CHEZ LE CHIEN

Anatomie et Technique opératoire.

Les capsules surrénales du chien présentent, au point de \ue opératoire, une difficulté particulière. Le tissu conjonctif qui entoure la capsule chez les rongeurs est mince, peu résistant; d'un coup de sonde, on isole la capsule; il n'en est pas de même chez le chien, où ce tissu très résistant, doit être séparé non seulement avec la sonde mais avec des ciseaux mousses.

Les rapports de la capsule avec le rein sont très éloignés, la capsule gauche est souvent à plusieurs centimètres de cet organe qu'il est pour ainsi dire inutile de récliner.

A droite, il faut, avant d'arriver à la capsule, en procédant par la voie abdominale, déchirer le ligament hépatico-rénal.

Le système artériel est analogue à celui signalé pour les animaux précédents. Les artères suprarénales proviennent de trois origines. Une branche provient de Tartère lumbo abdominalis (d'EiLENBERGER et Baum) ou artère diaphragmatique inférieure. Une seconde branche, artère capsulaire

moyenne, part de Taorte à la hauteur de la mésentérique supérieure. Quelquefois même il part deux branches aortiques. Enfin la troisième branche dérive de lartère rénale. Mais toutes ces petites artères se subdivisent avant d'arriver à la capsule, qu'elles abordent en fait de tous les côtés, quoique en plus grand nombre, par la face supérieure ou dorsale.

Chez les rongeurs, nous avons vu la veine eflférente émerger de la capsule; chez le chien et chez les carnivores en général, c'est une veine pariétale qui, passant devant la capsule surrénale, et dans une dépression de la face antérieure, reçoit par quatre ou cinq pertuis le sang efférent delà capsule. Cette disposition est toute particulière. A gauche, la veine pariéto-capsulaircsejette dans laveine rénale; à droite, directement dans la veine cave, après un trajet très court. Nous insistons plus loin sur la disposition anatomique qui empêche le sang de refluer de la veine cave dans la veine capsulaire.

Les capsules surrénales reçoivent un grand nombre de filets nerveux sympathiques, et l'opinion de Bergmann (1836) sur les fonctions nerveuses des capsules surrénales trouve aujourd'hui encore de nombreux défenseurs. Sans entrer ici dans l'étude histologique de la capsule surrénale, car nous n'avons fait à ce point de vue aucune recherche personnelle, nous croyons devoir insister uniquement sur les relations étroites qui existent anatomiquement entre le système sympathique et la capsule.

Au-dessus de la capsule surrénale, inclus dans la tunique cellulo-adipeuse qui entoure et maintient Torgane, existe un plexus ganglionnaire (Plexus suprarenalis) qui émet de nombreux filets nerveux que l'on peut, malgré leurs rayonnements un peu diffus, ramener à trois groupes :

V Un groupe réunissant le plexus suprarénal avec les nerfs splanchniques.

2® Un groupe envoyant de nombreux filets au ganglion cœliaque et au ganglion mésentérique supérieur. Parmi ces

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filets il faut noter uii nerf à peu près constant, beaucoup plus volumineux que les autres et qui va du ganglion cœliaque au bord supérieur de la capsule. Ce nerf est facilement isolable et nous avons pu Texciter séparément.

3<> Un groupe rénal qui se dirige vers le bile du rein et se confond, pour former le plexus rénal, avec des filets nerveux provenant directement du splancbnique d'une part et du plexus cœliaque de Tautre.

Ma7iuel opératoire, — Le manuel opératoire varie suivant que Ton veut procéder à l'ablation d'une seule ou des deux capsules dans un même temps.

La capsule droite, par suite de ses relations intimes avec la veine cave à laquelle elle est accolée sur une partie de son bord interne, est de beaucoup la plus difficile à détruire. C'est donc toujours par elle qu'il faut commencer quand on veut procéder ensuite soit immédiatement, soit après un certain intervalle de temps, à l'ablation de la capsule gauche.

ïizzoNi (219), NoTHNAGEL (178) out surlout employé la voie lombaire, qui permet d'arriver sur la face supérieure de la capsule; l'épaisseur des muscles à traverser, les cicatrisations difficiles que l'on observe dans ce cas et surtout le peu de jeu que permet l'ouverture dans ces régions à plans musculaires profonds m'ont fait rejeter ce procédé et, à droite comme à gauche, j'ai, après quelques essais peu favorables, procédé toujours par la voie latérale, en ne craignant pas de faire une longue incision partant de la septième ou huitième côte, oblique de haut en bas, d'avant en arrière, traversant les trois plans musculaires formés par l'abdominal oblique externe, l'abdominal interne et le transverse de l'abdomen. Le péritoine est incisé sur la sonde, et les intestins, le foie et le rein sont refoulés à l'aide de grands écarteurs en forme d'abaisse-langue ayant une largeur de 4 à 6 centimètres et une hauteur de 8 à 12 centimètres. Un jeu d'écarteurs nickelés de ce type et de dimensions légèrement différentes, facilite beaucoup l'opération. La partie coudée

sert de manches qui pcuveut être tenus par des aides dont les mains ne sont pas rigoureusement aseptiques; grâce à leur poli, l'éclairage du champ opératoire s'obtient plus facilement.

