LE TON

image siège en plein parenchyme à distance du hile, solitaire elle ne s'accompagne d'aucune autre anomalie radiologique. Il n'existe notamment pas de réaction périhilaire ganglionnaire.

L'image est d’une texture homogène (fig. n° 1) mais suivant l’ancienneté de la lésion et l’importance de l’expectoration, on peut remarquer, suivant les cas, de petites images claires, difficilement visibles à la radioscopie, visibles surtout sur le film radiographique, et siègeant ordinairement dans la partie supérieure de l’image — il est plus exceptionnel de constater à cette période un petit niveau horizontal liquidien.

Il s’agit donc d’une image d’aspect kystique isolée à l’intérieur d’un lobe, nous verrons que cette image, loin de faire penser de prime abord à l'existence d’un kyste (acquis, hydatique en particulier, ou congénital) doit orienter plutôt vers le diagnostic de cancer du poumon.

L'examen bactériologique de l’expectoration ne révèle que la présence des germes banaux et l’absence de bacilles de Koch. Par contre, l’examen cytologique, par une technique sur laquelle nous reviendrons, permet parfois de mettre en évidence la présence de cellules néoplasiques.

Période d'état : (r)

Après quelques mois de cette expectoration progressive le malade entre franchement dans la période sup-

(1) Nous nous excusons d'employer cette expression :période d'état, qui, parfaitement exacte dans la description des maladies aiguës, cycli-

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purative proprement dite. L'expectoration devient alors purulente, beaucoup plus abondante et atteint 150 grammes par jour. Elle peut même, assez rarement d’ailleurs, s'installer à la suite d’ane véritable vomique ainsi que nous l'avons vu dans l’observation n°4. Elle n’est généralement pas fétide. Elle aboulit au rejet de crachats épais, de coloration brunâtre plutôt que purulents. Le caractère hémorragique très marqué au début, l’est moins fréquemment à cette période et ne se révèle que par une teinte rougeâtre plus ou moins intermittente de l’expectoration. Les grosses hémoptysies ne sont pas fréquentes et la plupart du temps les malades effectuent toute leur évolution sans avoir présenté ce symptôme.

L’expectoration est généralement rejetée par crachats isolés ; les vomiques ne sont pas fréquentes, mais il existe souvent de petits rejets purulents répétés (si bien que l’on a pu prononcer le mot de micro-vomique).

Alors les signes généraux s’accusent. La fièvre augmente oscillant 37,5-38,5. Invariablement, l’état général plus ou moins conservé pendant les premiers mois, commence à décliner, l’amaigrissement devient évident, le malade perd en quelques mois une dizaine de kilogs,. le teint devient terreux et l’état général est nettement plus touché que celui des simples suppurants. Un tel amaigrissement prend une importance considérable pour l'établissement du diagnostic.

ques, ne devrait pas être employée à propos d’une maladie chronique dont l’évolution est d’une seule tenue comme c’est le cas pour les cancers. Nous l'avons conservée pour la clarté de l'exposition.

- Les signes physiques se modifient. |

On peut constater un syndrome cavitaire, voire même un bruit fistuleux si le cancer est assez largement ouvert dans une bronche et lorsqu'il est proche de la paroi. |

Au contraire, si le cancer est profond, on ne trouve qu’une zone submate sur l'étendue de laquelle on perçoit quelques râles sous-crépitants.

L'examen radiologique, qui doit être répété, montre plusieurs faits importants ; d’uue part, l’image kystique, fait très curieux, ne s'agrandit pas dans de fortes proportions, son volume reste à peu près le même. M. Rist avait déjà fait remarquer que pendant longtemps les images de cancer du poumon pouvaient ne pas avoir d'extension rapide.

Mais il existe des différences de texture très importantes à l’intérieur de l’image. À cette époque le niveau est de règle et est surmonté d’une clarté aérique ; P’image est alors celle d’une collection hydro-aérique enkystée, mais les parois de celles-ci sont très particulières, frangées, irrégulières, d'aspect anfractueux et découpé (fig. n° 4). Telle apparaît la paroi dans la portion de l’image libre au-dessus du niveau. Parfois une réaction hilaire ou péri-hilaire se dessine à cette période déjà avancée.

