SR TS

dieuse, perpendiculairement, vers la membrane de DEs- CEMET.

Celle-ci offre une résistance encore supérieure à celle de la membrane de Bowmanx et elle n’a été que rarement perforée.

B) Voie scléro-cornéenne. — Les lames de la cornée et celles de la sclérotique semblent avoir une fragilité spéciale au niveau de l'angle scléro-cornéen car dans toutes les observations rapportées, les auteurs ont vu lPinvasion commencer par ce point.

Alors que la cornée est saine ailleurs, les lames sont déjà infiltrées dans la région de l’angle. De même, alors que la seclérotique est saine ailleurs, sur tout son pourtour on la voit atteinte dans la région de l’angle. Tandis que les lames de la cornée étaient à peine touchées par la néoplasie, les éléments cancéreux atteignaient parfois déjà le canal de SCHLEMM.

Cette invasion par la voie scléro-cornéenne progresse plus vite que l’envahissement par la cornée et réalise une atteinte plus précoce des milieux profonds du globe.

La progression des éléments néoplasiques à travers les lames de la cornée ne se fait pas par perforation des lamelles cornéennes et progression en avant après effraction de ces lamelles. Il semble bien, comme le décrit LAGRANGE, que ce soient les éléments néoplasiques de la région scléro-cornéenne qui réalisent la propagation en avant de la cornée. Les lames ne sont plus attaquées perpendiculairement et on conçoit que cette pénétration soit plus aisée. Cette hypothèse explique pourquoi on voit le plus souvent les nids cellulaires disposés entre les lamelles qui paraissent intactes. On trouve cet aspect particulièrement dans les cas ou l’invasion est peu accentuée; plus tard, les lamelles sont plus modifiées et cette disposition est moins nette.

Il y a donc, en résumé, deux voies de pénétration à travers le globe, cornéenne et scléro-cornéenne. La deuxième est la plus importante, l’autre n’est qu’accessoire et secondaire, et extrêmement rare.

Enfin, ayant passé la zone scléro-cornéenne, la tumeur peut se propager en avant, dans la chambre antérieure, par les espaces de FonNTANA et le canal de SCHLEMM ; ou bien les cellules néoplasiques peuvent être arrêtées par le tendon du muscle ciliaire et glisser entre ce muscle

LRO EE

et la sclérotique : le néoplasme se développe ainsi dans la choroïde et le corps vitré.

Il est inutile d’insister sur le aanger et le pronostic défavorable de ces pénétrations intar-oculaires.

3° Envahissement ganglionnaire. — L’envahissement ganglionnaire ne peut pas nous fournir, au niveau de l'œil, les précieux renseignements qu’il nous donne au niveau des autres appareils, où un petit nodule cancéreux, presque invisible et à peine décelable à examen physique, s'accompagne déjà d’une adénopathie importante. Le ganglion rétro-auriculaire en effet ne montre son envahissemient qu’à la période terminale d’un cancer oculaire, alors que celui-ci a déjà dépassé largement le stade limbique et para-limhique, et que son mauvais pronostic ne fait aucun doute.

4° Enfin, la propagation au 2" œil, est une éventualité extrêmement rare, les principales observations en ont été rapportées par FucHs [59], LOPEZ DE ANDRAPE [65] et Mazzi [66].

Toutes ces notions pronostiques données par l'étude histologique des tumeurs conjonctivales semblent à première vue très complexes et très arides, et seul, semblet-il, l'œil très exercé d’un anatome-pathologiste averti pourrait les débrouiller et en donner une interprétation exacte. Il n’en est rien; l'étude des tests histologiques doit nous donner des directives pratiques très simples, et son but serait manqué si les cliniciens ne pouvaient rien y comprendre et si, seule, une petite classe de savants de laboratoire devait s’en servir, à lexclusion de tous les autres.

Aussi, avant toute autre conclusion, nous essaierons d'établir un tableau pronostique des tumeurs malignes de la conjonctive d’après les tests histologiques.