La capsule ainsi découverte est entourée par un tissu conjonctif extrêmement dense et serré, et elle est coupée en son milieu par une veine volumineuse venant des parois de Tabdomen et allant se jeter dans la veine cave à quelques millimètres plus loin. Il faut avant tout jeter deux ligatures sur cette veine; la ligature pariétale est facile, celle du côté de la veine cave est plus difficile : la capsule lui étant accolée il est encore prudent, si Ton veut éviter du sang, de cautériser en outre légèrement la partie comprise entre les deux ligatures et qui reçoit le sang veineux de la capsule. Par suite même de la disposition du système vasculairo de la capsule surrénale, la circulation est très active. Ces précautions prises, la capsule peut être complètement libérée, même à droite, à Taide de la sonde cannelée, de ciseaux peu coupants et des doigts. Dans ces conditions et en évitant les sections franches, les artérioles nombreuses mais peu volumineuses qui se rendent à Torgane ne donnent pas et il est inutile de procéder à leur ligature ou à leur pincement.

On procède ensuite à la toilette de la cavité péritonéale, avec de l'eau salée bouillie.

La capsule gauche s'opère de même, mais par suite de son éloignement de la veine cave, l'opération est plus facile et moins dangereuse. La veine capsulaire se jette dans la veine rénale, et Ja ligature est relativement facile à poser sur ce tronc veineux capsulaire compris entre la capsule et la veine rénale.

Quand par suite d'adhérence ou de déchirure de la capsule droite, on ne peut enlever en bloc la capsule, il faut recourir au grattage et à la cautérisation des fragments restant adhérents à la veine cave ; le thermo ou le galvanocautère peuvent

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être utilisés ; il est souvent plus simple et plus prudent de faire cette cautérisation avec une sonde chauffée au rouge sombre.

La capsulectomie double peut être pratiquée en une seule séance à Taide de deux incisions, je Tai faite également, à Taide d'une longue incision sur la ligne médiane, en recueillant une partie des viscères dans des linges imbibés constamment d'une solution salée ec chaudeà? p. 1000.

C'est le procédé qui a été utilisé depuis par Gybulski (76) et ScYMONOVicz (210).

Quant au mode opératoire décrit parTuiROLOix (213) nous l'avons utilisé quelquefois et nous croyons devoir le décrire, car il peut rendre des services, dans certains cas bien déterminés, mais il est, quoi qu'en dise son auteur, beaucoup plus dangereux, même quand on a l'habitude des opérations sur les capsules.

On pratique dans le flanc droit au-dessus des fausses côtes, une incision de 4 à 5 centimètres. Le chien anesthésié est légèrement incliné à gauche.) L'opérateur se place à la gauche du chien et libère les pattes postérieures, manœuvre qui permet de déprimer facilement la paroi abdominale antérieure. Le pouce et l'index gauche saisissent alors la capsule par sa partie moyenne, l'attirant avec force entre les lèvres de l'incision. Il est nécessaire de déchirer délicatement le feuillet péritonéal qui le recouvre, et de pratiquer plusieurs tractions en tous les sens. On passe sous la capsule ainsi attirée l'aiguille de Deschamps, munie d'un double fil de soie. Avec la pince à griffes on déchire encore quelques adhérences. On place les deux fils sur le pédicule conjonctivo-vasculaire qui retient la capsule à la paroi abdominale postérieure. L'un est lie vers le thorax, l'autre vers le bassin. Il suffit de sectionner au-dessus.

En lisant les Mémoires des auteurs qui ont opéré sur les chiens, on voit combien peu étaient préocupés d'enlever totalement les deux capsules, ce qui permet d'expliquer les survies observées par eux.

GiLBERTi et Di Matei ont obtenu des survies de cinquantedeux jours. TizzoM n*a opéré que deux chiens, et s^est borné à extraire la capsule surrénale gauche, sachant, dit-il. grâce à l'expérience faite sur le lapin, que les lésions de Taxe cérébro-spinal se produisent tout aussi bien par Textirpation unilatérate que par la bilatérale.

Je n'ai pu me procurer la technique opératoire suivie par les premiers opérateurs, ces détails ont une importence extrême ; la capsule droite, en effet, est fort difficile à détruire complètement, presque toujours on procède par évidementou écrasement, comptant « surla destruction complète secondaire par la nécrobiose à laquelle succombent le peu d'éléments qui restent de la capsule à la suite du processus réactif local. »

(TlZZONl).

NoTHNAGEL Opérait par écrasement ; Alezais et Arnaud par raclage. Tous ces procédés nous semblent défectueux, étant données surtout les conclusions du travail deTizzoNi sur la régénération possible de la capsule.

