CHAPITRE IL

een

Les TUMEURS MALIGNES

I — GENERALITES

. Nous étudierons dans les tumeurs malignes de la conjonctive, non seulement les tumeurs des régions palpébrale et bulbaire de la conjonctive, mais encore la plupart de celles qui semblent à première vue développées aux dépens de la cornée et de la sclérotique.

Ces dernières tumeurs ont une origine en effet très discutée : Morax [34] a été le premier à attirer l’attention sur le fait que la cornée n’est jamais affectée que secondairement, la tumeur initiale se développant toujours aux dépens de la conjonctive bulbaire ou du limbe.

Nous trouvons pourtant quelques observations françaises et étrangères où les auteurs ont constaté une zone de cornée intacte entre la tumeur et le limbe (Von BER- GER [51°*] ,KoyaANaGt [21], DE LaAmMMmA [15]). D’autres ont vu se développer une tumeur sur des séquelles d’anciennes lésions cornéennes (DEPLANCHE [16], Murar [38], Panico [41], Papozczy [42]). Mais ce ne sont là que des exceptions. Presque toujours la tumeur prend naissance dans l’épithélium de recouvrement de la conjonctive bulbaire ou du limbe, et la cornée ne sert que de support sur lequel la tumeur s'étend en surface, à tel point qu’on peu souvent la cliver et la disséquer, jusqu’à la dissocier complètement.

La sclérotique elle aussi, comme la cornée, sert de point d'appui et non de point d’origine. Les lois de Panatomie pathologique générale viennent au surplus parfaire la démonstration tirée des faits précédents.

Il existe en effet, dans l’économie humaine, un tissu absolument comparable, par sa structure, au tissu scléral ; c’est celui des tendons. Or les tendons, la chose pa-

Se. es

rait bien établie, ne sont que très rarement le siège de néoplasmes. SCHWARTZ [49] n’en a pu trouver aucun exemple authentique. La revue générale de KinG [20] et le cas de JEBENS [19] se rapportent surtout à des tumeurs des gaines tendineuses. Les tumeurs qui se développent sur les tendons prennent donc le plus souvent racine sur la séreuse enveloppante, et de même les tumeurs des parties externes de l’œil se forment presque toujours aux dépens de la conjonctive pour s’étaler sur la sclérotique et la cornée.

Parmi les tumeurs de la conjonctive propre, il faut bien avouer que seules sont fréquentes et intéressantes celles de la conjonctive bulbaire et de la région du limbe. Elles sont en effet la règle, et celles de la conjonctive palpébrale sont l'exception. Alors que fréquemment on rencontre sur celle-ci des tumeurs bénignes (papillomes, etc), les observations de tumeurs malignes en sont très rares, bien que celle de RebsLoB [43] (épithélioma papillaire kystique de la conjonctive palpébrale) en soit l'exemple le plus typique. Et ce que nous connaissons des lois de la pathologie générale et de la mécanique de l'œil d’une part, et de l’histologie normale de la conjonctive d’autre part, peut nous démontrer parfaitement la fréquence plus grande des tumeurs malignes à ce niveau.

Il y a une loi assez générale en cancérologie : c’est l'influence des traumatismes et des irritations sur le développement des tumeurs malignes. La conjonctive bulbaire n’échappe pas à cette loi : le contact presque permanent avec l'extérieur, le battement continuel des paupières à l’état de veille contrastant avec la pression constante exercée par leur occlusion pendant le sommeil, les irritations mécaniques et les traumatismes de toutes sortes venant modifier la muqueuse conjonctivale déjà si fragile et si prête à réagir, les états d’irritation histologique enfin, (et le xeroderma pigmentosum est le type le plus complet de ces états «<précancéreux»), toutes ces causes viennent expliquer la fréquence particulière des tumeurs de la région découverte de la conjonctive, en particulier de la demi circonférence temporale, par rapport aux autres segments et méridiens de la conjonctive.

