OBSERVATION XXVII

Observation de Leriche et Méneau.

Il s’agit d’un homme qui eut le pied gauche écrasé le 20 mars 1917 par une locomotive.

Amputation sus-malléolaire immédiate.

Après l'opération, le blessé a toujours souffert au niveau de son moignon (avec hyperesthésie).

La pression au niveau du moignon produit de vives secousses électriques.

En avril 1918, à Genève, devant la persistance des douleurs, on fit une injection d’alcool dans le tromc des nerfs tibial antérieur et tibial postérieur. Cette intervention ne calme pas les douleurs; au contraire, elles deviennent plus intenses. Des sensations de brûlure surviennent par crises.

Le moignon est souvent froid et violacé.

Le 26 avril 1920, le Professeur Leriche fit à Lyon, à l'Hôpital Desgenettes, une sympathectomie fémorale.

1er mai 1920: le blessé n’est pas soulagé. En outre, il ressent des douleurs au niveau de la cicatrice opératoire qui est cependant indemne.

4 février 19£1:.le malade entre à l'Hôpital cantonal de Genève, parce qu’il souffre de plus en plus. Le Professeur Kummer écrit à M. Leriche et lui fait part de son intention d'intervenir à nouveau sur les nerfs périphériques,

Le 15 mai 1921, le malade sort, non opéré, toujours dans le même état.

Revu 12 ? août 1921, souffrant toujours.

OBSERVATION XXVIII Observation de Leriche.

M..., instituteur, fut blessé par une balle, le 12 juin 1918. Le projettile entra à la face postérieure du bras gauche, et ressortit sur la face interne à la partie moyenre; immédiatement il éprouva une douleur vn éclair qui alla jusqu'au bout des doigts.

Au bout de quelques jours, sa main devint le siège de douleurs cuisantes extrémemrent intenses localisées aux trois premiers doigts et dcpuis lors, cette causaligie n’a jamais cessé.

En juillet 1918 on lui découvrit le médian, le libéra, l’isola, mais la douteur re fut pas soulagée.

En 1921, on lui fit faire de la radiothérapie, qui ne fut pas plus efficace, Et devant cet échec, il ne fit plus aucun traitement, souffrant en silence sans se plaindre, mais souffrant parfois terriblement.

Dans le courant de 1923, il vint à Paris consulter le Docteur Lortat- Jacob, qui l’adressa au Professeur Leriche.

En août 1923, on note les faits suivants:

Atrophie musculaire très nette, doigts lisses.

Tout contact du muscle supérieur gauche était impossible, tant la douleur était vive. le moindre effleurement le faisait fuir.

Impotence très marquée. paralysie complète du médian.

Hypertonie äes muscles antagonistes.

Hyperréfectivité tendineuse.

On ne sentait pas le pouls radial; il n’y avait pas d’oscillations au Pachon.

16 mars 1924: intervention. Orr constate:

Premièrement, que le nerf médian dédoublé très haut avait cu son tronc interne coupé à la partie moyenne du bras; le bord supérieur portait un très gros wévrome sur lequel s’arrêtait net l’artère du nerf 1nédian.

Deuxièmement, que l'artère humérale avait été blessée sur cinq à six centimètres; elle était transformée en un cordon fibreu1x appareramelnt imperméable. Le bout supérieur y aboutissant était arèle e1 ‘ntact; le bout inférieur, de calibre à peu près rormal, avait un courant sanguin ascendant. 4

On réséqua le névrome, et comme il y avait une grande perte de substance, portant sur la partie sensitive du tronc nerveux, ne voulant pas risquer de blesser les fibres motrices, en libérant le nerf pour faire une suture, On se borna à coudre le bout supérieur du médian au brachial cutané interne et à son accessoire.

Puis on réséqua le segment artériel oblitéré entre deux ligatures faites en tissu cicatriciel sain.

Le lendemain, le malade radieux ne souffrait plus, et avait retrouvé une certaine motilité de ses doigts.

Un mois après l’opération, examen de M. le Professeur Fromemt, qui note la disparition des phénomènes causalgiques. Les mouvements de flexion des doigts, d'opposition à l'index et à l’auriculaire sont faciles à exécuter, La flexion de l'index et celle du pouce sont difficiles et incomplètes. Peu d'hypertonie des antagonistes; les mouvemrents passifs ne sont pas douloureux.

Fn juin de la même année (1923), le malade donne de ses nouvelles: il va de mieux ‘en mieux ei récupère progressivement sa motilité.

OBSERVATION XXIX Observation de Massary.

Causalgie du sciatique. Résection des filets du sympathique accompagnant l'artère ischiatique. Section de cette artère. Amélioration mais guérison lente.

