt cuivre ou de zinc). Mais, de toute façon, nous répétons que le traitement radiothérapique des nævo-épithéliomes est une méthode d’exception, comme la chirurgie.

La diathermo-coagulation et l'électrolyse négative constituent les deux méthodes de choix du traitement des nævo-épithéliomes. Toutes deux donnent des résultats excellents : ablation totale de la tumeur sans risque de généralisation ni de récidive, cicatrice souple, non rétractile et très esthétique. La diathermo-coagulation a sur l’électrolyse l’avantage d’être très rapide, peu douloureuse, et surtout de pouvoir s’appliquer à des tumeurs de surface plus considérable. Mais toutes deux ne peuvent s'appliquer qu’à des nævo-épithéliomes pris au début, superficiels, mobiles sur l’épisclère, n’ayant envahi ni la cornée, ni la sclérotique, et nous avons vu pourquoi.

nl": Mess.

La diathermo-coagulation a enfin une deuxième application majeure : c’est le traitement des grands envahissements orbitaires d’un nævo-carcinome, au moyen de l'exantération de tout le contenu orbitaire au bistouri électrique, et cette intervention constitue une de ses meilleures indications, grâce au danger de généralisation qu'elle parvient à éviter.

Nous voyons donc que la thérapeutique des nævo-épithéliomes est très délicate, et nous insisterons ici, plus que pour toute autre tumeur maligne, sur la nécessité d'un examen précoce qui pourra dicter un traitement approprié et d'emblée efficace, seule garantie de succès et de conservation de la vision ou même de la vie.

3 Sarcomes et œutres tumeurs

Nous avons vu qu’elles étaient si rares qu’elles constituaient des trouvailles de laboratoire. De toute façon, leur traitement suivra les mêmes règles

— Tumeur encore superficielle et mobile sur la sclérotique : — diathermo-coagulation ; — pas de chirurgie ni de radiations.

— Tumeur adhérente et envahissant le globe — énucléation.

— Tumeur envahissant l'orbite :

— exantération orbitaire au bistouri électrique ; — radiothérapie secondaire, (peu de succès).

2° CARACTERES MORPHOLOGIQUES, CYTOLOGIQUES ET EVOLUTIFS

Tous ces caractères ne peuvent pas nous servir également de tests thérapeutiques, au même titre qu’ils nous ont servi de tests pronostiques. Au niveau de la conjonctive, en effet, à l’inverse de certains autres appareils, l'architecture des tumeurs est bien définie et invariable, presque inséparable de l’espèce tumorale. De même, le stroma dont les réactions nous sont utiles au point de vue pronostique, est trop faible au niveau de la conjonctive pour pouvoir nous servir de test thérapeutique. Les tests thérapeutiques les plus importants sont donc constitués au niveau de la conjonctive par l'espèce tumorale que nous avons envisagée en détail. Cependant, nous nous arrêterons un peu sur la cytoloaie, dont l’étude peut nous servir dans la conduite de la thérapeutique radiothérapique des épithéliomas, et surtout sur le mode d'envahissement qui constitue là encore notre meilleur test, celui qui fait la liaison entre l’anatomo-pathologiste et le clinicien, et qui nous permettra de dresser un tableau thérapeutique de toutes les tumeurs conjonctivales.

1) Cytologie :

L'étude de la cytologie d’un épithélioma du limbe nous donne de précieux renseignements sur sa nature et son comportement vis-à-vis des radiations

On sait qu’en général les cellules cancéreuses sont d'autant plus sensibles aux radiations qu’elles se rapprochent davantage de l’état embryonnaire. Le rapport nucléo-protoplasmique de Dominic: [93, 94, 95] et l’indice de BroDERs [84] nous donnent des mesures très précises du rapport du nombre des cellules épithéliales différenciées à celui des cellules indifférenciées. Si on applique ces notions générales aux épithéliomas de la conjonctive, on verra très aisément que les épithéliomas baso-cellulaires, peu évolués, réagiront beaucoup mieux aux radiations que les épithéliomas spino-cellulaires très différenciés, et qu’il sera donc inutile d'appliquer un traitement radio ou radiumthérapique à ceux-ci. Quant aux épithéliomas métatypiques, ils réagiront d’autant moins qu’ils se rapprocheront plus du type épidermoïde, très différencié.