Du point de vue histologique aussi, certains éléments favorisent cette localisation bulbaire des tumeurs mali-

gnes de la conjonctive : c’est tout d’abord la structure anatomique de la région : épithélium cylindrique sur la portion palpébrale, pavimenteux stratifié sur la conjonctive bulbaire ; au limbe, la terminaison de la conjonctive bulbaïre vient modifier la régularité de cet épithélium. Les cellules sont toujours plus ou moins irrégulières, pressées les unes contre les autres, plus facilement colorées par les réactifs et formant là une limite plus distincte. Cette irrégularité se traduit parfois, même à Pétat normal, par la prolifération dans la profondeur de prolongements et de boyaux épithéliaux pouvant peutêtre constituer des points d'appel et favoriser le développement de tumeurs en ce point.

C’est là encore, d’ailleurs, un fait assez général dans l’économie, que les tumeurs malignes se développent de préférence là où l’épithélium pavimenteux stratifié se modifie et change de forme, par exemple sur les lèvres, l’orifice des narines, les bords palpébraux.

Enfin un dernier élément prédisposant à ces néoformations est la présence du pigment. On peut en trouver des traces dans toute l’étendue de la muqueuse conjonctivale, mais il est toujours très abondant au limbe, toujours décelable par l'examen au microscope et même souvent à la simple inspection. Située dans les couches basales de la muqueuse, la pigmentation cesse brusquement du côté de la cornée, tandis que, vers la conjonctive bulbaire, elle diminue progressivement, à mesure qu’on s'éloigne du limbe, pour disparaître dans la muqueuse des culs-de-sac et de la portion palpébrale, puis elle reparaît sur les bords de la paupière.

Et c’est, là encore, une des raisons qui expliquent la présence des tumeurs pigmentaires, si fréquentes au nievau du limbe, et inexistantes sur la conjonctive palpébrale.

L'étude de ces généralités sur les tumeurs malignes de la conjonctive était nécessaire, avant d’aborder la classification anatomo-pathologique de ces tumeurs.

Ro —

Il. «<— CLASSIFICATION ANATOMO-PATHOLOGIQUE DES TUMEURS MALIGNES DE-LA CONJONCTIVE

Nous avons repris les descriptions classiques de ces tumeurs malignes de la conjonciive, et nous avons été frappés par le fait que tous les auteurs, jusqu’en 1925, n'avaient pas possédé de technique histologique parfaite et que leurs erreurs de classification avaient été importantes. LAGRANGE [22] et Morax [34] ,pour ne citer que ces deux auteurs, ne décrivent dans leurs livres, spécialisés pourtant dans la recherche des tumeurs malignes de l’appareil visuel, que les épithéliomas et les sarcomes, et font entrer dans cette classe de sarcomes, tout un groupe de tumeurs dont le démembrement n’a pas résisté depuis à une technique histologique précise. Ces classifications anciennes, basées beaucoup plus sur l’évolution clinique que sur l’anatomie pathologique, et par conséquent inexactes dans leur interprétation des tumeurs et surtout dans les décisions pronostiques et thérapeutiques que leur diagnostic entraînait, ne peuvent plus être admises actuellement.

Depuis 1925 en effet, les travaux de Mawas et VEIL [26, 27, 28], résumés dans la thèse de VEIL [51], ont considérablement amélioré nos connaissances sur la question. Ils ont montré en particulier que du groupe de tumeurs étiquetées anciennement comme de simples sarcomes conjonctifs, on devait enlever surtout les plus fréquentes, les tumeurs d’origine nævique, et d’autres tumeurs nerveuses, musculaires, etc.

Nous adoptons donc dans notre exposé des différentes tumeurs de la conjonctive la classification actuelle, adoptée par tous les auteurs :

a) Tumeurs d'origine épidermique

— Epithéliomas baso-cellulaires ; — Epithéliomas spino-cellulaires ; — Epithéliomas métatypiques.

b) Tumeurs d’origine conjonctive :

— Sarcomes.

c) Tumeurs d'origine nævique ou mélanique :

— Nævo-épithéliomes (ou plus généralement : mélanoblastomes).

d) Tumeurs d’origine nerveuse — Gliomes fibrillaires;.

e) Tumeurs d’origine lymphoïde :

— Lympho-sarcomes.

f) Tumeurs d'origine vasculaire :

— Angio-sarcomes.

g) Tumeurs d'origine musculaire :

— Rhabdomyosarcomes ; — Leïiomyosarcomes.