Nous ne nous dissimulons pas d’ailleurs la précarité de cet essai et les difficultés de faire dès le début une synthèse exacte de toutes les indications pronostiques données par les tests. Il ne faut pas oublier que c’est la première tentative faite dans ce but, et comme telle, elle est forcément imparfaite. Quoi qu’il en soit, ce tableau concrétise l’ensemble des données fournies par l'examen de l’anatomo-pathologiste, et il nous semble qu'il peut être intéressant et utile aux cliniciens.

Tableau Pronostique des Cancers de la Conjonctive

d'après les Tests Hisiologiques

FAVORABLE DEFAVORABLE I. — EsPÈCcE TUMORALE. Epithélioma Naevo-Epithélioma II. — CaRACTÈRES MoRPHOLOGIQUES, PHYSIOLOGIQUES ET ÉVOLUTIFS

A) Architecture : Typique Atypique (Epithéliomas (Noevo-Epithéen principe) liomas)

B) Cytologie

1) Caractères morphologiques Indifférenciée Différenciée :

- Epith. baso-Cel. Epith. spino-cell.

- Epith. interm. + Epith. interm. +

2) Caractères physiologi-

ques Muco-Sécrétion Pas de mucosécrétion 3) Activité reproductrice Index caryociné- Index tique faible cariocinétique fort C) Stroma : Dense, fibreux ou | Nécroiique, lâche, à eme scléreux irrégulier suppouratif Bonne membrane | Mauvaise membra basale ne basale D) Envakhissement : En surface Dès

que l’épisclère est traversée

PR re

Il est bien entendu que, là encore, comme au point de vue général, un seul de ces tests, pris isolément, n'a aucune valeur, ct que, seule, la synthèse anatomo-clinique, la coopération entre lexamen de laboratoire et l'examen clinique, prend à nos yeux toute son importance, Un épithélioma du limbe, à architecture typique, baso-cellulaire, à bon stroma, peut cependant être déjà presque incurable et incompatible avec la conservation du globe et même de Porbite, à cause d’un examen trop tardif et d’un envahissement de la cornée, des membranes profondes et du tissu celluleux de lorbite. Inversement, un nævo-carcinome, à architecture atypique, avec un stroma réagissant mal, peut cependant être très curable s’il est pris au début et si seule la couche superficielle de la conjonctive est atteinte.

D'ailleurs, là encore comme du point de vue général, il est bien entendu aussi que le terme de « favorable » veut dire simplement : tumeur plus facilement curable, et non tumeur sans aucune malignité. Mais, ici, à l’inverse de certains autres appareils, le terme de « défavorable » n’indique pas non plus une tumeur extrêmement maligne et envahissante : il n’y aurait pas, théoriquement, de tumeur maligne très grave au niveau de la conjonctive, si cette tumeur était prise à son extrême début. Mais nous savons tous que les malades viennent consulter beaucoup trop tard, surtout en Algérie.

En définitive, le gros élément de pronostic est donné par l'espèce tumorale : les épithéliomas du limbe, même spino-cellulaires, sont moins graves que les nævo-épithéliomas, en dehors de toute autre considération histologique autre que l’envahissement qui constitue un test anatomique et surtout clinique essentiel, réalisant la liaison entre l’anatomo-pathologiste et le clinicien.

18 Les TESTS HISTOLOGIQUES DANS LA THERAPEUTIQUE DES CANCERS DE LA CONJONCTIVE

Evaluer le pronostic d’une tumeur maligne de la conjonctive ne sert à rien si le traitement de cette tumeur n’est pas mis en œuvre, immédiatement et correctement. La néoplasie la plus favorable, nous l’avons vu, progressera sur place ou essaimera à distance si on ne l’arrête pas dans son évolution.

Mais les cliniciens possèdent actuellement des méthedes de traitement nombreuses et variées, et il faut qu’ils en connaissent les indications très précises s’ils ne veulent pas s’exposer à des échecs et même à une aggravation de la tumeur. Certains cancers « fondent comme neige au soleil » sous l’influence des radiations alors que d’autres manifestent une radio-résistance absolue. Les uns se trouvent bien d’une exérèse chirurgicale alors que les autres répugnent absolument au bistouri qui constitue même pour eux un véritable danger et semble donner un coup de fouet à leur évolution.