Quant à l’activité reproductrice des éléments d’un épithélioma conjonctival, elle pourra aussi nous être utile: on sait que les expériences de Box [82] et de PERTHES [115] ont démontré la vulnérabilité particulière aux rayons de l’élément cellulaire en voie de division. La loi de BERGONIE et TRIBONDEAU [80] traduit par ailleurs la corrélation entre la fragilité roentgenienne des cellules et leur activité reproductrice : un élément est d'autant plus sensible aux rayons qu’il est attaqué plus près de sa phase de‘division. Le rythme de division étant particulier à chaque tumeur, et fort variable selcn les vas, la durée de sensibilité est donc variable. Dans la ‘bérapeutique par les radiations, il apparaît donc logique de faire agir celles-ci durant un temps approprié à l'avenir cinétique de tous les éléments-souches, d'où l'utilité de connaître la fréquence des caryocinèses, c’est-à-dire l'index caryocinétique de DE Nagr'is et J'oREsetER 1901, Quand les mitoses sont fréquentes lindex est dit fort et varie de 1/50 à 1/100 : il suffit d’un temps assez court d'irradiation, qui bloquera d’un coup toutes les mitoses Quand l'index est faible, 1/250 à 1/300, la durée d’irradiation doit être prolongée. C’est un petit détail thérapeutique, mais il peut avoir toute son importance dans le traitement radiothérapique des épithéliomas conjonctivaux. |

2) Mode d'envahissement :

Enfin, le mode d’envahissement constitue le meilleur test thérapeutique à notre disposition. Nous l’avons déjà envisagé en quelque sorte à propos de l’espèce tumorale, à propos du traitement des épithéliomas, des nævo-épithéliomas et des autres tumeurs. Aussi pouvons-nous envisager le traitement de toutes les tumeurs malignes de la conjonctive d’après ce test anatomo-pathologique et clinique en même temps.

Tableau Thérapeutique des Cancers de la Conjonctive

d'après le Mode d'Envahissement

Epithélioma basocellulaire

1) Tumeur peti-| Diathermote superficielle, Coagulation n’ayant pas en-

À F , ! Electrolyse vahi la cornée,

et mobile sur la] Chirurgie

sclérotique. large

2) Tumeur plus volumineuse,

ayant envahi la RP

cornée et le iimbe et adhérente à la sclérotique.

0 Tumeurl‘Enucléation ayant franchi le limbe et envahi les membranes

Si refus :

Radio-

rofondes. ; P thérapie

Epithélioma |Epithélioma| Nævo- Spino- métatycellulaire pique Epithéliome

Diathermo- | Diathermo- | Diathermo- Coagulation | Coagulation Coagulation Electrolyse | Electrolyse

Chirurgie Chirurgie Electrolyse

large large Enucléation Enucléation Si refus : Radium + Si refus :

Radium 2 Radiothé-

rapie ?

Enucléation | Enucléation | Enucléation

Si refus : Si refus !: Si refus :

Radiothé- Radiothé- Radiothérapie ? rapie + rapie ?

4) TumeurlExantération|Exantération |[Exantération [Exantération ayant envah;ifPar diather-|par diatherlar diather-|par diather.

mo-coagulation.

Radiothérapie secondaire

l’orbite.

mo-Coagu- mo-coagu- mo-coagulation lation lation

Radiothé- Radiothé- Radiothérapie rapie rapie

secondaire? [secondaire+ | secondaire?

Nous n'avons envisagé dans ce tableau que les épithéliomas et les nævo-épithéliomes, qui, on l’a vu, sont les seules tumeurs malignes intéressantes de la conjonctive et du limbe.

Nous avons énuméré, dans le premier paragraphe (tumeurs petites et superficielles) les différents traitements dans l’ordre de préférence et non dans l’ordre chronologique d'emploi.

Il est bien entendu que, là aussi, ce sont des indications générales, et que chaque cas particulier pourra dicter une thérapeutique particulière.

Pris comme tels, les tests histologiques, caractérisés surtout par l'espèce tumorale et le mode d'envahissement, acquièrent à nos yeux, on le voit, une importance capitale pour la thérapeutique des tumeurs malignes de la conjonctive et du limbe.