Dans un certain nombre de cas on a pu être amené à ponctionner le cancer. On retire un pus d’aspect spha: célique, très épais, grumeleux, incolore et souvent aseptique. Dans quelques cas le liquide est teinté de sang et prend l’aspect « fraises à la crème » qui a pu faire penser à l’abcès amibien du poumon,

Evolution :

Fait très particulier à cette forme pseudo-kystique, Pévolution se produit surtout sur place et détermine à distance peu de manifestations cancéreuses ; les ganglions sus-claviculaires et axillaires sont fréquemment indemnes, et on ne constate aucune métastase viscérale.

Parfois, comme dans un de nos cas, il peut exister une dissémination cancéreuse dans un autre lobe pulmoraire sous forme d’un aspect de grain de plomb.

Par contre, si le cancer est superficiel, proche de la paroi, on constate des signes de propagation locale, qui manquent rarement, avec envahissement des espaces intercostaux, voire même des espaces lalérovertébraux. Dès lors apparait la douleur cancéreuse avec ses caractères habituels de ténacité, d’intensite, et d'irréductibilité.

Il convient de noter que cette propagation locale se produit surtout dans les cancers juxta-pariétaux. Il est rare de constater une propagation locale avec compression de la région hilaire ou médiastinale. Nous ne l’avons notée dans aucune de nos observations ; mais dans un cas de Caussade, Surmont et Lacapère, le cancer avait envahi la paroi postérieure du cœur,

Durée, terminaison :

L'évolution de ce cancer est donc essentiellement celle d’un foyer cancéreux nécrosé et suppuré, strictement local. C’est le contraire du cancer disséminant et métastatique. La durée de l’évolution n’excède pas un an et demi à deux ans. La terminaison se fait généralement dans un état de cachexie extrême, souvent accélérée

PE CPS

par la morphine qui est nécessaire pour calmer les douleurs. l

La mort subite a été signalée.

Parfois, le malade succombe au cours d'une complication générale. Celui de Caussade, Surmont et Lacapère est mort dans un état d’asystolie aiguë. D'autres succombent à une infection putride surajoutée qui ne nous parait pas mériter une forme clinique spéciale et une description particulière. Ce sont les formes de cancers nécrosants surinfectés. Tels sont les cas de Bezançon, de Vaucher ; telle une des observations de la thèse de Boufflers où la suppuration est de caractère gangreneux.

A partir de ce moment, l'aspect est celui d’une gangrène pulmonaire et lorsque le malade est vu à celte période, le diagnostic peut être complèment méconnu, l’image hydroaérique à bords frangés étant prise pour une cavité putride comme dans le cas de Bezançon, ou encore l'infection putride donne lieu à des complications locales purulentes et l’on croit avoir affaire à une pleurésie enkystée de la base (dans le cas de Vaucher, celle-ci existait en effet, mais masquait un cancer qui est passé inaperçu).

C’est dans ces cas que l’on peut observer l’hémoptysie foudroyante comme dans l’observation de Bezan. çon, hémoptysie qui ne diffère pas de celles qu'il est assez habituel de rencontrer dans les gangrènes pulmonaires aiguës, mais qu’il est exceptionnel de voir dans les cancers circonscrits pseudo-kystiques suppurés sans gangrène,

2° CANCER INFILTRANT SUPPURÉ.

À côté du cancer pseudo-kystique circonscril dont nous venons de tracer le tableau, il existe d’autres variétés de cancers nécrosants du poumon.

Certains neéoplasmes infiltrants peuvent, en effet, s’accompagner de nécrose du parenchyme.

Leur début est identique à celui du cancer pseudo-kystique : l’expectoration est muco-purulente, souvent teintée de sang, peu abondante et d'importance progressive avec amaigrissement.

