JE L’AFFECTION
21 ans.
TRAITEMENTS MIS EN ŒUVRE
Extraction de l’éclat d’obus. 2 mois après, opération imprécise. 10 ans après, sympathectomie périhumérale.
11 ans après le début de l'affection, radicotomie élargie.
6 mois après le début, résection du névrome du sciatique. 1 ans après le début, 2 injections de lipiodol dans le moignon. 1 mois après celles-là, opération imprécise. 2 ans après le début, section des ramilombaires, du côté correspondant.
ÉVOLUTION
. Après les 3 premières interventions, amélioration passagère puis reprise des douleurs qui ne disparurent définitivement qu'après la radicotomie postérieure élargie,
Après la résection du névrome, sédation passagère. Après les injections de lipiodol, les douleurs cessent pendant 11 jours puis réapparaissent encore plus violentes. Après les ramicotomies lombaires, disparition des douleurs, des tremblements de la mydriase ; les oscillations artérielles du moignon reviennent à la normale. 2 ans après cette intervention, la guérison était maintenue.
Libération des nerfs. Tonisation électrolytique. 13 ans après le début, ramicotomie cervicale. 1 mois après celle-ci, résection des nerfs de l’artère cubitale. 3 mois après celle-ci, seconde ramicotomie cervicale. 3 mois après celle-ci, on tente l’extirpation du ganglion cervical super., maïs l’abondance du tissu cicatriciel rend cette fois l’accès sur le sympathique absolument impossible. Radiothérapie.
Après la 1lre intervention, sédation passagère. Après ionisation, échec. A Ia suite de la 1re ramicotomie, les douleurs disparaissent du 4 doigt et de l’avant-bras, mais, par contre;,! elles deviennent extrêmement vives dans le 5° doigt. Après la résection des nerfs de l’artère cubitale, le malade est entièrement soulagé ; mais 3 mois après, appaarissent des douleurs au niveau de l’épaule, de la région mastoïdienne et de la région parotidienne. À la suite de la seconde ramicotomie cervicale, disparition des douleurs précédentes, mais apparition d’une zone excessivement douloureuse en avant de l’oreille, qui persistait encore en 1929, 14 ans après la blessure.
Symptomatiques, libération
nerfs, appareil plâtré.
5 ans après le début, amélioration légère’ et progressive. A partir de ce moment, l’hypothermie locale fait place, par moments, à de l’hyperhémie. Quinze ans après le début, le malade se plaint encore de douleurs. Son membre lésé aurait maintenant tendance à être plus chaud que l’opposé. L’amélioration continue.
Mise en plâtre. Plusieurs libérations des nerfs. Dénudation de l’artère humérale. Aix-les-Bains. Rayons U.-V.
6 ans après le début de l’affection, amputation au 1/3 supér. du bras. Radiothérapie.
Après les premières interventions, pas de changement. 4 ans après le début, la causalgie devient entièrement de forme ischémique. Après l’amputation, exacerbation considérable des douleurs. La radiothérapie ne donne pas de soulagement. Les champs causalgiques s'étendent. Durant 15 ans, à partir du début, l'intensité de la causalgie augmente progressivement et par poussées. A partir de l’année dernière, elle semble en voie d'amélioration.
Conclusions générales
I. — Dans la causalgie de Weir-Mitchell, les modifications psychiques, loin d’être primitives, sont concomitantes et secondaires. De même que les douleurs de brûlures, elles sont dues à une « épine sympathique ». La psychothérapie n’a sur les unes et sur les autres qu’une action éphémère et aléatoire.
La réalité d’un déséquilibre vago-sympathique constitutionnel, antérieur par conséquent au trauma, reste, dans la majorité des cas, à démontrer.
Mais il semble qu'interviennent une question de race (blancs) et une question d’âge, les individus jeunes présentant les causalgies les plus intenses et les plus rebelles ; en un mot, question de sensibilité du sympathique.
Toutefois l'apparition des causalgies et leur degré d'intensité demeurent, avant tout, facteurs des lésions nerveuses.
IT. — Une causalgie est d'autant plus intense et plus tenace :
1° Que le nombre de nerfs blessés est plus grand ;
2° Que ces nerfs sont plus riches en fibres amyéliniques ;
3° Que les troubles paralytiques sont plus marqués ; 4 Que le nerf a été touché plus près de sa racine ;
9° Que la blessure a intéressé une région plus proche d’une articulation ;
6° Que cette articulation elle-même est plus riche en éléments sensitifs. en particulier main et coude.
