GRAVELLE OXALIQUE

Caractères physiques et chimiques de l'oxalate de chaux ^

— Ce sel est blanc et transparent, lorsqu'il est pur; il forme des graviers composés de lames transparentes accolées les unes aux autres, tranchantes par leurs bords, qui déterminent par l'érosion des parties avec lesquelles elles sont en contact des effusions de sang dont le pigment leur communique une teinte brune ou noirâtre ; ils prennent alors cet aspect mamelonné qui leur a valu leur nom de calculs mûravXy parce qu'ils ressemblent plus ou moins -^^u^

au fruit du mûrier. La figure 2 représente un ^'Sr gravier expulsé à Contrexéville dans lequel se Gravier^doiaiate voit cette transformation. ^^ ^'^*"^-

Au microscope, Toxalate de chaux laisse voir des cristaux

faciles à reconnaître, en forme d'enveloppe de lettre (fig. 3]; parfois il prend une forme décrite par G. Bird sous le nom de cristaux en sablier; elle est très-rare.

Pour savoir si un gravier est composé d'oxalate de chaux, voici la manière de procéder ; il faut : 1° calciner le gravier sur une lame de platine ; 2° traiter le résidu par Tacido

Fjg. 3. Cristaux d'oxalale de ohaux (F. Rabuteau).

chlorhydrique au dixième; 3° neutraliser exactement la liqueur par l'ammoniaque; 4o traiter par Toxalate d'ammoniaque qui détermine alors un précipité blanc. Si ce résidu est de la chaux, il sera insoluble dans un excès d'acide acétique et soluble dans Tacido chlorhydrique.

« La production trop grande d'oxalate de chaux dans réconomie est un des problèmes les plus difficiles que puisse aborder le médecin », dit M. le professeur Bouchardat, et cependant, sans être à beaucoup près aussi fréquente que la gravelle urique, la gravelle oxalique se rencontre encore assez souvent. Nous n'en avons, il est vrai, en huit ans, rencontré que 47 casa Contrexéville , à savoir:

40 cas chez des hommes et 7 chez des femmes. Mais si cette rareté relative n'est pas en proportion avec celle du nombre de malades atteints d'oxalurie, cela tient à ce que ces graviers sont souvent Tapanage du jeune âge et que, plus fréquents dans les campagnes que dans les villes, ils se rencontrent chez des malades qui ne fréquentent pas les eaux minérales. Enfin, s'il était nécessaire d'insister sur l'importance que peut avoir la présence de graviers d'oxalate de chaux dans l'économie, nous dirions que le musée du Collège des chirurgiens, de Londres, qui possède 649 calculs, en compte 13 composés d'oxalale de chaux pur, 62 dont le noyau est formé par de l'oxalate de chaux et 90 qui en contiennent des couches; que M. Bouchardat en a rencontré 143 sur 1 000 calculs analysés; M. Leroy d'Etiolés, 33 sur 252; M.Prout, 113 sur 823, et, comme nous le verrons, sur 100 noyaux de calculs, Bigelow en a trouvé 43 formés d'oxalate de chaux pur ou mélangé à des urates et à des phosphates.

De nombreuses théories ont été émises pour expliquer la formation de l'oxalate de chaux dans l'organisme.

Prout, auteur anglais, considère l'oxalate de chaux qui se produit dans l'économie comme résultant d'un défaut d'assimilation de l'acide oxalique pris dans les aliments et d'une assimilation incomplète des éléments sucrés et peut-être des aliments albumineuxet oléagineux.

Le chimiste allemand Lehmann a émis une autre théorie; il admet que l'oxalate de chaux peut provenir des aliments de nature végétale, qui contiennent de l'acide oxalique, et que le même résultat est produit par les bières riches en acide carbonique, par les carbonates doubles et par les alcalis combinés aux acides organiques. Indépendamment del'oxalate provenant des ingesta, Lehmann reconnaît qu'il s'en forme de toutes pièces dans certains états pathologiques, et il attribue sa formation à un trouble des fonctions respiratoires, l'acide carbonique arrivant dans ce cas en excès dans le sang en empêcherait l'oxydation complète.

Nous ne nous arrêterons pas à la théorie de Schmidt, qui recherche l'origine de l'oxalate de chaux dans la membrane muqueuse de l'appareil urinaire et nous arriverons à celle d'un autre auteur allemand, Beneke (1), qui pense que l'acide oxalique est le résultat d'un arrêt dans les transformations successives qu'éprouvent à l'état physiologique les matières azotées.

Pour cet auteur, l'acide oxalique serait donc un produit existant temporairement dans l'urine à l'état physiologique et s'oxydant pour se changer en acide carbonique. Lorsqu'une cause quelconque s'oppose à cette oxydation, l'acide oxalique apparaît dans les urines. L'ingestion exagérée d'aliments

(1) Beneke, Zur Entwicklunggeschichte der oxalurie (Gœttingen, 1852).

azotés, le défeut d'exercice à Tair libre, Tétat catarrhal de la muqueuse de l'estomac, sont les causes invoquées par cet auteur, qui ajoute : Enfin le système nerveux n est point étranger à la production de l'oxalurie; toutes les causes qui le dépriment, telles que le chagrin, par exemple, amènent un retard dans la métamorphose et peuvent par conséquent causer la production d'acide oxalique, et, comme preuve, l'auteur cite l'exemple de quatre de ses malades dont il observait tous les jours les urines et chez lesquels il remarquait que l'acide oxalique augmentait sous l'influence de la tristesse et diminuait sous l'influence de la gaieté.