« C’est donc dans un éclectisme raisonné que la thérapeutique anticancéreuse trouve aujourd’hui le meilleur de ses succès ». (J. MONTPELLIER [52]).

L'intérêt capital des tests histologiques réside justement dans la possibilité qu’ils nous donnent, dès maintenant, de savoir doser les différentes thérapeutiques, de poser les indications précises de chaque cas clinique en fonction de son étude anatomo-pathologique détaillée, d'atteindre en un mot le but rêvé : détruire la tumeur sur place, l’arrêter dans son évolution et éviter ses récidives.

Nous étudierons dans un chapitre préliminaire les différentes thérapeutiques actuellement à notre disposition pour le traitement des cancers conJonctivaux.

Puis nous examinerons les indications thérapeutiques posées par les tests histologiques.

a) LES DIFFERENTES METHODES THERAPEUTIQUES DES CANCERS DE LA CONJONCTIVE

1° La chirurgie, avec ou sans les petits moyens physiques qui la complètent : galvano-cautère, etc...

2° Le radium et la radiothérapie.

30 La Diathermo-coagulation.

4° L’électrolyse.

1° La Chirurgie

La chirurgie a été évidemment la première méthode thérapeutique employée, et nous la trouvons dans tous les traités classiques (LAGRANGE [22], Morax [34], DUvER- GER [97], etc. L’exérèse chirurgicale au bistouri et aux ciseaux d’une petite tumeur de la conjonctive ou du limbe semble à première vue très facile, et on a l’impression d’avoir fait disparaître d’un coup la tumeur et tout danger futur. Certains auteurs conseillent de recouvrir la partie abrasée et de suturer la conjonctive loin de la base d’implantation ; d’autres la laissent sans suture.

Ainsi, l’exérèse chirurgicale semble-t-elle donner toute satisfaction au premier abord. Le malade s’en va, en apparence guéri de sa tumeur, et satisfait de s’en tirer à si bon compte. Mais constamment, six mois, un an après, nous le voyons revenir avec la même petite tumeur, récidivée sur place, irritée, proliférante, couvrant un espace plus grand de conjonctive, empiétant parfois sur la cornée, adhérente déjà à la sclérotique. Ainsi, quand on dépouille les innombrables observations publiées, on s’aperçoit que cette méthode met rarement à l’abri des récidives et des propagations plus ou moins tardives, et cela en dehors de toute considération de plus ou moins grande malignité histologique. Cela tient en grande partie aux difficultés que l’on éprouve d’obtenir une ablation totale de la surface d’implantation de la tumeur. En outre, nous verrons plus tard que l’exérèse chirurgicale constitue un véritable danger dans le traitement de certaines tumeurs (nævo-épithéliomes) où elle

est actuellement condamnée absolument par tous les auteurs.

Devant ces récidives fréquentes dûes à l’ablation au bistouri, les auteurs ont pensé agir plus fort sur la racine du mal en cautérisant la base d'implantation au moyen des petits agents physiques : thermo-cautère, galvanocautère, en dépassant largement la limite de la tumeur, et en suturant les deux lèvres de la conjonctive, quitte à faire au besoin une autoplasie conjonctivo-labiale (RocHON-DUvIGNEAUD [122], Morax [113], TERRIEN [131)]. Mais, outre que cette méthode ne dispense pas des récidives, il est bien établi actuellement qu’elle réalise une irritation manifeste de la tumeur sans parvenir à la détruire, qu’elle exagère même dans certains cas (nævoépithéliomes) les mauvais résultats de l’exérèse au bistouri. Elle est donc à condamner dans la plupart des cas, à l’exception de certaines indications bien réduites et bien précises.