Depuis celte époque, nous trouvons encore deux communications de survie après ablation des deux capsules sur le chien. Pal (190) a vu survivre six chiens sur huit opérés des deux côtés. Santi Rindone Lo Re (202) annonce un travail complet, mais dans la note de 1893 que nous avons pu consulter, il ne rapporte qu'un seul cas : l'animal a été abattu trente-six jours après l'ablation de la deuxième capsule sans avoir présenté aucun trouble caractéristique; l'autopsie indiquait une destruction totale. L'auteur ne paraît pas s'être préocupé de rechercher Texistence de capsules accessoires.

Dans le cours de nos recherches poursuivies depuis quatre ans, 40 chiens ontété opérés; 10 ont subi l'ablation simultanée des deux capsules ; 26 ontété opérés successivement des deux glandes ; 4 n'ont été opérés que d'un seul côté.

Pour les 10 chiens du premier groupe, il est impossible de faire la part du traumatisme et du choc opératoire, la mort arrivant toujours dans un délai très court après la destruction

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des deux organes, que cette destruction ait été faite en une séance ou en deux séances espacées.

Parmi les 30 chiens opérés primitivement d'une seule capsule (presque toujours la droite, 25 sur 30), 4 ont succombé des suites opératoires immédiates (mortalité opératoire 12 p. 100). Un d'une hémorragie post-opératoire, 3 autres de péritonite. Les 26 autres ont survécu à l'opération; 22 d'entre eux sont morts à la suite de la destruction de la seconde capsule, dont i d'hémorragie, et 1 par le chloral, enfin une survie expliquée par l'existence d'une capsule accessoire.

Parmi ks 3 monocapsulés survivants, 2 ont disparu, et le dernier est mort après cinq mois d'observations, avec des accidents identiques à ceux décrits par Tizzoni. La faible mortalité constatée, étant donné surtout qu'il s'agit de l'ablation de la capsule droite, permet d'affirmer que la mort survenant dans un délai très court après l'ablation de la capsule gauche, ne peut être attribuée au traumatisme.

L'intervalle compris entre les deux opérations a varié généralement de quinze à trente-six jours, et dans un cas il a été de sept mois.

Après la première capsulectomie, les animaux maigrissent pendant quelque temps, nous avons déjà signalé ce fait chez les cobayes et les lapins.

Nous avons eu très rarement une réunion par première intention, au moins pour la suture cutanée, l'autopsie nous a montré souvent des traces anciennes de péritonites localisées, d'adhérences du foie, qui suffisent à expliquer l'état maladif consécutif à l'opération. Au bout d'un certain temps, variable avec l'animal, la diminution de poids s'arrête et bientôt l'animal, récupère son poids primitif; j'ai presque toujours attendu que ce poids initial soit atteint pour procéder à la seconde ablation.

Quantauxtroublesnerveux,jen'enaî jamais observéqu'un seul cas après la capsulectomie simple. L'ablation totale des deux capsules a toujours été suivie d'une mort rapide.

Sar les 26 chiens opérés en denx temps, et qui n*ont reçu aucune injection, la survie a varié de cinquante-deux heures à dix heures environ, donnant une moyenne de vingt-huit heures. Les animaux mourant souvent la nuit, il n*est pas possible d'indiquer la durée exacte de la sur\îe, toutefois Tobservation de l'état du chien dans la soirée et celui de son cadavre le matin permet de fixer d'une façon approximative l*heure de sa mort.

Thiboloix (212), dans la série d'expériences où il a procédé à l'extirpation totale, indique également des survies de vingtcinq heures à quarante heures. Szymonowicz (210) donne comme moyenne (quatre expériences) quinze heures.

Quand l'opération est faite simultanément, la survie moyenne est beaucoup plus courte, dix-sept heures, avec un maximum de vingt-six ; il est difficile de faire la part du double traumatisme et de la destruction simultanée de l'appareil glandulaire.

Chez les quatre chiens qui ont survécu plus de trois jours, nous avons noté des désordres péritonéaux plus ou moins intenses. Dans ces cas, en effet, les difficultés opératoires avaient empêché l'ablation totale des organes et entraîné soit des hémorragies, soit des fautes contre l'antisepsie, soit encore des compressions prolongées des organes, qui expliquent les complications observées. Nous aurons Toccasion de revenir sur le chien Vil qui a dû être tué le quarantecinquième jour, en bonne santé, et qui n'était plus porteur

1 i que de la onzième partie de ses capsules. Ces chiffres de jj, ■::

de capsules ne doivent pas être pris d'une façon absolue. Pour nous rendre compte de la partie laissée involontairement, nous avons pesé, sur quarante chiens, le poids des deux capsules surrénales. Les chiffres obtenus permettent de calculer pour un animal de poids donné, la valeur approchée de ces capsules normales. Le tableau de la page 50 ne donne pas des

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Tableau généraL

NUMEROS

d'ordre.