Comme on le voit, ces causes sont sensiblement les mêmes que celles que nous avons énumérées comme produisant la gravelle urique. Il est donc nécessaire de dire pourquoi il y a formation d'acide oxalique. Suivant M. Beneke, cela dépendrait de l'époque à laquelle la transformation des matériaux azotés du sang en urée s'est arrêtée, et il y aurait à la fois élimination d'urée, d'acide urique et d'acide oxalique. Suivant lui, l'acide urique provenant des matériaux azotés du sang se divise en deux parties, l'une se change en urée et acide oxalique ; l'autre est éliminée sous forme d'acide urique. A l'état physiologique, l'acide oxalique serait transformé en acide carbonique; mais que, par une des causes précitées, l'oxydation soit entravée et il y a éliminations d'acide oxalique. C'est donc, suivant cet au-

leur, une simple question de moment dans ï arrêt de transformation.

Pour Maclagan, auteur anglais, c'est le système nerveux qui intervient dans la genèse de loxalale de chaux, surtout lorsqu'il entrave la fonction respiratoire.

M. Owen Rees pense que Toxalate de chaux n'existe point primitivement dans l'urine, mais quil s y forme d'une manière secondaire, en vertu d'une simple transposition moléculaire qui s'opère entre les éléments constitutifs de V acide urique et des urates.

Enfin M. le professeur Vulpian, aujourd'hui doyen de la Faculté de Paris, ayant rencontré en 1838, dans la vessie d'une grenouille à laquelle il avait pratiquera section de la moelle épinière, une matière blanche composée de matière organique de vibrions, de moisissure et d'une forte proportion d'oxalate de chaux cristallisé, a émis, sous une forme dubitative, il est vrai, la proposition que chez l'homme la formation de l'oxalate de chaux pourrait, peut-être, être attribuée à la présence de Vépi* thélium, jouant le rôle de moisissures, et amenant secondairement la formation d'oxalate calcaire.

Nous ne rapportons cette hypothèse que pour mémoire, sans donner tous les détails de l'expérience à laquelle s'est livré le professeur, et nous nous hâtons, après une énumération peut-être un peu longue, mais que nous avons néanmoins aussi résumée qu'il nous a été possible, des principales

théories émises par les auteurs qui se sont occupés de cette question, nous nous hâtons, dis-je, d'arriver à citer le travail de M. le docteur Gallois (1), le meilleur et le plus complet qui ait été publié sur ce sujet.

Après avoir réfuté Vidée émise par Owen Rees, que l'oxalate de chaux n'apparaît dans Turine qu'après son émission, en chauffant le liquide soumis à l'examen, et après avoir non moins victorieusement combattu rhypothèse d'une diathèse oxalique distincte de la gravelle urique, cet auteur nous amène aux conclusions suivantes :

1° L'oxalate de chaux est un corps qu'on peut rencontrer passagèrement dans l'urine de Thoijime sain, où il apparaît en proportion plus ou moins considérable sous l'influence de certains aliments et de certains médicaments;

2° L'acide urique accompagne très-fréquemm^ent l'oxalate de chaux dans les sédiments urinaires, aussi bien dans la gravelle que dans les calculs;

S"" L'acide oxalique semble dériver de l'acide urique et paraît résulter d'une combustion plus avancée de ce dernier;

4'' Les eaux minérales alcalines constituent, dit M. Gallois, le moyen le plus efficace de combattre la gravelle oxalique.

Le premier point n'a plus besoin d'être démontré,

(1) DeToœalale de chaux, J.-B. Baillère, i859.

et maintes fois, j'ai pu, ainsi que ceux de mes confrères qui ont fait l'expérience, constater dans mes^ urines des cristaux octaédriques d'oxalale de chaux après l'ingestion d'une quantité modérée d'oseille*. Quant aux corps qui contiennent de l'acide oxalique, ce sont les suivants : parmi les aliments, l'oseille, la tomate, le cresson d'eau, les haricots verts, les oranges, la pulpe des pommes et des poires, les fruits encore verts, le céleri et les vrilles de la vigne; parmi les médicaments, la rhubarbe et le gingembre, qui, en Angleterre, sont aussi usités comme aliment, Tache, la bistorte, le curcuma, le fenouil, la gentiane rouge", Torcanette, la patience, la valériane et la saponaire. Enfin, certaines boissons peuvent aussi amener Toxalurie ; ce sont les bières riches en acide carbonique, le cidre et certains vins mousseux.

La coexistence de l'acide urique et del'oxalate de chaux dans les urines n'a pas davantage besoin d'être prouvée; j'ai, pour ma part, rencontré des cristaux caractéristiques de ce dernier sel dans plus du tiers des analyses microscopiques que j'ai faites chez des malades atteints de gravelle urique.

La troisième de nos conclusions semble plus difficile à prouver; néanmoins, on connaît l'expérience de Wohler, qui, en injectant dans les veines des chiens de l'acide urique sous forme d'urate d'ammoniaque, a vu apparaître dansleurs urines de l'oxalate de chaux, et ce résultat permet de supposer

qu'il en sera de même chez l'homme, et que, lorsque l'acide urique sera en excès dans l'économie, il pourra se former de l'acide oxalique.

• Enfin, certains états morbides peuvent aussi donner lieu à l'oxalurie ; la diminution des fonctions respiratoires et les pertes séminales sont ceux qui ont été surtout notés par les observateurs.

Pour le traitement de la gravelle oxalique, les exemples que nous observons tous les jours à Contrexéville confirment absolument la manière de voir de M. Gallois, quand il dit que les eaux alcalines sont le meilleur moyen de combattre cette affection ; notre opinion est, du reste, corroborée par celle de l'auteur déjà si souvent cité dans ce travail, le professeur Bouchardat, qui, dans son mémoire de 1867, dit : « J'ai toujours, dans le traitement de l'oxalurie, préféré les eaux alcalines calcaires aux eaux alcalines sadiques. Je possède plusieurs observations témoignant de l'incontestable utilité des eaux de Contrexéville. »

Nous avons à citer ici, mais pour mémoire seulement, les graviers de xanihine ; ce corps, découvert par Marcet, dans une concrétion rénale trouvée post mortem, se rapproche de l'acide urique. La couleur des calculs qu'il forme est d'un jaune brun ; leur surface est lisse, leur structure finement granuleuse, leur dureté considérable. On n'en a observé qu'un très-petit nombre de cas, et il ne nous a pas été donné d'en rencontrer à Contrexéville.