IT. — Bien que la causalgie de Weir-Mitchell présente toujours une nuance « sympathique » de premier plan, nous distinguons deux formes anatomocliniques : la forme à prédominance hyperhémique, la plus fréquente, pouvant évoluer spontanément vers la guérison en quelques mois ; et la forme à prédominance ischémique, la plus rare, la plus redoutable, celle qui correspond à des lésions nerveuses et vasculaires plus prononcées, celle, enfin, qui n’évolue spontanément vers la guérison qu’au bout de plusieurs années.
IV. —— En sus des douleurs cuisantes, des troubles vaso-moteurs et trophiques qui constituent la causalgie de Weir-Mitchell, on observe une exagéraltion des oscillations du cycle vago-sympathique. Les phénomènes vagotoniques post-paroxystiques sont particulièrement accusés dans Ia forme à prédominance ischémique, où ils peuvent aller parfois jusqu’à la production de spasmes viscéraux atroces avec hémor-
ragie. Les modifications du cycle vago-sympathique
donnent souvent naissance à un état mental particulier du type cyclothymique.
V. — Pitres et Vaillard ont réalisé expérimentalement des phénomènes analogues à ceux notés dans la causalgie, en introduisant de l’éther acétique au
contact du sciatique d’un cobaye.
Albert, dans une série d'expériences, par excitations des régions périarticulaires, a provoqué, chez le chien, des réactions vaso-motrices et'des troubles trophiques, en particulier de latrophie musculaire ; données expérimentales qui corroborent maints faits cliniques observés dans la causalgie et les troubles ner-
veux d'ordre réflexe du type Babinski-Froment.
VI. — L’iodure de potassium, la thiosinamine, lionothérapie, la diathermie, la radiothérapie, la cure de Néris n’agissent que dans les formes légères.
L’alcoolisation intranerveuse sus-lésionnelle — qui produit la sédation des douleurs, mais avec paralysie motrice durant au minimum de 5 à 8 mois — est
abandonnée.
Il'en est de même de la ligature du nerf au catgut, qui, d’ailleurs, n’a été appliquée qu’à des causalgies accompagnées de troubles paralytiques graves.
La névrotomie suivie immédiatement de suture, — qui donpe des résultats aléatoires au point de vue algique et une paralysie motrice durant au moins de 1 an 1/2 à 2 ans, — doit être également rejetée.
La ligature de lJ’artère., correspondant au territoire
OT
causalgique, n’est applicable qu'aux formes hyperhémiques.
- La sympathectomie périartérielle précoce constitue le procédé de choix.
Mais, dans certains cas, force est de recourir aux radicotomies postérieures « élargies », qui paraissent donner de bons résultats, mais déterminent la perte définitive de la sensibilité du membre correspondant. et au delà.
Les ramicotomies constituent une excellente méthode, à condition de sectionner tous les rameaux corres-
pondant ‘au territoire douloureux.
Toutes ces interventions. ont d’autant plus de chances de réussir qu’elles sont pratiquées plus près du début de l'affection. À mesure que l’opérateur s’éloi-
gne de celui-là, les chances diminuent.
Dans la causalgie de Weir-Mitchell, les amputations doivent, autant que possible, être rejetées, car elles ont, maintes fois, provoqué, d’une part, l’exacerbation considérable et durable des douleurs, — que le malade localise dans son membre fantôme, — et, d’autre part, l'extension des champs causalgiques.
VII. — Au point de vue pathogénique, les diverses données précédentes nous incitent à reconnaître, à la causalgie de Weir-Mitchell, ua mécanisme neuro-radiculo-sympathique, avec quelques variantes suivant
la forme qu’elle revêt.
VIII — Le taux d'invalidité doit dépendre de la forme de la causalgie et de l’intensité des phénomènes vagotoniques post-paroxystiques. Exceptionnellement, il a pu être légitimement porté à 100 % + la tierce personne.
Vus LE PRÉSIDENT DE LA THÈSE, Le Doyen, | FROMENT.
JEAN LEPINE.
Vu et permis d'imprimer Lyon, le 7 Octobré 1930.
Le REcTEUR, PRÉSIDENT pu CONSEIL DE L'UNIVERSITÉ,
Tor CHEUSL
