CHAPITRE IX
Considérations médico-légales
Dans ce court aperçu, nous n’avons pas la prétention de « traiter >» une question juridique. Nous ne ferons qu’effleurer quelques idées touchant à la médecine légale, ou pouvant avoir un certain intérêt social.
Nous envisagerons successivement les questions suivantes :
1° L’existence des causalgies non traumatiques ;
2° Les empreintes digitales ;
3° La responsabilité des causalgiques ;
4° La conduite à tenir dans les hôpitaux civils et militaires vis-à-vis des causalgiques ;
5° Les pensions à accorder aux blessés militaires,
/ aux accidentés du travail et aux victimes des trauma-
tismes de la vie courante.
Existence des causalgies non traumatiques
Soit en matière civile, soit en matière correctionnelle, soit en matière militaire, le médecin requis comme expert doit se rappeler l’existence des causalgies de Weir-Mitchell non traumatiques. Celles-ci peuvent, en effet, s’observer au cours des névralgies faciales, occipitales, intercostales, sciatiques, . du fémoro-cutané (méralgie-paresthésique) ; au cours de la synovite rhumatismale du poignet ; au cours de certains zonas, surtout lorsque les ganglions intéressés correspondent aux racines sensitives du membre supérieur — Jeanselme, Lortat-Jacob et Baudouin (114). Pose, Georges Guillain et Pernet ; Henri Claude et Velter —; au cours des polynévrites sériques, de la névrite du plexus brachial, par l’extension d’un plexus cancéreux — Tinel (107). Elles peuvent aussi se révéler, ainsi que Gilles de La Tourette, Paul Dalché (149) et Tinel (107) l’ont montré, comme des causalgies de l’appareil génital de la femme, voire même de l’homme. Elles peuvent également se voir, ainsi que Tinel (107) l’a publié, chez des individus porteurs de pieds plats ; enfin, comme Leriche (109) l’a montré, elles peuvent être le premier signe clinique révélateur d’une malformation squelettique connue sous le nom de côte cervicale.
Dans le même ordre d’idées, nous devons également rappeler que Laignel-Lavastine et Delmas (108) ont observé une causalgie de tout le membre supérieur gauche, survenue chez un individu à Ia fois débile et
mélancolique, qui avait pris l'habitude de se serrer le cou avec tous les liens qui lui tombaient sous la main.
Altérations des empreintes digitafes
Au point de vue médico-légai, il est également intéressant de savoir, ainsi que l’ont montré Henri Claude et Stephen Chauvet (195), Cestan, Paul Descomps et Euzière (47), que dans les lésions du médian et du cubital, les altérations des empreintes digitales sont presque constantes. Toutefois, il n’y a pas de relation entre le degré de ces altérations et la gravité ou le siège des lésions causales. Dans les lésions du radial, bien que ces altérations soient moins fréquentes, on peut cependant les observer dans presque la moitié des cas. Dans les paralysies fonctionnelles, elles sont exceptionnelles ; on ne les constate jamais que dans des cas où Îles phénomènes névrosiques sont provoqués par une épine irritative. Les modifications des empreintes digitales peuvent se présenter sous deux aspects :
Le premier groupe traduit soit l’amaigrissement de la main par l’apparition de lignes blanches, soit par l'existence à son niveau de troubles vaso-moteurs et sécrétoires, par l’augmentation de l’importance des pores de la peau ou par l’écrasement des crêtes épidermiques. s
Dans un second groupe se rencontrent deux types caractérisés par le morcellement des crêtes ou un bouleversement absolu. Les altérations de ce deuxième groupe se rencontrent presque uniquement dans les lésions du médian ou du cubital.
Toutes ces modifications des empreintes digitales sont en droit de soulever, dans les expertises médicolégales, de graves difficultés. Aussi, certains auteurs recommandent de ne prendre en considération, chez les sujets traumatisés, que les empreintes digitales du membre sain. À notre avis, il faudrait être encore plus réservé, car — ainsi que l’ont montré principalement Weir-Mitchell (6), Annandale (7) et, plus près de nous, Babinski et Froment (61) — la main symétrique peut, dans certains cas, par l’intervention d’un phénomène réflexe croisé, présenter des troubles vaso-moteurs et sécrétoires plus ou moins apparents,
parallèlement à ceux de la main malade.
Responsabilité des causalgiques
D'ailleurs, dans la pratique, ces considérations sur les modifications des empreintes digitales chez les causalgiques ont un intérêt assez restreint. En effet, dans l’histoire de cent soixante-dix sujets atteints .de causalgies de Weir-Mitchell, nous n’avons trouvé aucun meurtre, aucun vol, ni même aucune grivèlerie.