Ouant à la gravelle de cysiine, nous n en atons obsenré que deux cas. Ses caractères chimiques permettent de la reconnaître facilement fl). Dans les deux observations que nous avons recueillies, Tissue des graviers de cystine, tous d'un jaune pâle et terne, et de forme irrégulière, avait été précédée de coliques néphrétiques, chez Tun des deux malades, dont le père était atteint de gravelle ronge; il y avait en même temps expulsion de fins cristaux diacide urique.

Le docteur Toel, de Brème, trouva des graviers de cystine dans une même famille, chez la mère et les deux filles, âgées. Tune de trente ans et Tautre de vingt-huit ans.

De quelle manière se forme, dans l'économie, ce corps si riche en soufre, que celui-ci entre pour S6.67 pour 100 dans sa composition? c'est ce que dans Tétai actuel de la science, il est absolument impossible de dire.

(iRAVELLES PflOSPHATIQUES.

Caractères physiques et chimiques. La gravelle phosphatique comprend les graviers de phosphate

(1) Le moyen le plus simple, pour un praticien qui rencontrerait un gravier de cystine, de reconnaître la nature de celui-ci est de rapprocher de la flamme d'une bougie; il brûlera avec une odear alliacée toile, qu'elle devient rapidement intolérable. Nous avons répété cotte expérience devant de nombreux confrères, et une fois ontre autres dans le service du docteur Guyon, à Thôpital Necker; elle nous a toujours suffl à démontrer Texistence de la cystine.

de chaux, de magnésie et de phosphate ammoniacomagnésien. Ce dernier sel se rencontre de beaucoup le plus fréquemment dans les urines, avec lesquelles il forme une boue grisâtre plus ou moins visqueuse, qui, portée sous le champ du microscope, laisse des prismes triangulaires faciles à reconnaître (fig. i). Les graviers de phosphate de chaux, comme les graviers de phosphate ammoniaco-magnésien, sont

Fig. i. Cristaux de phosphate ommoniaco-magnésien (H^ Rabuteau).

très-solubles dans les acides faibles, l'acide acétiquQ.par exemple. Mais on les distingue les uns des autres, en ce que les seconds, grisâtres, peu consistants, sont solubles dans la potasse avec dégagement d'ammoniaque. Les premiers, plus blancs, plus consistants, traités par la potasse, ne dégagent pas d'ammoniaque; de plus, ils sont infusibles, tandis que les graviers de phosphate ammoniacomagnésien sont fusibles au chalumeau, d'où le nom qui leur a été donné de calculs fudble$.

La gravelle phosphatique est primitive ou secondaire (gravelle catarrhale des auteurs).

Souvent décrite, celle-ci est admise par tous les praticiens, tandis que l'existence de la gravelle phosphatique primitive est niée ou du moins mise en doute, surtout en France, par la plupart des chirurgiens qui s'occupent des maladies des voies urinaires. Seul, pensons-nous, M. Mialhe en a affirmé l'existence à l'Académie de médecine dans la séance du 13 avril 1875 (1)-

Nous pensons que si, dans la gravelle urique, on peut dire qu'il y a excès de recettes sur les dépenses, on peut^ avec non moins de raison, dire que dans la gravelle phosphatique primitive il y a excès de dépenses sur les recettes.

Avant d'entreprendre d'expliquer cette théorie que nous émettons le premier, il importe de passer rapidement en revue l'opinion des principaux auteurs qui ont traité la question de la gravelle phosphatique.

M. le professeur Bouchardat, dans son mémoire déjà cité, nous dit: « Les dépôts d'urine qui contiennent du phosphate de chaux, du phosphate ammoniaco-magnésien , du carbonate de chaux, ne dérivent point d'une élimination spéciale ou d'une

(!) Nous devons dire néanmoins que M. R. Leroy d'EtioUes parle^ dans son Traité de la Gravelle, d'une gravelle phosphatique, formée dans le rein et dépendant d'un excès de sécrétion de chaux et de magnésie.

élimination accrue d un résidu normal, mais de la décomposition spontanée de Turine avant son émission. Ge liquide contient des phosphates de chaux, de potasse, de magnésie et de soude qui constituent les parties inorganiques des muscles, des os, des graines de céréales; ces résidus ont donc une double origine normale, les matériaux du corps et les aliments et boissons dont Thomme use chaque jour. Mais, ajoute Tauteur, la véritable maladie est dans les voies urinaires et surtout dans la vessie. »

M. le docteur Desnos, dans l'article Gravelle du Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, résume ainsi l'état des connaissances médicales sur la genèse des gravelles phosphatiques : « Lorsque, par une cause quelconque, un département ou la totalité de la muqueuse des voies urinaires vient à s'enflammer, il se fait une sécrétion de mucus, ou plutôt de muco-pus, altéré dans sa quantité et surtout dans sa qualité. Par le fait de cette altération, le mucus agit comme ferment sur les divers principes de l'urine, et en particulier sur l'urée, qu'il redouble en carbonate d'ammoniaque et en eau. En présence de l'ammoniaque, le phosphate soluble de magnésie passe à l'état de phosphate ammoniaco-magnésien (triple phosphate), qui se sépare à cause de son insolubilité dans les liqueurs alcalines. Le phosphate de chaux, qui ne reste dissous dans l'urine qu'en raison de son aci-

dite, se précipite également aussitôt que Furine de« vient alcaline par la formation d'ammoniaque. Toute la pathogénîe de la gravelle phosphatique se réduit donc, pour nous, dit M.DesnoSi à la présence d'une inflammation siégeant en un point quelconque de la muqueuse des voies urinaires et modifiant les sécrétions de cette membrane. »

Cette manière devoir, ajoute rauteurderarticle, est généralement acceptée, nous devons dire pourtant que pour Bence Jones la formation du sédiment aurait, dans certaines circonstances, pour cause immédiate une augmentation de la proportion des phosphates contenus dans Furine; c'est cet excès qu'il appelle la vraie diathèse phosphatique, c'est-èi-dind celle qui s'accompagne d'un excès d'excrétion des phosphates alcalins et terreux de l'urine. L'auteur anglais reste assez isolé dans son opinion, dit toujours M. Desnos^ et ne fournit pas la preuve des rapports directs qui existeraient entre les calculs phosphatiques et cette diathèse.