Quant à l’énucléation ou même à l’exantération totale de l'orbite pour une petite tumeur conjonctivale, c’est une opération difficile à faire accepter à un malade méme quand elle s’impose, tant que la vision reste normale, surtout dans nos pays, et nous savons qu’elle reste longtemps normale ou peu diminuée. Cette intervention est préconisée par la majorité des auteurs classiques dès l'instant que l’on soupçonne l'atteinte des membranes profondes, et par là, une dissémination rapide du processus néoplasique. Le malheur est que, dans ces cas, le malade vient souvent consulter trop tardivement ; aussi, en dépit de l’énucléation, la tumeur continue à progresser.

Ainsi, l’ablation chirurgicale d’une tumeur de la conjonctive n'est-elle considérée maintenant que comme une opération d'attente, une méthode d’exception. Il nous reste maintenant à dire quelques mots de la biopsie : D’après ce que nous avons dit des inconvénients de la chirurgie, il semblerait que cette manœuvre, si essentielle pour le diagnostic histologique, s’avère comme dangereuse pour l’évolution de la tumeur. La biopsie est cependant toujours possible : les tumeurs de la conjonctive s’accroissent lentement, nous l’avons vu, et on pourra toujours la pratiquer à la condition expresse que le traitement complet la suive toujours de près. En tous cas, elle gagnerait à être faite au moyen du bistouri électrique qui-évite tout danger de dissémination par ouverture des vaisseaux sanguins ou Jlymphatiques.

2° Le Radium et la Radiothérapie

Tout naturellement, devant les résultats thérapeutiques insuffisants et décevants obtenus par l'acte chirurgical, et devant les succès obtenus dès ce moment en cancérologie générale par la thérapeutique par les radiations, les auteurs ont été amenés à envisager Paction du radium et de la radiothérapie dans les tumeurs conjonctivales.

Il n’est pas de notre ressort de faire un chapitre complet de technique radiologique. Nous rappellerons simplement que l’on emploie également les rayons X durs, de courte longueur d’onde (quelques centièmes d'A), et les rayons y du radium, à l’exclusion des autres (rayons de Bucky inefficaces, rayons mous trop nocifs, rayons a arrêtés par l'air). Les rayons X sont produits par l’absorption de rayons cathodiques sur un métal lourd, et obtenus le plus souvent grâce à une ampoule Coolidge, avec un potentiel supérieur à 200 kilovolts, pour éviter les rayons mous. Les rayons du radium sont produits, soit par le corps radio actif lui-même, très stable, soit par l’émanation du radium, qui a les mêmes effets, mais n’est pas stable. Il faut savoir aussi que les rayons X et Y du radium sont d’autant plus facilement absorbés par la matière que leur longueur d’onde est plus grande. Un faisceau complexe de radiations s'enrichit donc relativement en rayons de courte longueur d’onde par le passage dans la matière. On utilise ce fait en interposant entre Ja source et le sujet à traiter certaines matières, dites filtres, destinées à retenir les constituants mous, (de grande longeur d’onde), d’une radiation dont on craint les effets caustiques (Reïss [119]). Sans entrer dans les détails, toute le monde connaît les filtres d'aluminium et de cuivre des Rayons X, et les protecteurs en plomb doublé de cire (pour arrêter le rayonnement secondaire mou qui prend naissance dans le plomb), destinés à protéger les régions que l’on veut mettre à l’abri des radiations du radium.

On s’est vite rendu compte en effet que la thérapeutique par les radiations, si efficace contre les tumeurs malignes, était loin d’être sans danger ; qu’on se rappelle simplement les radiodermites terribles des premiers radiologues, dont plusieurs ont payé et paient encore de leur vie leur dévouement à la science. À ce point de vue,

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l'œil est parmi les plus sensibles de tous les tissus et seul, un dosage et un filtrage judicieux des rayons employés parvient actuellement à éviter les lésions graves des radiations.

À cette occasion, nous avons revu ce qui a été publié depuis les vingt dernières années, aussi bien sous forme d'observations cliniques, que sous forme d’articles et de traités sur l’action des rayons sur l’œil. Au cours de ces dernières années, en effet, a paru toute une littérature concernant l’action des rayons X et du radium dans les traitements de l’œil lui-même, pour des tumeurs ou autres maladies oculaires, ou indirectement dans le traitement d’autres lésions de la tête, et les auteurs ont fait également un grand nombre d’études expérimentales sur les animaux.