M.., soldat de trente-cinq ans; cultivateur de son métier, il paraît avoir été toujours un bon soldat, alerte et intelligent. Blessé urre première fois, il n'eut aucune appréhension lors de son retour au front. C’est cependant un rerveux légèrement maniaque et précisément susceptible. II fut blessé celte deuxième fois le 10 mars,1916, évacué assez rapidement dans l’ambulance de l’avant. I y fut soigné par mon ancien interne Métivet nctuellement prosecteur et aide-major qui m’écrivit ce qui suit :

& Sétorr transversal, balle, éclat d’obus de la face postérieure de la «cuisse droite, éclatement de la masse musculaire postérieure, très gros « hématome; dans les jours suivants, fièvre élevée qui céda cependant; « douleurs très vives ayant nécessité la morphine. Je suis certain, — < ajoute Métivet, — qu'il n'y à pas de lésion de la fémorale ni de sec- « tion du sciatique, mais je crois que celui-ci a pu être traumatisé. »

Après quelques jours passés dans cette ambulance de l’avant, le blessé fut évacué sur Paris, puis dirigé sur l'Hôpital temporaire de Saint-Nicolas à Issy-les-Moulineaux, où il resta jusqu’au 20 avril. Pendant ze temps, la plaie se cicatrisa rapidement, mais ies douleurs ressenties dans le pied étaient toujours d'une acuité particulièrement vive. Il fallut plusieurs fois recourir à la morphine, qui, d’aifñleurs, apportait peu de soulagement. Fait à noter: ces douleurs avaierrt des paroxysmes atroces, suscités par 1e moindre bruit. Ce fut Ja raison qui détermina le transfert du blessé de l'Hôpital Saint-Nicolas dans mon service d’Hôpital auxiliaire n° 24 à Issy-les-Moulineaux. On le mit dans ulre chambre isolée où il put ôtre au calme.

Le 921 avril 1916, la piaie de la partre moyenne et postérieure de la cuisse était en bonne voie de cicatrisation. Seule une douleur atroce siégeant dans le pied, Gomirait la scène. Couché en chien de fusil, la tête enfouie dans son oreiller, le malade redoutait tout mouvement, tout bruit. Il appréhendait le son dr la voix Ge tous ceux qui le soignaient, même l'approche de la main qui voulait palper son mollet ou son pied.

L'examerr fut donc forcément incomplet. Le pied du côté blessé était

pre

cyanose et plus froid que l’autre. Enfin, deuxième constatation importante: une motilité légère mais nette persistait dans le pied, et dans les orteils. Le sciatique n’était donc pas sectionmré; la douleur interdisait mème l'examen électrique. La sensibilité cutanée, superficiellement exagérée, était intacte, et chaque attouchement était cause de paroxysmes douloureux. Le réflexe rotulien était normal; je ne pus rechercher ni 1e réflexe achilléer ni le réflexe cutané plantaire. Le diagnostic de causalgie s’imposait donc. Cette causalgie du sciatique durait depuis quarante jours, et n’était soulagée par aucun des traitements employés. J’instituai alors des bains de pied froids employés en permanence. Le résultat fut surprenant. Le malade fut calmé, put dormir sans marcotique, supporta des bruits légers, tels que ceux d’une conversation; mais dès le pied hors de l’eau, les douleurs reparaissaient. I1 fallut bientôt refroidir encore l’eau en y ajoutant des morceaux de glace. Le blessé passait les jours et les nuits le pied droit hors du lit, plongeant dans un bain, le tronc appuyé sur des oreillers; craignant encore le bruit, le blessé maintenait sa chambre close, rideaux fermés. Ce bain permanent entraîna une macération de la peau, mais je ne pus convaincre mon nalade de la nécessité de sécher son pied de temps à autre. C’est alors que j'essayai de plonger le pied sain dans un bain froid et de sécher le pied malade. Je n'eus aucun succès. C'était d’ailleurs à prévoir car mon expérience ne reposäit que sur ce qui me semblait pouvoir être un corollaire éloigné du fait décrit par Pierre Marie, Souques et Mme Atharassio-Benisty, fait relatif à certains causalgiques, particulièrement du médian, ne pouvant toucier avec la main valide un objet quelconque sans éprouver dans la main malade une vive douleur qui, au contraire, ne se produisait pas quand la main saine était mouillée. En mouillant le pied sain, j'espéruis soulager le pied malade resté sec. Si la douleur persiste et nécessite le retour au bain froid du pied malade, du moins le blessé croit être davantage soulagé par l'immersion simultanée des deux pieds dans le même bar.

Le blessé devient un véritable maniaque du bain. Il fait incliner son lit, passe les deux pieds à travers les barreaux, les laisse plonger en permunence däns un bain que l’on maintient froid. Plusieurs semaines s'écoulent ainsi daus une chambre calfeutrée et obscure. I fallait agir. Le Diescé demandait lui-même une intervention. Plusieurs pouvaient être diseutées, Découvrir le sciatique et le libérer de la cangue cicatricielle qui l’englobait probablement. Pratiquer l’alcoolisation tronculaire sus-lésionneile préconisée par Sicard. Enfin, envisager avee Leriche la causalgie comme une névrite du sympathique, ét sectionner les filets sympathiques, qui entrent dans le tronc du sciatique, accompagnant la terre nourricière, branche de l’ischiatique. C’est cette dernière intervention qui fut choisie par Victor Veau.