Rosenstein, dans son Traité des maladies des reins (1)» parle aussi d'une diathèse phosphatique en vertu de laquelle, par suite d'une excitation anomale du système nerveux, les phosphates en excès dans V intérieur du corps s'accumuleraient dans les canalicules urinifères et dans les bassinets; mais cet auteur, après avoir hasardé cette suppo-

(1) Rosenstein, Traité des maladies des reins. Traduction française de Bottentuit et Labadie hagraye* Paris, Ad. DelahayOi 1874.

sitioD, ajoute qu'elle manque de fondement et que le catarrhe local est dans tous les cas la seule cause déterminante.

M. Bouchardat, lui aussi, admet Texistence possible d'une diathèse phosphatique, qu'il appelle phosphyosiase; mais il conclut, comme nous l'avons vu, que la véritable maladie est dans l'inflammation des voies urinaires.

Nous ne parlerons que pour mémoire du catarrhe lithogène de Meckel et des travaux de Scherer, chimiste allemand, qui, attaquant les gravelles diatbésiques, les fait dériver d'une fermentation acide ou d'une fermentation alcaline ; la première amenant la précipitation de l'acide urique, dérivant de la formation d'acide lactique ( mais dans le choléra on trouve de l'acide lactique en excès et pas d'acide urique, ce qui contredit l'opinion émise par cet au* teur ), et une fermentation alcaline faisant précipiter les phosphates.

M. R. Leroy d'EtioUes, au chapitre : Gravelle de PHOSPHATE DE CHAUX de SOU traité nous dit : « La gravelle phosphatique proprement dite , formée dans le rein et dépendant d'un excès de sécrétion de chaux et de magnésie, est rare. Je ne connais qu'un petit nombre d'exemples de malades affectés de ce genre de gravelle; ceux-là sont plutôt d'une constitution délicate et disposés à Yanémie. Nous noterons en passant cette assertion d'un auteur qui, par ses travaux et ceux de son père, possède une

grande expérience et une grande autorité sur toutes les questions relatives k la gravelle, car elle confirme le résultat de nos observations. Malheureusement, M. Leroy d'Etiolles ne donne aucun renseignement étiologique sur cette gravelle phosphatique formée dans le rein, et c'est surtout l'étiologie qui en est importante.

Nous citerons enfin Topinion émise par M. Mialhe devant l'Académie et qui, le premier, affirme nettement l'existence de deux gravelles phosphatiques : « L'une de ces gravelles est une gravelle contenant, outre les phosphates terreux existant normalement dans l'urine, une certaine quantité d'ammoniaque : c'est la gravelle phosphatique ammoniacale ou gravelle catarrhale des auteurs; l'autre est une gravelle -uniquement composée par des phosphates terreux, c'est-à-dire par des phosphates de chaux et de magnésie. Or, celte dernière gravelle est une gravelle diathésique. Elle reconnaît pour cause une lésion du système nerveux qui préside aux fonctions chimiques s'accomplissant dans les glandes rénales pendant l'excrétion de l'urine. »

Comme on a pu le voir par cet exposé, les auteurs, à l'exception de M. Mialhe, quoique concluant tous que la gravelle phosphatique provient d'une inflammation des voies urinaires, semblent unanimes à admettre la possibilité d'une gravelle phosphatique primitive. Pourquoi n'ont-ils donc pas conclu à son existence? Nous pensons que c'est

parce que le cham^ d'expériences leur a manqué. En effet, la gravelle phosphatique primitive est rare, mais néanmoins, après quelques années de pratique médicale à Contrexéville, on ne saurait la mettre en doute. On sait, en effet, que cette station est par excellence le rendez-vous de tous les malades atteints de gravelle blanche ou grise.

Voyons maintenant pourquoi on doit, suivant nous, admettre l'existence d'une gravelle phosphatique primitive.

Rôle des phosphates dans V organisme. — Dans la constitution des êtres vivants entrent des matières organiques et des matières minérales, parmi lesquelles on reconnaît en première ligne les phosphates.

Les végétaux eux-mêmes sont composés, comme on le sait, de deux principes, le ligneux et une matière azotée, et celle-ci, comme l'ont démontré de Saussure, Payen et Boussingault, est très-riche en phosphates, -que l'on enlève, comme l'a fait, en 1856, le chimiste Corenwinder, au moyen d'un réactif, la matière azotée des plantes; on leur enlève en même temps les phosphates qu'elles contiennent. Enfin, M. Georges Ville a démontré que si on faisait germer et se développer du blé dans un sol complètement privéde phosphates, la plante ne produisait pas de graines.

Nous voyons donc quelle large part les pho3phates prennent dans la nutrition des plantes.

Dans le règne animal, leur distribution est trèsinégale, très-faible chez le mollusque, elle aug* mente à mesure que les êtres sont placés plus haut dans l'échelle animale. Les analyses suivantes, faites par de Bibra sur les cendres des muscles de nombreuses espèces animales, nous montrent, en effet, que ces cendres sont en presque totalité composées de phosphates :

Muscles séchés Cendres Phosphates Phosphate

à lOO» p. 100 do muscles, alcalins. do chaux.

