OBSERVATION XXV

Observation princeps de Leriche, concernant une causalgie traumatique traitée par la sympathectomie périartérielle.

Sergent blessé 16 18 juin 1915. La balle entra dans la région pectorale droite, resta dans l’aisselle; le blessé ressentit une douleur violente, qu'il compare à la vibration d’un poteau télégraphique secoué par un tremblement intense, Le bras resta inerte, Peu après la balle fut retirée de la blessure ét on lia la veine axillaire. Lorsque je le vis pour la prednière fois vers ie 20 juin dans um hôpital de l'avant, il présentait les signes d’une parälysie complète du membre supérieur; le bras et l’avantbras étaient atrophiés. I1 y avait des mouvements de flexion de l’avantbras sur le bras, uire esquisse des mouvements d'extension du poigrret, une impotence absolue de la main et des doigts, mais ce qui dominait, c'était l’existence d’une causalgie intense. Les douleurs très violentes étaient concentrées dans la paurae de la main et au niveau de la pulpe des doigts, où le biessé Cprouvait une sensation incessante de picotements d’aiguilles, une sorte de mouvement de vrille. II avait de temps à autre des redoublements douloureux, et parfois des moments d’accalmie; mais ceux-ci étaient beaucoup plus rares. Le blessé, qui ne dormait plus, était nerveux ef agité; il me parlait plus et se tenait à l'écart de tous.

Comme la blessure siégeait à la partie supérieure de l’aisselle, on essaya d'abord de traiter ïies phénomènes douloureux par J’air chaud, :es enveloppements humides ét l’électricité; mais rien ne soulageait le malade dont la situation était toujours aussi triste, lorsque je pus le faire venir dans mon service du Panthéon, le 16 août 1915. ù

A ce moment, la causalgie était toujours la même: amaigri. la face angoissée, ayant vraiment ce que l’on appelle une « tête à suicide », le malade ne pouvait rester assis, était toujours couché ou debout, sans cesse secoué par des crises douloureuses. La main était violacée et froide et au moment des crises la cyanose augmermtait. Le moindre contact, toute émotion redoublaient les phénomènes douloureux; il avait plusieurs fois parlé de se tuer. L’exploration électrique montrait une atteinte profonde du musculo-cutané, du Cubital, du médian et du radial.

La blessure de l’aisselle n'étant pas encore complètement fermée, il était impossible agir sur elle. Je me décidai donc, pour essayer de soulager le malade, à agir sur le sympathique découvert à la partie moyenne du bras.

Le 27 août 1915, l'artère humérale fut isolée sur douze centimètres environ. Elle était toute petite, comtractée, vide de sang. Elle fut dénudée sur une aussi grande étendue que possible. La sonde cannelée dilacéra la gaine vasculaire très soigneusement, la divisa en deux lames qui furent entevées complètement. L’artère avait des taches rougeâtres. A aucun moment le battement ne reparut; cependant, on sentait le pouls radra]l faiblement.

Voici la facon dont les suites opératoires furent notées par le personrel du service :

Le 29 août 1915 : Je malade, depuis l’opération, n’a plus la sensa-

tion de cuisson; il souffre moins: les crises douloureuses sont moins fréquentes et moims prolongées,; sa main n’est presque plus violacée.

Le 1°r septembre : le malade souffre de moins en moins; son état général se transforme à vue d’œil: il n’est plus agité, sa figure est calme et reposée, la main est de moins en moins violacée; bref, mieux sensible.

Le 2 septembre: pas de crise douloureuse depuis virgt-quatre heures.

Le 10 septembre : le malade accuse une sensation de picotement, de tiraillement et des soubresauts dans le bras, surtout quand il bouge. La sensation de brülure n'existe plus au niveau &e la main, mais le biessé se dit serré comme par une pimce au niveau du coude. L'état général est réellement transformé; il semble que les sensations douloureuses ont äisparu à nouveau au niveau de la main, laissant apparaître d’autres susjacentes, mais qui étaient au second plam avant l’opération. Le malade est enchanté; il participe maintenant à la vie de ses camarades, plaisante et mange avec eux.

Le 22 septembre, j’interviens au niveau de l’aisselle. Je trouve l’artère oblitérée derrière le petit pectoral, par une bride cicatricielle et par un épaississement fibreux qui enveloppe tout autour d'elle. Les battements n’existaient pas à son niveau mais seulement au-dessus. La tibération de tout le tissu périartériel, aussi haut que possible vers la clavicule, augmente les battements au-dessus de la lésion, mais elle n'en amène pas au-dessous. Je résèque tout le segment artériel lésé, et j’enlève faut le tissu cicatriciel qui englobe le radial, le circonfiexe, et un peu moins le médian et le cubital. Je n’insiste pas sur le détail de l’opération qui fut suivie d'amélioration progressive.

Le ? octobre 1915, on note que depuis deux jours, le blessé ne souffre plus: le 6 octobre, que les douieurs sont deplus en plus espacées, et qu'une seule douleur persiste véritablement au-dessus du coude.

A partir du 20 octobre, on peut considérer le blessé comme guéri «le ses phénomènes douloureux dont il ne reste plus que des séquelles insignifiantes, eu égard au passé. La paralysie va d’ailleurs en s’améliorant.