Nous ferons remarquer dès à présent que dans toute cette classification, les plus fréquentes et les plus intéressantes sont sans discussion les épithéliomas et les nœvo-épithéliomes.

a) Tumeurs d’origine EPIDERMIQUE : les Epitheliomas. Cette grande classe de tumeurs comprend :

1° Les Epithéliomas spino-cellulaires dits épidermoides.

2° Les épithéliomas dits baso-cellulaires.

3° Les épithéliomas métatypiques.

1° EPITHELIOMAS SPINO-CELLULAIRES :

Ces épithéliomas répondent à la forme typique des néoplasies qui se développent aux dépens des revêtements pavimenteux stratifiés. On leur a donné le nom d’épithéliomas pavimenteux lobulés, à globes épidermiques, cancers à cellules épineuses, cancers cornés, parce que leurs cellules ont conservé la morphologie et à un certain degré Pévolution normale de cellules épithéliales.

Ces épithéliomas sont caractérisés par la présence de lobules et boyaux de cellules malpighiennes modifiées, masses cellulaires pleines, arrondies, bourgeonnantes, poussant des prolongements dans les interstices conjonctifs, enfermées dans un stroma généralement peu abondant. Les cellules épithéliales sont hypertrophiées, en

même temps qu’augmentées de nombre. Elles présentent des filaments qui donnent une apparence fasciculée à la périphérie des cellules. Les noyaux sont peu volumineux, les nucléoles plus colorés. Les particularités de chaque couche se retrouvent exagérées. Les karyokinèses sont nombreuses, souvent anormales. On trouve des noyaux hypertrophiques ou hyperchromatiques, queiquefois atrophiques ou picnotiques.

En principe l’évolution cornée se fait non plus seulement au niveau de la superficie, mais dans la profondeur des masses épithéliales proliférées ; les cellules devenues cornées, ne pouvant desquammer, s’agglutinent, se tassent, s’aplatissent en lamelles qui s’enroulent en boules concentriques et constituent les globes épidermiques ou kératiques.

Parfois cependant, la kératinisation ne passe pas par les mêmes stades : les masses cornées apparaissent dans des cellules encore vivantes et forment les globes parakératosiques.

2° EPITHELIOMAS BASO-CELLULAIRES :

Le groupe des épithéliomas non épidermoïdes comprend des espèces disparates, mais caractérisées négativement par l’absence de signes histologiques d’une évolution malpighienne vers la maturation kératinisante. Dans le plus grand nombre de ces néoplasies, les cellules sont sensiblement du même type morphologique dans toute l’épaisseur du cordon ou des lobules dont est formé le tissu caractéristique, et ce type morphologique rappelle plus ou moins les cellules basales de l’épiderme, d’où le nom d’épithélioma baso-cellulaire ; on pourrait dire sans doute aussi bien épithélioma à éléments non différenciés.

3° EPITHELIOMAS MÉTATYPIQUES

Le groupe des épithéliomas métatypiques comprend deux variétés principales : la première forme le groupe des épithéliomas intermédiaires, dans lesquels la tumeur possède à première vue l’architecture d’un épithélioma baso-cellulaire, faite de boyaux épithéliaux étroits et effilés, mais composée de cellules moins fusiformes et plus riches en filaments d'union, et qui évolueront par la

suite comme des épithéliomas spino-cellulaires. La deuxième variété comprend les épithéliomas mixtes dans lesquels, au milieu de tubes effilés formés de cellules basales, se trouvent quelques cellules épineuses qui vont s’ordonner en globes épidermiques.

b) Tumeurs D'ORIGINE CONJONCGTIVE : les Sarcomes.