Ecureuil 5 40 85 54 11 42

Lièvre 4 48 79 80 15 10

Chevreuil 4 68 72 00 20 60

Bœuf 7 71 76 80 16 48

Veau )) » 89 88 10 20

Chat 5 36 74 13 20 78

Renard 3 85 74 08 22 40

Corbeau 5 06 70 07 28 40

Faucon 4 73 90 40 8 45

Hibou 4 40 76 40 23 60

Poule 5 51 84 72 13 89

Canard sauvage. ... 4 48 84 00 • 14 80

Grenouille 4 96 64 00 15 00

Perche 7 08 54 39 44 34

Carpe 6 10 44 19 42 20

BMB,Ba>aM* ■Baaa.^MBMm^M «•b«^>«^b^

Moyenne.... 5 27 74 68 21 15

Ainsij les phosphates entrent pour plus de 95 pour 100 dans la composition de la cendre des muscles des animaux, avec prédominance du phosphate de magnésie chez les mammifères et de phosphates de chaux chez les poissons. Chez l'homme,

-Asie phosphate de magnésie se rencontre dans tous les tissus et dans toutes les humeurs du corps. Le sang en contient 1,68 pour 1000 d'après Poggiale [Comptes rendus de V Académie des sciences, t. XXV, p. 110). Les muscles renferment, d'après Chevreul, 0,23 pour 1000 de phosphate de magnésie, et Liebig a montré que le phosphate de magnésie était plus abondant dans le muscle que le phosphate de chaux.

Les résidus de notre corps^ des os, des muscles qui se renouvellent constamment et contiennent des phosphates de chaux et de magnésie, de potasse et de soude, les résidus de nos aliments, du pain, par exemple, qui en contient également, sont éliminés incessamment. Leur solubilité dans les liquides de réconomie et dans Turine faiblement acide explique pourquoi on ne rencontre pas plus fréquemment des dépôts phosphatiques dans les urines. Cela aura lieu seulement si Turine est alcaline ou s'ils sont produits en quantité. exagérée.

Ils seront en grande quantité lors de certaines maladies graves ayant plus ou moins altéré l'économie et troublé lanu trition.

La déniUrition^ Vaulophagie et V autocombustion que subissent les malades dans ces conditions expliquent que leurs matières organiques se brûlant facilement il se fasse des dépôts de matières minérales qui ne peuvent plus être dissoutes.

On a, en effet, constaté la présence des phosphates

dans les matières fécales des typhiques et des dysentériques, et c est surtout chez des tuberculeux qu'il nous a été donné de constater ce genre de gravelle, qui peut se rencontrer dans toutes les cachexies.

Mais à côté des tuberculeux il est d'autres malades chez lesquels se rencontre la gravité phosphatique primitive ou chez lesquels au moins nous l'avons rencontrée. Le nombre de ces cas est, nous l'avons dit, assez rare, et rare aussi est le nombre des officiers de marine qui viennent faire appel à l'efficacité des eaux de Contrexéville, qui ne possèdent pas encore d'établissement militaire. Ayant remarqué chez plusieurs d'entre eux, ceux surtout qui revenaient de Cochinchine, l'existence de la gravelle phosphatique sans catarrhe des voies urinaires, nous avons été amené à conclure que, par suite des troubles de nutrition qu'amenait le séjour dans un climat si dangereux pour les Européens, nos marins perdaient également leur matière minérale et se dénourrissaient (qu'on me pardonne ce néologisme). Cette dénutrition amenait chez eux des graviers phosphatiques rénaux sans maladie locale.

Un autre malade, cuisinier dans une grande maison, nous est venu aussi atteint de gravelle phosphatique primitive. Chez lui, voici, pensons-nous, comment on doit l'expliquer. Pour une bonne nutrition, un air pur est nécessaire: dès quelair

est vicié, il peut y avoir dénutrition. L'action d'un gaz toxique comme l'oxyde de carbone est trèsmarquée chez les gens qui y sont fréquemment exposés.

Cette même explication conviendrait pour une ouvrière de Paris, cliente du docteur Péan, qui rendait des proportions énormes de phosphates.

Enfin deux au très observations nous ont été communiquées par notre regretté confrère le docteur Gbalvet, agrégé à la Faculté. Dans l'une, il s'agit de calculs rénaux volumineux et composés de phosphates de chaux, qui proviennent d'une femme morte tuberculeuse dans le service du docteur Matice à l'hôpital de la Pitié, et dont les urines, d'une acidité sensiblement normale, n'avaient présenté aucune trace de catarrhe (tig. 5).

La seconde observation date de 1869; elle provient également d'une femme qui, après avoir présenté des signes évidents de tubercu- • lisation pulmonaire , succomba à une hernie étranglée. Cette malade, peu avant sa mort, expulsa, sous l'influence d'efforts de vomisse- Fig. a. c,\c»\ réw.i oomponé

de phosphate d8 cbani [CliilietJ,

ments, des graviers phosphatiques, alors que jusque-là ses urines n'avaient présenté aucune altération.

Disons, pour conclure, que l'auteur si compétent

de ces deux observations admettait fort bi«n que la dénutrition avait pu produire ces calculs phosphatiques rénaux, car il n'y avait pas, comme il nous Ta affirmé, de maladie locale.

Comme on l'a vu par Texposé précédent, la gravelle phosphatique primitive peut être causée par une dénutrition permettant aux phosphates prove'» nant des résidus de notre corps et de nos aliments de s accumuler dans les reins et de s y déposer. Ce genre de gravelle ayant été observé chez dix malades, dont deux officiers de marine ayant habité la Cochinchine, un capitaine d'artillerie de marine qui avait résidé au Sénégal, un aumônier de la marine, un cuisinier anémié par Toxyde de carbone, une femme vivant dans une atmosphère viciée et quatre tuberculeux.