Sans doute, de pareils malades, par suite: de leurs
souffrances et de leur excitation, peuvent tenir des propos plus ou moins aigris, révolutionnaires, antimilitaristes, immoraux... peuvent créer dans leur foyer, par leur caractère irritable, des malaises plus ou moins prononcés, mais jusqu’à maintenant, la question de la responsabilité pénale du causalgique n’a encore jamais eu lieu de se poser, pas plus d’ailleurs que celle de l’internement ou de l'interdiction. Quant à la morphinomanie, elle est le plus souvent l’œuvre inconsciente du médecin ; aujourd’hui, en possession de solides ressources thérapeutiques, l’usage momentané de la morphine ne doit plus aboutir à un état habituel.
En outre, nous tenons à préciser quelques points médico-légaux concernant les causalgiques. Personnellement, nous n’avons jamais rencontré un seul cas de suicide accompli parmi eux ; nous en avons donné ailleurs l'explication. De même, si les paroxysmes douloureux aboutissent parfois à une tendance lipothymique, et plus rarement à de véritables syncopes, nous n’avons encore jamais rencontré une observation de mort subite. Par conséquent, toute mort suspecte d’un sujet, atteint de causalgie, doit déclencher comme pour un individu ordinaire, une enquête judiciaire et
des recherches médico-légales.
Enfin, ainsi que de nombreux auteurs l’ont observé depuis Weir-Mitchell (6), nous tenons à rappeler que les modifications psychiques peuvent persister pendant un temps variable après la guérison de la
causalgie.
MO
Conduite a tenir dans les hôpitaux
Nous en arrivons maintenant à la conduite à tenir dans les hôpitaux civils et militaires vis-à-vis des causalgiques. Dans l’intérêt de ceux-ci et dans lintérêt des autres malades, il est indispensable de les séparer tant qu'ils souffrent d’une façon accentuée. La charité la plus élémentaire commande, en effet, que ces malades qui, pour se soustraire à des paroxysmes douloureux atroces, présentent des manies apparentes, ne soient pas tournés en ridicule, comme le fait est arrivé malheureusement maintes fois.
La séparation des causalsiques des atres malades a, par ailleurs, d’autres avantages : elle met ceux-là à l'abri des émotions et des bruits émotifs. Elle met ceux-ci à l’abri des plaintes et de l’agitation nocturne En outre, elle les met à l’abri de la suggestion. Si aucun blessé n’a revêtu la causalgie de Weir-Mitchell d’une façon pithiatique, par contre, certains, ainsi qu'Henry Meige et Mme Athanassio-Bénisty l'ont montré (28), ont essayé de la simuler d’une façon consciente et volontaire. Le coup d’æœil du psychiâtre, la recherche des signes de la série sympathique, la surveillance attentive du malade suffisent à écarter toute méprise. Ces individus devront être soumis aux mesures médico-militaires qui furent proposées, avec beaucoup de bon sens, par MM. Babinski et Froment (70 et 74).
Inversement, une méprise est à éviter — elle a été
commise par des observateurs superficiels — c’est de
ne pas voir la causalgie là où elle existe. Maurice Ducosté (33) a, en effet, rapporté pendant la guerre des observations de blessés n’ayant pas osé se plaindre, ayant été peu ou pas examinés, et dont les souffrances se trahissaient uniquement par un état mélancolique qui avait fait porter, bien à tort, le
diagnostic de neurasthénie.
Pensions et indemnités
Nous en arrivons maintenant à une question importante au premier chef, c’est celle des indemnités ou des pensions accordées aux blessés militaires, aux accidentés du travail et aux victimes des traumatismes de la vie courante.
Le premier point sur lequel nous tenons d’abord à insister, c’est la non application catégorique du taux fixe, qui est d'environ 60 %, dans les commissions de réforme militaire. Il est nécessaire que le taux d’invalidité soit déterminé en tenant compte de plusieurs particularités : de la forme à prédominance hyperhémique, qui est d’un pronostic relativement bénin, et dure rarement plus de sept ou huit mois ; de la forme à prédominance ischémique, qui est beaucoup plus tenace, et d’un pronostic parfois redoutable ; de l’âge du sujet, éar la causalgie survenue chez un jeune est plus accentuée et plus rebelle que chez un individu ayant dépassé la quarantaine ; du nombre de nerfs atteints par la blessure ou le traumatisme ; de la
gravité des troubles paralytiques, car la paralysie, dans les formes à prédominance ischémique, est généralement proportionnelle avec l’intensité de la causalgie ; du niveau de la blessure, car, toutes choses égales d’ailleurs, l’acuité d’une causalgie est d'autant plus violente que la blessure siège plus près de la racine du membre, et que ladite blessure siège plus près d’une articulation ; du siège de la blessure, car les causalgies survenant à la suite des éclatements du globe oculaire, décrites par M. Monbrun et Mme Athanassio-Bénisty (50), quoique à forme hyperhémique, sont particulièrement tenaces.
En outre, le médecin expert doit connaître et tenir compte de certaines manifestations vago-toniques post-paroxystiques, sur lesquelles, avec notre Maître, M. le Professeur J. Froment, nous avons attiré l’attention : tendance lipothymique, douleurs syncopales, coliques intestinales avec diarrhées sanglantes, pseudo-coliques néphrétiques avec hématurie, hémoptysié etc:
En outre, on doit également tenir compte d’autres manifestations à distance : oculaires, dont la principale est le larmoiement fréquent de l’œil : auriculaires, pharyngiennes.….