Il est très difficile de dire depuis combien de temps ces tumeurs ont été connues, car beaucoup de cas anciens ne résisteraient pas à un examen anatomo-pathologique tel que nous pourrions le pratiquer à l’heure actuelle. II semble peut être que l’on puisse rapporter au sarcome les cas anciens publiés sous le nom de fongus malin par MAITRE JEAN. C’est sous le nom de périthéliome que BouLan [12] a décrit la même affection. En réalité, surtout si on tient compte de la métaplasie cellulaire des tumeurs næviques que nous connaissons actuellement, il est certain que les sarcomes de la conjonctive, s’ils existent, sont des tumeurs très rares. Mawas [26] en nie même catégoriquement l’existence et affirme avec une autorité difficile à contester que si l’on met à part l’épithélioma épidermique avec ou sans globes cornés, toutes les tumeurs malignes de la conjonctive sont des nævoépithéliomes. Morax [33, 34] tout en admettant la possibilité de ces sarcomes, reconnaît qu’ils sont des plus rares au niveau de la conjonctive. Nous pouvons du reste constater que les auteurs qui admettent ces tumeurs ne sont pas d’accord sur leur fréquence, probablement parce que les faits sont interprétés différemment par les uns et par les autres. Les auteurs mêmes qui ont rapporté des cas de sarcomes de la conjonctive, tels que LAGRANGE [22], GALLEMAERTS [18], R1FAT [44], Rossi [45], Roy [46] etc. s’accordent à reconnaître l’extrême rareté de cette affection. De plus, l’existence de formes dites mixtes d’épithéliosarcomes a été affirmée par certains (CURTISS et DE LAPERSONNE [56]), et ceci vient encore démembrer le cadre des sarcomes de la conjonctive.

Plusieurs auteurs, Morax et REDSLOB en particulier, se sont élevés contre la théorie de MAWAS ; pour ces auteurs, la prétendue origine nævique des tumeurs qui nous oc-

cupent ici repose sur l’analogie des cellules constituantes . 2 2 C2 < .

et non sur l'existence d’un nævus précédant l’évolution

tumorale.

Quoiqu'il en soit de cette rareté plus ou moins grande des sarcomes conjonctivaux, les quelques cas décrits sont des sarcomes de type fuso-cellulaire ou globo-cellulaire. La tumeur peut prendre naissance en deux points différents : soit aux dépens du derme de la conjonctive : c’est le type superficiel ; soit aux dépens du tissu cellulaire sous-conjonctival : c’est le type profond.

c) TUMEURS D'ORIGINE NÆVIQUE : les Nævo-epitheliomes ou Nævo-Carcinomes, ou plus généralement les Mélanomes.

Cette classe de néoplasmes est certainement l’une des plus importantes et nous avons vu que la plupart des cas anciens étiquetés sarcomes ou épithéliomas devraient être considérés comme des nævo-carcinomes (et l’observation de CANGE et DUBOUCHER [13] doit être rapportée à ces cas).

Cet épithélioma nait aux dépens des cellules næviques, cellules épithéliales hétérotopiques incluses dans le derme. Elles sont polyédriques, souvent anguleuses, tassées les unes contre les autres ; leur protoplasma est abondant ; le noyau rond ou ovalaire, très volumineux, possède un nucléole petit fortement coloré. Ce sont en somme des cellules malpighiennes qui ont perdu leur structure fibrillaire et leurs filaments d’union.

Les cellules næviques isolées ou groupées en nids ou boyaux, forment dans les différentes couches de la conjonctive des inclusions ou thèques, semblables aux thèques des cryptogames. On peut affirmer l’existence d’une tumeur nævique, lorsqu'on se trouve en présence de ces formations caractéristiques.

Les cellules næviques sont chargées ou non de pigment. Les grains de pigment se disposent dans la portion périphérique du protoplasme cellulaire, ou envahissent toute son étendue, ou enfin transforment la cellule

en un bloc noir, uniforme, dont il est impossible d’identifier les différents éléments. On rencontre des grains de pigment dans les espaces intercellulaires, et parfois les éléments conjonctifs de la tumeur en sont imprégnés.