Nous avons vu que l'existence de la gravelle phosphatique primitive était niée, ou du moins mise en doute par la plupart des auteurs, qui n'admettent qu'une gravelle phosphatique seoon^ daire ou gravelle catarrhale causée par V alcalinité de l'urine et la fermentation de ce liquide avant son émission. Nous allons examiner comment l'urine peut devenir alcaline et quelle est la cause de cette fermentation ; nous dirons ensuite comment cette manière de voir ne peut expliquer toutes les gravelles pbosphatiques, et pourquoi on est obligé de reconnaître l'existence d'une gravelle phosphatique primitive.

Les causes de Talcalinité de Turine sont les sui* vantes, et le dépôt de phosphates aura lieu, quelle que soit la cause de Falcalinité, dit M. Bouchardat, que nous allons citer textuellement ;

« Ingesta. — L'usage et surtout labus des alcalins, bicarbonates de soude, de potasse, de sels de soude et de potasse, dont Tacide est organique, des eaux alcalines (Vichy et Vais), favorisent le dépôt des phosphates dans la vessie. Une nourriture dans laquelle il rentre beaucoup de fruits, d'herbes, de pommes de terre, de fraises, produit le même effet en rendant les urines alcalines.

« Vessie se vidant mal, — Ces ingesta ne produisent pas les mêmes effets chez les différents sujets, parce que chez les uns, la vessie est saine et se vide complètement, tandis que chez les autres, cette même vessie paralysée ou enflammée a perdu sa force contractile et alors elle ne peut se vider qu'incomplètement par la seule action des muscles abdominaux.

« C'est pourquoi ces calculs se rencontrent fréquemment chez les vieillards dont les voies urinaires sont malades, et chez lesquels l'émission de Turine peut être gênée par diverses causes, telles que les paralysies, les inflammations chroniques, les rétrécissements de l'urèthre, les hypertrophies de la prostate. Les cystites chroniques, dont le point de départ est la vessie, sont rares; mais les cystites quiontdébutésous l'influence des maladies du canal

de Turèthre, d'anciennes blennorrhagies qui ont amené des rétrécissements, sont très-fréquentes.

« Fermentation ammoniacale. — Nous avons dit que si la vessie ne se vide pas, ou ne se vide qu incomplètement, les urines qu'elle contient peuvent devenir alcalines. Comment se produit ce phénomène? C'est que Turine renferme de Turée (nous rejetons, en moyenne, par les urines 25 grammes d'urée par vingt-quatre heures). Cette urée peut se décomposer en carbonate d'ammoniaque, et il suffit pour cela que deux équivalents deau viennent s'ajouter à la formule de l'urée.

« Cette décomposition de l'urée en acide carbonique et en ammoniaque s'effectue le plus souvent sous l'influence d'un ferment spécial organisé et vivant. On a donné à cette transformation le nom de fermentation ammoniacale.

a Cause de cette fermentation ammoniacale. — Cette transformation de l'urée en carbonate d'ammoniaque est-elle spontanée? Non. Nous pouvons laisser très-longtemps de l'urée dans de l'eau et il n'y aura point de décomposition. Les urines qui ne contiennent comme produit organisé que des cellules d'épithélium et de mucus, ne subissent point dans la vessie la fermentation ammoniacale ; mais il n'en est pas de même des urines qui renferment du pus; elles subissent habituellement la fermentation ammoniacale. Ici se présente une question. Est-ce le pus seul? Ou bien est-ce le pus accom-

pagné d'un ferment spécial? On ne le sait pas; mais ce que nous savons, c'est que presque toutes les fois qu'il y a du pus dans l'urine, elle se décompose. »

Ce n'est évidemment pas le pus seul qui produit la fermentation ammoniacale, et les observations dans lesquelles on rencontre une quantité plus ou moins considérable de pus existant dans une urine acide ne sont pas rares à Contrexéville. Nous allons en citer deux exemples.

M. R***, homme de quarante-cinq ans, fort et bien constitué, avait toujours joui d'une bonne santé, lorsqu'il fut pris d'une paraplégie complète avec paralysie du rectum et de la vessie. L'iodure de potassium eut en grande partie raison de cet état, si bien que le malade put assez recouvrer l'usage de ses jambes pour pouvoir se livrer à l'exercice de la chasse, qu'il affectionnait beaucoup. Il n'en fut malheureusement pas de même de la vessie, qui, ainsi que le rectum, resta paralysée et nécessita l'évacuation de l'urine au moyen de la sonde. Venu à Contrexéville en 1868 pour la première fois, nous examinâmes l'urine, qui était normalement acide et ne contenait, comme produit pathologique, que du pus en quantité considérable et formant un dépôt compacte au fond du verre à expérience. L'ingestion de l'eau en boisson, l'usage de lavages \ésicei\ix prolongés avec la sonde à double courant, pendant lesquels 20 litres d'eau minérale

h la température de 30 degrés traversaient la vaMÎe en une demi-heure; l'emploi de douches ascen* dantes, de douches périnéales et bypogastriques amenèrent un changement notable dans son état;

mais le matin seulement^ pendant et après la boisson à la source» le malade yidait sa vessie sans r usage de la sonde, qu'il était obligé de reprendre le soir. Le rectum seul recouvra sa contractilité d'une nianière durable. Peu après son départ de Contrexéville, l'atonie vésicale reparaissait et le pus était à nouveau trouvé en quantité très-notable. Nous avons depuis revu souvent ce malade, chejs lequel, malgré tous nos efforts et tous les moyens thérapeutiques mis à contribution parnos confrères d'une Faculté voisine, on n'a jamais pu rendre à la vessie une contractilité que recouvrent au moins en partie à Contrexéville les vieillards à vessie atonique avec un traitement bien moins énergique. Ce casy tout à fait exceptionnel et dû surtout à la cause de la maladie, m'a permis de suivre le malade plusieurs années, et jamais chez M. R""* il n'y a eu trace de phosphate dans les urines.

