PATHOGÉNIE

La pathogénie des suppurations pulmonaires néoplasiques est très diversement interprétée.

En ce qui concerne les suppurations cancéreuses proprement dites, certains auteurs ont voulu voir une forme particulière de cancer : véritable « ulcus rodens » du poumon s’ulcérant d'emblée en son centre cependant qu’il progresse à la périphérie.

Il convient de noter d’abord que la suppuration n’est pas spéciale au cancer du poumon, elle a déjà été signalée à plusieurs reprises dans les cancers des autres viscères. Nous n’en retiendrons pour exemple que les cancers du foie excavés et suppurés dont l’évolution peut en imposer pour un abcès du foie.

Il semble bien davantage que l’excavation du cancer soit due à une nécrose de la tumeur par mauvaise irrigation vasculaire, la suppuration étant elle-même secondaire à cette nécrobiose. En effet, il n’est pas rare de constater à l’autopsie de sujets atteints de cancer pul-

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monaire el n'ayant jamais craché de pus, lexistencé d’un ramollissement du centre de la tumeur transformé | en une bouillie gélatiniforme. Ces tumeurs exubérantes kératinisées sont très mal vascularisées et de plus. tout autour se développe une sclérose interstilielle qui englobe dans ses mailles serrées les parois vasculaires. C’est donc par un processus très général d’ischémie que s’amorce l’excavation. Si l’on songe à la septicité des sécrétions qui encombrent les bronches de ces sujets, pour la plupart vieux bronchitiques chroniques, tousseurs invétérés, l'infection de cette masse mal irriguée devient inévitable plus ou moins précocement. Les deux processus d’ischémie et d’infection s’ajoutent et s’intriquent pour aboutir à la suppuration de la tumeur.

Pour ce qui est des suppurations extra-néoplasiques, il faut remarquer que dans tous les cas il existait une oblitération bronchique. Menetrier la considère comme la cause principale de la suppuration. Pour lui c’est le ralentissement et la stagnation des sécrétions bronchiques qui en offrant des circonstances particulièrement favorables au développement des germes, hôtes habituels des voies respiratoires, sont à l’origine de la suppuration.

Coryllos et Birnbaum admettent que la conséquence directe de lobstruction bronchique est l’atélectasie ; l'infection et la suppuration pulmonaire lui sont secondaires.

Pour Chiray et ses Collaborateurs le premier phénomène en date serait l'infection ; l’atélectasie plus ou

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moins tardive ne venant qu’ultérieurement ajouter ses effets.

On sait d’ailleurs que l'explication du mécanisme de. l’atélectasie est loin d’être univoque : ne lui at-on pas reconnu aussi une origine nerveuse par altération du sympathique et du parasympathique pulmonaire ?

D’autre part il nous a semblé que le calibre de la bronche du siège de l’oblitération avait une importance très grande. Lorsque l’obstacle siège haut à l'orifice de la bronche souche les accidents mécaniques respiratoires emportent le malade avant que la suppuration ait eu le temps de se produire. Ceci expliquerait le fait que les cancers bronchiques proprement dits sont rarement suppurés, comme c'était le cas dans l’observation de Letulle et Bienvenüe et dans celle de Mignot,.

Que l'infection bronchique chronique préexistante et la sténose vasculaire jouent aussi an rôle dans l’éclosion de la suppuration extra-néoplasique, cela paraît très probable si l’on tient compte de l’histoire de ces maladesquisont des infectés bronchitiques chroniqueset de la fréquence des lésions d’oblitération vasculaire que l’on constate à l'examen histologique, que cette oblitération soit due à la sclérose péri-vasculaire, à l’envahissement néoplasique des parois ou à l'oblitération de la lumière des vaisseaux par un bourgeon néoplasique, comme l’ont remarqué Olmer, Rouslacroix et Poinsot.

Quant à la transformation gangreneuse vraie qui semble se produire surtout dans les suppurations cancéreuses proprement dites mais que l’on a pu voir aussi dans les suppurations extra-néoplasiques, elle ne semble

pas particulièrement fréquente. C’est presque toujours une surinfection à germes anaérobies d’un cancer déjà “infecté par les microbes banaux.

La coexistence d'infection à pyogènes et de cancer n’est pas la seule éventualité qui puisse se produire dans l’évolution du cancer du poumon. L’infection tuberculeuse peut également s’y associer, comme nous l’avons constatée dans une de nos observations.

Cette association a depuis longtemps posé un problème toujours discuté.

Rokitansty admettait l'existence d’un antagonisme entre ces deux affections : mais les constatations anatomiques ont démenti depuis longtemps cette hypothèse.

Menetrier et Letulle considèrent au contraire, que « la tuberculose prépare le terrain au cancer ». Lubarsch croit ces rapports plus complexes. Outre la coïncidence fortuite, d’une part la tuberculose précédant l’apparition du cancer pourrait être invoquée comme à l’origine de celui-ci, mais surtout le cancer peut subir une infection secondaire à bacilles de Koch. C’est sans doute ce genre d'association que l’on doit admettre dans l’observation n° 2. D'ailleurs, dans les cancers suppurés deux circonstances vont favoriser le réveil de vieux foyers tuberculeux latents : le caneer et la suppuration qui l’accompagne. Le processus de tuberculisation secondaire des suppurations pleuro-pulmonaires étudié par Sergent, Kourilsky, Couve et dans la thèse de ce dernier, doit intervenir dans ces cas.