Le pigment, résultat de l’action métabolique des cellules tumorales, provient des plasmosomes et des karyosomes d'origine nucléaire, qui se transforment en granules de pigment brun ou noir, sous l’influence d’une oxydase, le ferment mélanogène de JæGEr.

Les tumeurs næviques du limbe présentent un polymorphisme caractéristique, qui donne à certaines portions d’une même tumeur un aspect nettement épithélial, tandis que d’autres sont en tous points semblables au tissu d'un sarcome fasciculé, ce qui explique les différentes interprétations de ces tumeurs. Néanmoins ces néoplasmes sont manifestement des tumeurs d’origine épithéliale, et leur polymorphisme paraît être un phénomène de métaplasie ou de différenciation.

D'ailleurs il semble bien qu’au niveau du limbe, comme au niveau de la peau, il n’existerait pas de sarcomes développés aux dépens des nævi, mais que certains néoplasmes næviques, tumeurs d’origine et de nature épithéliales, peuvent prendre occasionnellement l’apparence de sarcomes.

Et d’ailleurs, les travaux de P. Masson [23, 24, 25] sur l’histogénèse des tumeurs et en particulier sur les nævocarcinomes, nous apportent une preuve de plus de la fréquence et des modalités d'examen de ces tumeurs.

Il existe donc en résumé, au niveau de tout nævo-épithéliome (qu’il soit oculaire ou cutané) des critères histologiques tout à fait caractéristiques :

— caractères næviques : ségrégation de cellules épithéliales isolées ou en groupe, formant dans l’épithélium comme dans le derme, des amas de cellules næviques d’origine épithéliale, disposées en « thèques ».

— caractères de transformation maligne : réapparition de phénomènes de segrégation, présence de karyokinèses, cellules géantes, envahissement en surface et en profondeur des cellules tumorales,

— Phénomènes de métaplasie cellulaire, donnant aux couches profondes de la tumeur un aspect pseudo-sarcomateux.

Cette notion de la transformation des nævi en nævoépithéliomes est toute récente, et nous avons vu que les traités classiques les passaient sous silence et que la confusion à leur sujet était extrême. Panas [39] en 1894, et Sæmiscx [48] en 1905, ont été les premiers à suggérer une origine nævique pour certaines tumeurs pigmentées de la conjonctive et du limbe. En 1913, CLUNET et OFFRET [14], MÉNÉTRIER et Monraus [29], puis BEAUVIEUX .et MURATET [10], établissent que les tumeurs du limbe scléro-cornéen sont fréquemment des nævo-carcinomes, et en 1924 Monraus [31] le prouve indiscutablement. En 1924 également, Ducros et Mawas [17] montrent les analogies existant entre les nævi de la peau et certaines malformations congénitales de la conjonctive bulbaire, que le pigment participe ou non à leur composition. Enfin en 1925, Mawas et Veiz [28], puis VEIL [51] dans sa thèse, soutiennent et montrent que la plupart des tumeurs du limbe, décrites sous le nom d’épithéliomas pigmentés ou de sarcomes mélaniques, sont des tumeurs d’origine nævique, des nævo-épithéliomes.

On sait pourtant qu’il existe au niveau de la peau certaines tumeurs malignes mélaniques dont la genèse ne peut pas être rattachée à un nævus pré-existant. On a signalé de même certains cas de tumeurs mélaniques du limbe dans lesquelles l'examen bio-microscopique antérieur n’avait pu mettre en évidence aucune trace de nævus. Il nous semble donc que le terme de mélanome serait plus juste pour désigner ces tumeurs, car il ne préjuge pas de leur origine ; mais, quoi qu’il en soit, il ne change en rien la structure de ces néoplasmes.

d) TüMEURS D'ORIGINE NERVEUSE TUMEURS D’ORIGINE LYMPHOIDE, TUMEURS D'ORIGINE VASCULAIRE, TUMEURS D'ORIGINE MUSCULAIRE.

Nous les envisagerons en bloc, en nous contentant de

les citer, car aussi bien les gliomes, que les lympho-sarcomes, les angio-sarcomes et les myo-sarcomes sont d’une