L'autre exemple provient d'un malade qui nous fut adressé, en 1873, par le docteur Letievant, chirurgien en chef de l'HôteUDieu de Lyon, avec ces renseignements : « M, G**\ quoique jeune encore (trente-trois ans), urine depuis huit à dw ans du muco-pus en assez grande abondance ; les symptômes dysuriques ne se sont manifestés que depuis un ou

daux ans, mais ils prennent depuis quelque temps un caractère sérieux d'intensité. Aucun traitement n'a eu de bons effets suivis : narcotiques, balsa^miques» antispasmodiques, etc., tout a été mis & contribution* Des injections balsamiques prati* quées dernièrement ont été suivies d'accidents suraigus, n Le malade arriva h Contrexéville trèsr fatigué, et nous compléta les renseignements de notre confrère en nous apprenant que c*est à la suite de l'application d'un vésicatoire, en 1872, qu'une cystite aiguë étsnt survenue, les symptômes dysuriques ont commencé. 11 a maintenant des accès de fièvre très-fréquents, des besoins d'uri^ ner qui, la nuit, par exemple, ont lieu chaque demi-heure. L'état général est mauvais et l'examen de l'urine laisse voir un dépôt considérable* Ce dé« pôt, exclusivement composé de pus, atteint, dans un vase cylindrique de 25 centilitres de capacité, la hauteur de 24 millimètres!

Encore chez ce malade, que nous avons revu l'année suivante, il n'y avait pa^ tracu de phos^ phate$. Sans raconter en détail cette observation, nous ajouterons que M. G*** recouvra la santé à Contrexéville. Les forces revenues, la fièvre disparue, très-peu de pus dans les urines, une à deux mictions chaque nuit, tel était l'état du malade le 4 juillet 1874.

Il devient évident après ces deux observations que le pus seul ne peut amener la décomposition

— Sade l'urine, puisque, chez nos deux malades, des urinescontenant une quantité considérable de pus pendant plusieurs années consécutives, étaient restées acides et n'avaient pas présenté trace de cristaux phosphatiques. Cette transformation d'une urine arrivant aux reins, normalement constituée, a donc lieu sous l'influence d'un ferment.

Quel est ce ferment et comment est-il introduit dans les voies wnnaire^? Tell sont les deux côtés intéressants de cette question.

Ce ferment, découvert en 1860 par M. Pasteur, est formé de chapelets de globules assez semblables à ceux delà levure, mais bien plus petits; leur diamètre est d'environ 0™",0015.

Il se développe plus facilement dans un milieu alcalin que dans un milieu acide, et les expériences de M. Van den Breck prouvent qu'il ne préexiste pas dans l'urine.

Dans cette fermentation, la moitié du carbone de l'urée fixe deux équivalents d'oxygène pour se transformer en acide carbonique, tandis que deux équivalents d'hydrogène se combinent à l'azote :

Urée* 0*

j-H» = 2AzH^0,C^0*

eau Carbon, d'ammon.

En présence de l'ammoniaque, le phosphate soluble de magnésie passe à l'état de phosphate am-

raoniacomagnésien (triple phosphate), qui se sépare à cause de son insolubilité dans les liqueurs alcalines^; le phosphate de chaux se précipite également aussitôt que Vurine devient alcaline par la formation d'ammoniaque.

Quant à la seconde partie de la question, elle a donné lieu Tan dernier (1) à une longue discussion devant l'Académie, entre MM. Pasteur, Bouillaud, Gosselin, Mialhe, Colin et Chauffard. Le premier affirme que, dans l'état actuel de la science, les urines deviennent ammoniacales par suite de la présence d'un petit ferment qui est amené de Vextérieur soit par le sang, soit par le canal de ïurèthre^ et qu'une sonde, notamment, pourrait dans certains cas en porter le germe dans la vessie.

M. Mialhe ajoute que des expériences faites en 1847 avec M. Martin Magron et confirmées par des travaux ultérieurs, il conclut que l'introduction de l'air dans la vessie déterminait l'altération ammoniacale des urines, et que cette altération ne pouvait se produire que chez des individus ayant subi le cathétérisme (il importe ici de ne pas oublier que cet auteur admet une gravelle phosphatique diathésique).

Enfin, M. Gosselin, qui a présenté sur ce sujet avec M. Robin une note à l'Académie des sciences.

(1) Voir le Bulletin de V Académie de médecine de février, mars, avril 1875.

en 1873, réfute l'opinion de M. Mialhe et résume la question en disant :

i( On trouve journellement des urines alcalines, chez des malades qui n'ont jamais été sondés. Quant au fait avancé par M. Pasleur que, depuis qu'il a attiré notre attention sur la présence d^un ferment dans les urines ammoniacales, nous avons toujours trouvé ce ferment dans les urines que nous avons examinées, ce fait est parfaitement exact; mais j'ajouterai, avec M. Pasteur, qu'il faut des conditions pathologiques spéciales, une affection générale ou une suppuration de la vessie pour que ces organismes puissent prendre naissance dans les urines. Ces lésions, comme le faisait encore remarquer M. Pasteur, ne sembleraient agir ici que comme causes prédisposantes propres à favoriser le développement du ferment de l'urée. Seulement je ne crois pas que ce ferment vienne directement de l'extérieur; je pense qu'il vient par les voies respiratoires et circulatoires. La preuve, c'est que les urines peuvent devenir ammoniacales, non^seulement dans la vessie, mais encore sur tout le trajpt des voies urinalres, et je m'appuie, pour parler ainsi, sur deux expériences que j'ai faites sUf deux malades ayant des urines ammoniacales et dont l'urine pouvait s'écouler au dehors au fur et à mesure qu'elle descendait des reins. Cette urine était ammoniacale et n'avait pas séjourné dans la vessie ; la transformation de l'urée en carbonate d'ammo-

niaque, ajoute M. Goêiselin, peut donc s'effectuer ailleurs que datisla vessie, et semblerait pouvoir se faire dans les reins. »

Ainsi donc, dans l'état actuel de la science, on admet que sous ïinfluence d'un ferment venu de Vex^ térieur, soit par les voies respiratoires^ soit par une sonde introduite dans la Vessie^ la décomposition de Vurine ait lieu et qu'alors^ ïurée se dédoublant en eau et carbonate d'ammoniaque^ le phosphate soluble de magnésie contenu dans Vurine passe à F étal de phosphate ammoniaco^magnésien qui se précipite ainsi que le phosphate de chaux à cause de leur in* solubilité dans les liqueurs alcalines.