Dix-sept mois après l'intervention, la guérison était mainterue.

OBSERVATION XXVI Observation de Leriche.

Causalgie extrémement inetnse du membre inférieur gauche. Sympathectomie iliaque primitive, Amélioration considérable, mais non guérison complète.

H s’agit d’un sujet qui, à vingt ans, fut blessé le 25 septembre 1915 par une balle qui occasionna uvre fracture du fémur gauche au niveau du col.

Mise en plâtre.

Il guérit avec um raccourcissement de huit centimètres, e1 surtout avec des douleurs cuisantes extrêmement violentes dans la cuisse.

6 juillet 1916: on enlève deux projectiles de la cuisse.

4 août 1916: la radiographie montre de nombreux- ostéophytes üu niveau du col. Les douleurs suivent le trajet du sciatique et sont exagérées par la pression d’un de ces ostéophytes situé près de léchancrure sciatique. On suppose que le sciatique est irrité par l’un d’eux, et on découvre le sciatique depuis le bord inférieur de l’échancrure sciatique jusqu’à la partie moyenne de la cuisse. Près de l’échancrure, en ti endroit qui correspond à un des ostéophytes perçus, on dénude les fibres musculaires et on met à nu une production osseuse de nouvelle formation qui adhère au nerf. On libère celui-ci, et on enlève l’ostéophyte au ciseau et au maillet.

Aucune modification des douleurs. Le malade est alors évacué sur l'Hôpital du Grand-Palais pour traitement physiothérapique (octobre 1916).

Pas de changement. Le malade est alors envoyé dans le service du Doc-

A [Tes

teur Babinski, où on note une paralysie complète du sciatique, avec atrophie marquée, abolition du réflexe achilléen, impotence complète des orteils et disparition complète de la flexion dorsale du pied. Griffe plantaire. Paralysie totale du sciatique poplité externe et partielle des jumeaux.

Atrophie du quadriceps.

Exagération dau réflexe rotulien.

Essai de radiothérapie sans résultat.

5 novembre 1916 : les douleurs sont intenses; le malade est ermvoyé à l’Hôpital du Panthéon: son état est impressionnant; le facies est angoissé, inquiet: c’est celui d’un homme tourmenté par une douleur continue avec des paroxysmes violents. Le visage est défait. La douleur est incessante de jour et de nui.t Elle occupe tout le membre inférieur mais surtout la partie externe de la jambe. Ce sont des sensations atroces de brulûres avec picotements d’aiguille. Jusqu'à la base du gerou, la peau est violacée, luisante et froide.

Hypoesthésie considérable,

La douleur est exacerbée par la pression sur une nodosité adhérent au plan profond, à la partie inférieure du plateau tibial. Le pied est en varus equin avec orteils en griffe plantaire.

16 novembre 1916 : sympathectomie iliaque transpéritonéale. Par une laparatomie sous-ombilicale en plan incliné, on va à la recherche des vaisseaux-iliaques externes, À leur niveau, le péritoine est incisé et l’artère est découverte. Elle est dénudée immédiatement en dehors du croisement de l’uretère, et sa gaine est excisée. Aussitôt l’artère se contracte et prend le calibre d’une artère humérale. L’iliaque interne est légèrement dénudée aussi, et une fois la bifurcation bien mise à nu, au niveau de l'uretère. on découvre l’iliique primitive sur quatre à cinq centimètres. L’artère est couverte d’une gaire fibreuse épaisse qui se laisse facilenrent saisir par une pince et que l’on excise largement. L’artère diminue de calibre mais moins que l’iliaque externe. e

Pendant le cours de ces dénudations, il semble que le péritoine pelvien s’est congestionné.

Fermeture de la boutonnière péritonéale puis de l’abdomen en trois plans.

A la fin de l'intervention, le membre inférieur gauche paraît beansoup plus froid que le äroit.

Le soir de l’opération, le malade ne souffre pas, la jambe 1rest plus violacée, le pied gauche est maintenant beaucoup plus chaud que fe groit.

Le lendemain de l'opération, le malade souffre beaucoup moins qu'avant ; il supporte le contact, de la main. Une ostéophyte de la région du col, que l’on ne pouvait toucher, dont le contact éveillait des dauieurs, n’est plus douloureux

10 septembre: la jambe est chaude; la coloration est normale; ie malade ne souffre absolument plus.

27 décembre: le membre a repris une coloration absolument normale :; les äouieurs sont très rares et peu intenses.

30 décembre : le pied est douloureux; on se demande si son vice de position n*st pas un facteur de phénomènes douloureux. Comme il y à un raccourcissement prononcé et une griffe des orteils, on décide une @Gésarticulation qu pied pour permettre un appareillage plus facile. Celle-ci est faite sans incident, par la méthode de Syme. Dans la même séarrce on excise un des ostéophytes douloureux dont le malade se plaint dans la région du genou.

Durant une dizaine de jours seulement après cette opération, des crises douloureuses se sont produites tous les jours mais beaucoup moins intenses et beaucoup plus brèves qu’au début. Le moignom de Syme était rouge et chaud. Puis dans les mois suivants, pendant lesquels le blessé a pu être suivi, les douieurs ne reparaissaient que par intermittence à l’occasion des orages. En résumé, nom guérison complète, mais amélioration considérable.