En sorme, le taux d'invalidité accordé à un causa]giqué doit être quelque chose d’essentiellement variable, mais pouvant aller dans certains cas, heureusement rares, jusqu'à 100% la tierce personne, pension qui fut accordée, grâce à M. le Professeur J. Froment, à un causalgique de guerre, dont nous avons rapporté l’histoire à l’observation XXXVI de cette Thèse.
À un second point de vue, l'expert doit connaître la possibilité des rechutes, des réveils et des aggravations ; l'apparition tardive de certaines causalgies, parfois plusieurs mois et même plusieurs années après le traumatisme, pour les causalgies de moignons — Emile Foucher (106), J. Froment et Dechaume (124), Bazy et Georges Lataix (140) — de plusieurs mois à un an et demi après l'éclatement du globe oculaire, pour les causalgies dans le domaine du trijumeau — Monbrun (50) ; — quant aux causalgies des membres, nous croyons légitime de fixer la limite maxima d’apparition à deux mois après le traumatisme, avec cette restriction que, par suite d’un ostéome cicatriciel ou d’un cai osseux, l’apparition d’une causalgie d’origine traumatique peut survenir de une à deux années après l'accident — Michel Regnard et Robert Didier (59).
Enfin, pour terminer ces considérations, nous envisagerons le cas suivant: Un amputé fait une chute sur son muignon ; à la suite de celle-là, il fait une causalgie de celui-ci, Quelle doit être la conduite de la jurisprudence, en matière d’accident du travail. devant un Tribunal civil, devant un Tribunal des pensions militaires ? À notre avis, il est on ne peut plus légitime de considérer la causalgie comme une suite de Paccident primitif, la chute sur le moignon n’ayant fait que réveiller une épine sympathique irritative intra-nerveuse dans le membre traumatisé. Les chutes sur le moignon sont fréquentes chez les amputés, mais heureusement, elles donnent rarement lieu à une
causalgie.
Formes à prédominance
NERF IRRITÉ ET LÉS. ANAT,
Observateur : Weir-Mitchell,
Sciatiq. poplité int. au-des-
sous du genou.
TROUBLES MOTEURS
Néant.
Observateur : Weir-Mitchell.
Sciatiq. gauche au dessus de l'articulation du genou par balle.
Observateur: A. Bittorf.
Médian au milieu du bras gauche par balle.
Paralysie transitoire des extenseurs.
OSCILL, ARTÉR.
ET PARTICULARITÉS DIVERSES
Non recherchées.
Plaques d’eczéma sur la face di sale du pied.
Peu de troubles moteurs, seuleemnt difficulté de l’onnosition du pouce.
Hyperesthésie cutanée.
Observalion personnelle.
Sciatiq. poplité externe par entorse de la cheville gauche.
Aucun.
Hyperesthésie cutanée.
Observateur : Weir-Mitchell.
Paralys. transit. du membre
Hyperesthésie cutanée.
. ? MIICOTreS.
Plexus brachial du côté gau-| che par balle.
\ : | Observateur: Cayla. Parésie transit. de la main| Hypoexcitabilité faradique des
Médian et cubital à la partie int. du bras D. par balle.
chiss., des thénar., des hypothénar:h des interosseux. Abolition du réf cubito-pronateur. Douleurs réper dans la main D. quand le blessé er ses chaussettes.
Observateur: André-Thomas.
Médian gauche par multiples éclats d’obus.
Non mentionnés,
Observateur : Weir-Mitchell.
Radial droit par balle à la | partie supérieure du bras.
Les mouvements du coude et
du poignet sont limités au 1/3
de leur valeur habituelle. Le pouce fixé en adduction a des mouvements très limités.
Observateur : Weir-Mitchell.
Sciatiq. gauche par contusion de larticulation tibio-tarsienne.
Parésie transitoire.
Observateurs : Charles Mouchet et Rimette.
Foix,
Blessure du sciatiq. poplité int. par balle de fusil au-dessous du genou.
Paralys. transit. du S.P.I.
Les oscillat. artér. sont plus amp} à G. qu’à D. Différence thermique 8° à l’avantage de la main G. Le!} G. est également + chaud que lei Hyperréflectivité pilo-motrice du mil bre malade. L’épreuve à la pilocarrh fait transpirer la main G. davanthh que la D. |
Nervosisme accentué. Tuméfac des jointures articulaires digitalessi# malade éprouve également des ch leurs dans la main malade quanol main saine ou les pieds sont en (1 tact avec des corps secs. |
. Hyperesthésie cutanée.
Hyperesthésie de la plante du pif hypoexcitabilité faradique dans le ritoire du S.P.I. ; abolition du réflr achilléen ; inégalité des pulsat
des tibiales postér. à l’avantag celles du côté malade.
(2 DRE . hyperhémique AGE DU MALADE