-L’examen radiologique faitalors apercevoir des signes beaucoup moins caractéristiques que dans le cas précédent, tantôt il s’agit d’une image lobaire, comme dans une de nos observations, mais alors sur les radiographies on peut apercevoir au sein de cette « lobite » des zones plus claires qui marquent le début de l’excavation cancéreuse, Dans une autre de nos observations (obs. n° 6), il s'agissait d’une infiltration à caractère diffus, occupant les lobes supérieur et moyen et accomgnée d’une réaction pleurale marquée; celle-ci se traduisait d’une part par une symphyse adhésive de la base, noyant partiellement le diaphragme, d’autre part d’un envahissement pleural diffus de la région axillaire qui avait atteint les plans superficiels jusqu’au revêtement cutané. À ce niveau la plaie avait un aspect inflammatoire pseudo-phlegmoneux. Cette véritable collection dut être incisée; elle donna issue à une sérosilé roussâtre inodore qui resta {stérile à l’enscmencement. Par contre, l’exploration au stylet de la

PaucrarD 9

res

plaie opératoire permit de constater qu’il existait une fistule pleuro-pariétale à travers un espace intercostal. On conçoit que le diagnostic, comme nous le ver: rons, Soit encore plus difficile ici que pour la forme pseudo-kystique.

C’est dans ces cas que la recherche des cellules néoplasiques dans Pexpectoration prend toute son importance.

En conclusion, la caractéristique clinique du cancer nécrosant du poumon quelle que soit sa forme, circonscrile ou infiltrante, nous paraît être la suivante : suppuration pulmonaire à caractère progressif, beaucoup plus lent que dans les suppurations banales, caractérisée par un premier stade presque invariable d’expectoration minime muco-purulente, sanglante, continue ; secondairement ce caractère s’atténue ; lorsque le cancer parenchymaleux est surinfecté, il prend lallure d’une suppuralion gangreneuse habituelle.

Cependant, les signes genéraux, surtout l’amaigrissement, sont toujours plus marques ; l'existence de douleur, de règle dans ces cas, est inhabituelle dans les suppuralions simples.

B. — Cancers avec compression bronchique.

Tout cancer pulmonaire dont l’évolution anatomique aboutit à la compression d’un tronc bronchique important se complique presque infailliblement de suppuration pulmonaire.

Il existe, certes, des cancers pulmonaires qui, durant

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toute leur évolution, ne s’accompagnent pas de compression bronchique. Bien des cancers massifs hypertrophiant, certains cas de squirrhe rétractile, malgré toutes les raisons anatomiques qu’ils ont de comprimer les bronches, évoluent sans suppuration. Ceci est probablement dû à ce que leur début se fait en plein parenchyme pulmonaire ou même sur la corticalité et que la compression bronchique n'intervient que tardivement.

Il n’en reste pas moins que, lorsque ces cancers compriment use grosse bronche, deux phénomènes peuvent être constatés :

1) une atélectasie pulmonaire plus ou moins importante ;

2) une suppuration du parenchyme dans le territoire oblitéré ou dans le territoire voisin. ;

I. — L’atélectasie pulmonaire est extrêmement difficile à déceler dans le cas où la compression bronchique est tardive au cours d’un cancer déjà très développé. Elle se révèle par ses signes habituels : opacité diffuse du territoire oblitéré, avec rétraction costale, rétraction du diaphragme, du médiastin, suivant la position qu’elle occupe. Mais on conçoit combien une telle modification est difficile à saisir sur un poumon déjà infiltré en totalité ou rétracté en très grosse partie alors qu’il existe dans la plupart des cas une réaction ganglion naire péri-hilaire qui gène encore l’interprétation radiologique. Seule l'apparition d’une opacité plus où moins diffuse, homogène et moins foncée que celle du cancer, permet de déceler cette complication radiologique.

L'examen bronchoscopique montre à ce moment que

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la bronche est obstruée, rose rougeâtre saignant facilement, ce qui rend la biopsie difficile. La paroi bronchique est infiltrée, ne suit plus les mouvements respiratoires.