D’après l’ensemble de ces travaux, on peut grouper . l’action nocive des rayons sur l’œil en deux catégories qui se distinguent nettement entre elles :

1° Réactions passagères suivant immédiatement l’application du traitement.

2° Réactions durables ou définitives (lésions) se manifestant beaucoup plus tard, mais en rapport direct avec le traitement antérieur.

PREMIÈRE CATÉGORIE. — Les tissus normaux de voisinage absorbent une partie des rayons X et du radium, et peuvent subir de ce fait des modifications variées :

a) Une radiodermite des paupières qui apparaît, dans le traitement par le radium, 8 à 12 jours après la dernière séance, et provoque la chute temporaire de l’épiderme. Dans les cas non infectés, la réparation de ce tissu commence aussitôt et s’achève en quelques jours. Il peut rester autour de cet épiderme renouvelé une auréole de pigmentation brune plus cu moins intense et de durée variable.

b) La conjonctive réagit à l’irradiation par une hyperémie généralement passagère. Cependant on a décrit des cas de conjonctivite rebelle (W&LFFLIN [135]).

c) Les cils et les sourcils notablement moins radiosensibles que les cheveux et la barbe, tombent généralement après l’irradiation, mais repoussent en majeure partie au bout de quelques mois.

Depuis que nous savons manier convenablement les rayons X et le radium, ces complications, qui semblaient autrefois presque inévitables, (et qui d’ailleurs pouvaient être considérées comme insignifiantes par rapport aux résultats obtenus) ont presque totalement disparu actuellement. Une conjonctivite passagère et sans aucune suite grave, disparaissant totalement en peu de semaines, est le seul vestige éphémère que ces rayons laissent sur l'œil lorsque leur dosage a été fait correctement.

DEUXIÈME CATÉGORIE. — Elle comprend de véritables lésions, des perturbations fonctionnelles durables, ou même définitives.

a) Le cristallin est indiscutablement la partie de l'œil la plus sensible aux rayons. On trouve dans la littérature de très nombreux cas de cataracte consécutive aux traitements par les rayons et accusant toujours la même forme particulière et caractéristique (opacité du pôle postérieur ayant la forme d’une calotte avec de nombreuses vacuoles sous-capsulaires, limitée en avant de manière très nette), et tout à fait analogue aux cataractes expérimentales obtenues sur les animaux par RoHR- SCHNEIDER [123]. Le délai le plus court dans lequel la cataracte fut observée chez l’homme est de quatre mois (Von HiPreL [134], Mac Kay [108])et, normalement l’apparition se fait entre 5 et 10 ans. Cette complication peut se manifester, seule, ou être accompagnée d’autres lésions. STOCK et LANE [129] admettent une sensibilité individuelle du cristallin aux rayons : on a signalé en effet lPapparition d’une cataracte trois ans après l’application de 80 % de la dose érythémateuse (SCHEERER [128]), tandis que des doses beaucoup plus fortes ont été supportées par d’autres malades sans provoquer ce genre de lésion (DE VRiEs [91]).

On sait de plus (GUNSETT et MEYER [101]) que l’application des rayons X en dose fractionnée et étalée dans le temps est dangereuse, parce qu’il faut des doses beaucoup plus fortes qu’en application unique. C’est ainsi qu’en répartissant la dose épilatoire sur quatre semaines, on produit une cataracte sans épilation, alors que normalement la dose épilatoire est également celle qui produit la cataracte (ROHRSCHNEIDER [124]).

Il faut donc admettre que le cristallin, qui est dépourvu de vaisseaux, cumule sans perte toutes les doses ap-

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pliquées, à l'encontre des tissus nourris par des vaisseaux sanguins qui cumulent les doses avec perte, c’està-dire qui arrivent à se débarrasser, par leur métabolisme très actif, d’une partie du produit toxique qui leur a été fourni lors de chaque irradiation.