Le 6 juin 1916, le nerf sciatique fut facilement reconnu; il fut abordé bier au-dessus de la blessure, au niveau du fessier dont les fibres superficiclles furent écartées et les fibres profondes sectionnées. Un premier pédicule vasculaire abordant le nerf par sa face profonde, ut sectionné et lié; c’était une perforante venue de la fémorale, Plus haut, au niveau de la partie moyenne de l’ischion, on vit un vaisseau du volume d’une mine de crayon qui fut lié puis sectionné: c'était lartère ischiatique recherchée.

Les suites opératoires furent excellentes? Ja plaie se cicatrisa en quelques jours. Voici maintenant les quelques notes prises au jour le jour après l'opération.

Le 6 juin : journée agitée, souffre surtout de la plaie opératoire, reste néanmoins dans son lit couché sur le dos. alors qu'avant l’opératior il était toujours sur le ventre ou assis, les pieds dans l'eau froide, seul moyen trouvé pour apaiser ses douleurs.

Le 7 juin : matinée calme; 1e malade ne souffre pour ainsi dire pas; les douleurs de la jambe et du pied reprennent dans l'après-midi au point de nécessiter une piqüre de pantoporr.

Le 8 juin : souffre davantage de sa jambe; on doit le remettre sur le ventre.

Tee

Dans la nuit au 8 au 9, deux selles en diarrhée sanguinolemte alors que le malade n'avait jamais eu d’entérite antérieure.

Le 9 juin, souffre toute la journée, avec quelques accalmies. on fit une piqûre de pantopom à neuf heures du soir pour la nuit.

Le 10 juin : souffre beaucoup dans le courant de la matinée, au point qué l’on doit reprendre l'application des pansements humides froids sur le pied.

Le 11 juin : souffre toute la journée, mais les douleurs sont moins fortes qu'avant l’opération.

Le 12 juin : une piqûre de pantopon dans la nuit du 11 au 12.

La journée du 12 est mauvaise; le malade souffre beaucoup. La nuit du 1% au 13 est agitée; piqûre âe pantopon.

Le 13 juim : souffre toute la journée et est de nouveau particulièrement sensible aux bruits extérieurs. Compresses froides sur le pied, renouvelées toute la journée. La nuit du 13 au 14 est très bonne; on ne change qu’une fois ie pansement humide du pied.

Le 14 juim : matinée calme; recommence à souffrir dans le courant de la journée. La nuit du 14 au 15 est assez bonne : pas de pantopon. On change néanmoins trois fois les compresses d’eau froide dans le courant de Ja nuit.

Le 15 juin : souffre par moments dans l’après-midi. Ablation des fils de suture de la plaie, qui est en excellent état. La nuit du 15 au 16 est assez bonne.

A partir du 16 juin, le blessé continue à souffrir, mais les douleurs somt moins violentes qu'avant l'opération. Les bruits provoquent toujours äe nouvelles crises douloureuses; les moments de calme augmentent de fréquence et de durée. Les douleurs nécessitent encore quelquefois des bains de pied.

Le 15 juillet, le malade se lève et fait quelques pas dans sa chambre, appuyé sur des hbéquilles. À partir de ce moment, il se lève tous les jours et sort de sa chamhre. En août, on le descerd au jardin où il marche un peu. Le blessé peuf être évacué Je 20 septembre, dans un hôpital de convalescents, non complètement guéri, en ce sens que de temps en temps il a elxco*e des crises douloureuses dans le pied à l’occasion dun choc, d’un bruit très vif; mais la marche est possible à l’aide d’une canne. La motilité du pied est normale. Les muscles de la jambe sont légèrement amaigris; ils répondent bien aux excitations faradiques. La sensibilité objective est également normale; sa recherche réveille des crises douloureuses plus ou moins vives suivant l’excitation.

OBSERVATION XXX Observation de J.-A. Sicard et Hagueneau

Homme âgé de quarante-trois ans; jockey, qui nous a été adressé à l'Hôpital Necker par notre collègue Leblanc, et atteint depuis plusieurs mois de causalgie du membre supérieur gauche à la suite d’un traumatisme léger imprécis du poignet gauche, sans plaie extérieure, survenu le 5 août 1995. e

Les douleurs localisées d’abord à la main et à l'articulation radiocarpienne, se sont étendues progressivement à l’avant-bras et au bras. Elles sont du type sympathalgique; elles présentent une tonalité continue avec sensation de brûlure, de lancinement, de cuisson très caractéristique. C’est bien la causalgie de Weir-Mitchell. Le moindre effleurement ou attouchement réveille le paroxysme douloureux et arrache des plaintes au malade. Le membre est tenu immobile et sans cesse recouvert de compresses humides. Il est amaigri dans son ensemble, hypertrichosique, avec tégumernt luisant et aminci.

Par aïlleurs, il n'existe aucun trouble du système nerveux, central ou périphérique. Le membre supérieur droit et les membres inférieurs ont conservé toute leur intégrité sensitive, motrice et réflexe. La radiographie du rachis cervico-dorsal est normale.