La suppuration survient d’une façon pour ainsi dire simultanée. Il s’agit là d’une complication septique Fébrile assez brusque avec expectoration purulente progressive et à l’aulopsie on trouve à côté du bloc cancéreux des foyers broncho-pneumoniques plus ou moins diffus et souvent excavés. | .:

Telle est la physionomie du cancer avec compression bronchique tardive. La plupart du temps ces accidents tardifs évoluent au milieu des autres signes de compression : compression récurrentielle, compression du nerf phrénique, compression veineusé qui, plus encore même que les suppurations pulmonaires, finissent par emporter la malade par asphyxie aiguë.

I. — Beaucoup plus intéressants, au point de vue clinique, sont les cancers qui s’accompagnent de compression bronchique précoce car leur évolution très particulière peut faire méconnaître l’origine cancéreuse des accidents et les cancers évoluent véritablement comme des suppurations pulmonaires primitives.

Nous voulons parler des cancers juxta-bronchiques se développant aulour ou au contact d’une bronche importante de première et de deuxième division, mais à localisation initiale parenchymateuse.

L'examen très attentif des observations publiées dans la littérature nous a montré la fréquence de ce type clinique, qui nous paraît insuffisamment individualisé.

Nous avons pu recueillir personnellement trois cas inédits (obs. 8 et les deux résumés succincts qui lui sont annexés).

Les caractères anatomiques dominants de ces cancers sont :

1° leur localisation juxta-bronchique proche du hile ;

2° l’existence d’une réaction ganglionnaire hilaire très fréquente ;

3° la compression bronchique précoce suivie de suppuration pulmonaire.

C’est dire qu’au stade tardif de l’évolution où on les voit souvent, les cancers ont été fréquemment décrits comme médiastino-hilaires. Mais, dans la plupart des cas en effet, l'étude minutieuse des observations de cancers vus à divers stades de leur évolution montre bien | que le foyer initial n’est pas médiastinal, mais en réalité juxta bronchique intraparenchymateux. Ce n’est qu’à la fin de l’évolution que le foyer pulmonaire et l’infiltration ganglionnaire médiastinale autour de la bronche se fondent en un bloc dont la systématisation anatomique devient en effet impossible à ce stade.

Ii est important de souligner également que la plupart de ces cancers juxta-bronchiques tout au moins au début n’aboutissent pas à de grosses masses cancéreuses, par contre, ils déterminent précocement les accidents que nous avons déjà étudiés au cours des compressions bronchiques, c’est-à-dire l’atélectasie plus où moins mârquée et surtout la suppuration pulmonaire qui est fréquemment le premier signe de l’affection.

-Nous étudierons avec quelques détails cette forme par-

ticulière,

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Debut :

= Le début véritableest, comme dans tout cancer impossible à préciser. Le début apparent est régulièrement provoqué par des accidents infectieux et les malades sont admis à l’hôpital pour une suppuration pulmenaire, Cette suppuration débute le plus souvent d’une façon assez inopinée à la suite d’un épisode infectieux dit grippal ou à la manière d’un abcès pulmonaire subaigu. |

A l’occasion d’un rhume épisodique ou d’une circons- Lance infectieuse banale les malades commencent à rejeter une expectoration muco-purulente progressive, parfois fétide qui devient tenace et journalière. La quantité au début, modérée, (20 à 50 grammes) augmente très progressivement.

Parfois l’expectoration est teintée de sang au débutet les petites hémoplysies se répètent de temps en temps, ce qui constitue un des premiers signes les plus importants qui témoignent en faveur de l’origine cancéreuse. Mais il est très fréquent de voir le cancer évoluer sans suintement sanguin et il nous faut tout de suite signaler que l'expectoration est beaucoup moins caractéristique dans les cancers nécrosants.

Parfois, comme dans une observation de Flandin, le début est brusque et se fait comme une affection pulmonaire aiguë.