A l'encontre de cette opinion, DozLzrus et HuDbELo [92], d’après une observation toute récente, pensent au contraire qu'une irradiation massive ou concentrée en peu de jours est plus dangereuse pour le cristallin qu’une irradiation étalée sur un temps plus long.

b) Le deuxième genre de lésions définitives sont les lésions vasculaires du type de la dégénérescence endothéliale. Ces lésions sont surtout étudiées dans la conjonctive (BircH-HIRSCHFELD [81]), dans laquelle les vaisseaux affectent une forme en tire-bouchon, présentant tantôt des étranglements, tantôt des dilatations. Les modifications isolées à la conjonctive ne présentent aucune gravité, mais elles s’accompagnent le plus souvent d’autres lésions vasculaires.

C’est par des lésions vasculaires profondes qu’on essaie d'expliquer l'apparition du glaucome comme complication du traitement par les rayons. On a décrit des augmentations de tension passagères (KUMMEL in thèse BRONSTEIN [1]) et chroniques, conduisant à l’énucléation (BirscH-HiRrSCHFELD [81], REGauD [117], PETER [116], Kxnapp [103]), ou à la cécité (Srocx [130}). Dans la majorité des cas, les yeux atteints de glaucome présentent encore d’autres signes de lésions dûes aux rayons, notamment des lésions de la cornée, de l'iris et du cristaliln. Il est peu vraisemblable (ROHRSCHNEIDER [124]) qu’un œil jusque-là normal puisse être atteint de glaucome à la suite de l’action d’une dose de rayon inférieure à celle qui produit une lésion cornéenne, et il s’agit probablement d’yeux déjà prédisposés au glaucome. Il est juste de dire d’ailleurs que cet accident est heureusement très rare et qu’il est presque toujours dû à un surdosage, (BircH-HIRSCHFELD [81]), qui doit toujours être évité.

Malgré ces nombreux accidents, dont la plupart peuvent être évités actuellement grâce à un dosage minutieux, et qui, d’ailleurs, ne sont pas à comparer au danger d’un cancer, les rayons X et le radium ont rendu des services inestimables dans le traitement des tumeurs

malignes de la conjonctive et du limbe. Nous verrons pourtant que si de nombreuses tumeurs réagissent parfaitement bien aux rayons, certaines autres manifestent une radio-résistance très marquée, au moins classiquement.

3° La diathermo-coagulation

La diathermie chirurgicale ou diathermo-coagulation est une des plus intéressantes applications de lemploi des courants à haute fréquence en thérapeutique. Elle a permis en Ophtalmologie la guérison de bien des tumeurs que le bistouri ou les rayons n’auraient pu traiter.

On sait que l’action caractéristique de la diathermie est l’élévation de température dont les tissus sont le siège quand ils sont traversés par des courants de haute fréquence à oscillations électriques non amorties. La quantité de chaleur ainsi dégagée dans les conducteurs vivants est d'autant plus forte que FPintensité du courant est plus grande, que la résistance des tissus est plus élevée et que la durée du passage du courant est plus grande (BorDier [83]). Si donc on augmente la résistance des tissus en conduisant le courant sur une toute petite section, une pointe métallique fine en particulier, la densité du courant devient très grande, et l’élévation de température dégagée au point de contact (alors que l’électrode elle-même ne change pas de température) est telle que les afbuminoïdes vont être rapidement coagulées, et il va se produire des phénomènes considérables de disruption et de coagulation des tissus dont le mécanisme a été bien étudié par CHaMPy et HEITz-Boyer [85]. Une électrode diathermique dépourvue de tout tranchant permet de couper les tissus sans effort et d’obtenir des sections nettes comme avec un instrument tranchant, d’où le nom de « bistouri électrique » que l’on a donné à cette méthode.

Il est bien évident que la diathermo-coagulation présente des avantages considérables sur le bistouri simple:

1° Elle produit elle-même la stérilisation des tissus à détruire, sous l’influence de la chaleur qui se développe dans les tissus ; elle évite du même coup le danger d’infection, les pansements trop fréquents.