Les signes physiques sont d’une interprétation très difficile. Il n’existe pas ici, comme dans la forme nécrosante pseudo-kystique de grosses condensations avec le trou auscullatoire ; on constate le plus souvent dans une

LE Cie.

région déterminée du champ pulmonaire une zone plus ou moins submate avec quelques râles sous-crépitants. La plupart du temps même, surtout au début, la compression bronchique n’est pas évidente à l’auscultation. Dans un certain nombre de cas cependant on peut entendre un souffle bronchique intense surmontant la région submate et s’éteignant brusquement au contact de celle-ci pour faire place à un silence respiratoire. Cette constatation est une présomption très importante en faveur du cancer. Son auscullation doit être faite en arrière dans la région inter-scapulo-vertébrale, étant donné la localisation habituelle du cancer, mais ceci n’a rien d’absolu.

L'interprétation des images radiologiques est ellemême très difficile.

On trouve en effet au début.

1° Une zone condensée plus ou moins régulière à topographie lobaire ou pseudo-lobaire dans un territoire bronchique déterminé ;

2° Une condensation péri ou juxta-hilaire plus ou moins apparente.

La première représente le. territoire pulmonaire infecté et suppurant. Elle n’a rien de radiologiquement caractéristique. Il s’agit de la même opacité irrégulière, parfois plus ou moins trouée de taches claires que lon constate au cours des suppurations broncho pulmopaires banales, putrides ou non.

L'interprétation radiologique de cette zone est encore compliquée par la possibilité d’une atélectasie qui détermine en ce Cas une opacité limitée plus marquée et

des modifications de la cage thoracique, du médiastin et du diaphragme variables suivant le territoire atéleclasié, |

L'infiltration péri ou juxta-hilaire est en général à caractère plus foncé, c’est là le siège du néoplasme ; mais fréquemment, sa dimension n’est pas très grande comparativement à la zone condensée elle-même. Néanmoins, la présence de cette opacité juxta-bronchique péri-hilaire est d’une énorme importance pour le diagnostic (fig. 9).

L’exploration lipiodalée à ce stade peut ne pas donner le résultat décisif. C’est qu’én effet la compression bronchique est loin d’être complète.

De plus, l'interprétation radiographique nécessile toujours une radiographie de profil, linjection des bronches pouvant se faire parfaitement en avant et en arrière dela bronche atteinte et les images bronchiques ainsi obtenues recouvrant la région pathologique.

L'examen bronchoscopique permet de constater une obstruction bronchique. Il ne faudrait pas croire que celle-ci soit toujours extrinsèque car en effet, ces cancers juxta-bronchiques infiltrent très précocement la bronche et déterminent un bourgeonnement intra-bronchique surtout visible du reste à la période d’état.

Tels ne sont pas les seuls signes du cancer juxta-bronchique au début. Les réactions ganglionnaires précoces à distance sont fréquentes et dans ces cancers devront être recherchées dans les régions lymphatiques susclaviculaires ou axillaires,

Période d'état :

La période d’état du cancer juxta bronchique est essentiellement caractérisée en même temps que par les progrès de la suppuration, ‘par l'apparition d’une image plus ou moins marquée d’atélectasie. A ce moment, le malade suppure de plus en plus, crache de 150 à 200 grammes par jour d’une expectorisation qui ressemble à celle d’une bronchectasie. La déformation hippocratique des doigts qui ne manque jamais, achève de donner à ces malades l’aspect typique des suppurants pulmonaires. Cependant, l’amaigrissement toujours important doit attirer l’attention.

A l'examen radiologique on constate le développement d’une opacité diffuse qui finit par masquer une partie plus ou moins importante du champ pulmonaire noyant sous une même teinte le foyer parenchymateux et le cancer juxta-hilaire. Celui-ci qui a augmenté d’imporlance, dessine générälement une zone plus foncée, plus ou moins arrondie dans la partie interne du champ pulmonaire. Au-delà, se développe Popacité particulière à l’atélectasie avec disparition des arborisations bronchiques, homogène, diffuse, pas très foncée (fig. 9).

Cependant, l’hémithorax devient immobile, la respiration complètement abolie dans une zone très étendue, lé souffle bronchique plus apparent et des râles souscrépitants diffus.

L'examen lipiodolé montre cette fois un arrêt net du lipiodol et l’examen bronchoscopique révèle l’envahissement de la bronche (fig. 16). 3