2° Les différentes parties d’une tumeur sont facilement et complètement détruites par la diathermie, et cet avantage est dû au fait que la coagulation n’est pas uniquement localisée aux cellules que touche le « couteau » diathermique, mais se produit dans la profondeur des tissus sous-jacents, et c’est le gros avantage de cette méthode sur le bistouri simple, et même sur le galvanocautère.

3° La récidive et les métastases sont bien moins à redouter après la coagulation qu'après l’opération sanglante. Cela ressort du fait que les vaisseaux sanguins ou lympathiques, au lieu de rester béants pendant l’opération, sont maintenant obstrués par la production de caillots qui se forment au fur et à mesure qu’un vaisseau, quelles que soient sa forme et sa section, est rencontré. Il résulte de là que la dissémination des germes cancéreux ne peut à peu près pas se faire pendant une application de diathermie, contrairement à ce qui se passe dans une intervention chirurgicale.

4° La durée d’une intervention par la diathermie est toujours très courte ; pour une petite tumeur de la conjonctive, quelques minutes, quelques secondes même suffisent.

5° Le choc opératoire ne se produit jamais après une intervention par la diathermie, et cela aussi nous intéresse car on sait le danger des grandes exantérations pour une tumeur conjonctivale récidivée et ayant gagné l’orbite. Cet avantage sur l’opération sanglante tient certainement à ce que le malade n’est pas privé d’une partie de son sang, par suite de l’hémostase parfaite assurée par effet thermique du courant. L’absence de choc doit aussi être attribuée en partie à la rapidité de l’opération.

6° La diathermo-coagulaticn laisse après elle une cicatrice souple, lisse et très peu rétractile ; et cela a son importance au niveau de la conjonctive.

7° Enfin, on peut sans danger répéter l’opération autant de fois que cela devient nécessaire.

Il est juste de dire aussi qu’en regard de ces avantages, certains inconvénients sont à redouter :

1° La diathermo-coagulation n’a pas d’action élective sur les tissus néoformés, et peut donc porter sur les tis-

sus sains. L'habitude, la grande habileté d’un opérateur expérimenté peuvent éviter cette faute de technique. En tous les cas, les tissus ainsi coagulés se cicatrisent facilement et souplement, sauf parfois quand lélectrode a été appliquée trop fortement en un point et trop longtemps, et des adhérences et des rétractions sclérales peuvent suivre cette manœuvre.

20 Il peut se former des hémorragies secondaires quand l’escarre, produite par la diathermie, est voisine d’un gros vaisseau, et que, quelques jours après l’intervention, elle se détache.

Si, finalement, on fait la comparaison des avantages et des inconvénients de la diathermo-coagulation, on s’aperçoit vite que ceux-ci ne sont pratiquement pas à considérer. La diathermo-coagulation est une méthode parfaite : elle enlève toutes les tumeurs, depuis le plus petit noyau conjonctival jusqu’au bloc rigide envahissant l’orbite, rapidement, sans hémorragie, sans risque de dissémination ; elle laisse après elle une cicatrice souple et non rétractile. Son seul danger est qu’elle est très énergique et non élective des tumeurs, elle doit donc être employée par un opérateur expérimenté, au courant des différentes réactions de son appareil et du dosage précis à employer, et assez habile pour ne tailier que le minimum de tissu sain.

On pourra donc l’employer curativement pour toutes les tumeurs conjonctivales, à l’exclusion de celles qui envahissent trop la cornée et les membranes profondes, en raison de ce danger signalé plus haut. En tous cas, elle a à son actif la guérison des tumeurs radio-résistantes et intouchables par le bistouri, nous voulons parler des nævo-épithéliomes qui, nous le savons, en sont la principale indication.

4 L'électrolyse

L'application du courant continu au traitement des tumeurs est assez récente, et, depuis 1925, ses modalités n’ont pas varié.

On sait qu’on a l'habitude de réunir en médecine sous le nom d’électrolyse, les effets obtenus grâce aux dégagements des ions venus de l'organisme au niveau d’électrodes solides, c’est-à-dire les effets polaires de contact