Voici donc la gravelle phosphatique expliquée j pourquoi cette théorie ne peut-elle convenir à tous les faits que nous avons observés?

1** Parce qu'il est des cas où malgré la production de phosphates, l'urine reste /?/w5 ou moins acide.

2® Parce qu'on ne saurait, parce moyen, expliquer les gravelles alternantes qui voient chez un même malade se produire un jour de l'acide urique dans une urine très-acide et le lendemain du phosphate de chaux dans une urine neutre ou alcaline.

Ce n'est pas moi qui, le premier, émet l'opinion qu'il peut exister des sédiments phosphatiques dans les urines acides.

Golding Bird prétend que, dans la majorité des cas, l'urine qui dépose du triple phosphate est acide au moment de son émission* Ce que je viens

apporter ici, c'est le résultat d'observations cliniques. Voici les moyens que j'ai employés pour chiffrer Tacidité ou l'alcalinité de l'urine. J'ai fait deux solutions : Tune acide avec 1 partie d'acide azotique et 100 d'eau distillée; une seconde alcaline, avec 1 partie de potasse caustique, pour la même quantité de véhicule. Versant ensuite 10 cenmètres cubes de l'urine à examiner dans un verre conique, j'ai laissé tomber goutte par goutte une certaine quantité de la solution, que j'employais jusqu'à ce que Turine arrivât à l'état neutre et fût sans aucune action sur le papier de tournesol bleu et rouge. J'employais naturellementle réactif acide pour les urines alcalines, le réactif alcalin pour les urines acides. Quant à la pipette graduée dont je me suis constamment servie, c'est celle de Yhydrotimètre de M. Boutron, que j'avais seule sous la main, lorsqu'il y a cinq ans je commençai mes premières expériences, et qui m'avait été procurée par notre excellent confrère le docteur Brun, pour faire à Contrexéville l'examen de quelques sources d'eau potable.

L'examen porta d'abord sur l'urine émise le matin par des hommes adultes âgés de trente à soixante ans, et dans un état de santé parfaite; leur urine acide nécessitait presque uniformément quinze divisions de la pipette remplie de solution alcaline, pour être ramenée à l'état neutre et ne plus rougir sur le papier de tournesol. Sur

quinze expériences, il n'y eut pas un écart de deux divisions.

Cet examen, fait avec la solution acide chez la majorité des phosphaturiques, m'a fait voir que chez beaucoup d'entre eux il fallait quinze, trente et jusqu'à quarante-cinq divisions de cette solution, pour ramener leur urine à l'état neutre, et m'a permis de constater les progrès que faisait leur guérison sous l'influence du traitement hydrominéral. Quoique buvant une eau alcaline, l'urine du matin devenait, chez ces malades, de moins en moins alcaline, et dans la moitié des cas elle était au départ /)/m5 ou moins acide. Ce fait clinique très-important demande à être signalé tout particulièrement.

J'ai pu, par exemple, suivre chez un malade atteint de la gravelle catarrhale ou secondaire, M. K., ancien avoué de Schlestadt, les progrès de la cure, dont voici l'histoire abrégée. Ce malade se plaignait de souffrir depuis longtemps delà vessie et des reins, et de rendre des urines gluantes, qui devenaient mêmes sanguinolentes, après les grandes fatigues. Son urine, qui contenait une grande quantité de phosphate ammoniaco-magnésien, nécessitait, le 12 juin, trente et une divisions de la solution acide, pour passer à l'état neutre; le 18, elle n'en demandait plus que quinze, et le 24 juin douze seulement ; le 30, à la fln du traitement, elle était absolument neutre. Revenu en 1874, après deux ans d'absence,

le malade accusa une amélioration survenue dans son état général, moins de maux de reins, plus de coloration rouge des urines par du sang, mais une expulsion de pâte blanche. Le 11 juin, Turine annonçait encore une alcalinité marquée et mesurait vingt-six divisions de la solution acide; mais bientôt elle devenait acide, sous l'influence de Tingestion de Teau, et le 20 du même mois elle nécessitait dix divisions de solution alcaline, pour ne plus rougir le papier de tournesol, et ne contenait plus de phosphates.

J'ai pu constater que, dans trois cas de gravelle phosphatique primitive, j'ai vu l'urine acide; mais alors, au lieu de quinze divisions de la solution alcaline, il ne fallait plus que cinq divisions dans un cas, et sept dans l'autre, et près de neuf dans le troisième, pour ramener l'urine à l'état neutre. L'acidité était donc moindre qu'à l'état normal.

Le dernier de ces malades, client de M. le docteur Léon Duchesne, était un homme de trente ans qui, depuis l'âge de quatorze ans, avait expulsé souvent des phosphates dans ses urines, et avait eu trois coliques néphrétiques suivies de l'expulsion de graviers de phosphate de chaux. Lorsque je le vis à Conlrexéville, le 10 juillet 1871, son urine, légèrement trouble, contenait des cristaux phosphatiques et cependant elle était assez acide pour qu'il fallût neuf divisions de la solution alcaline pour la ramener à l'état neutre.

Les deux autres exemples appartiennent à des officiers de marine qui avaient séjourné, l'un en Cochinchine, Vautre au Sénégal et qui, partis bien portants et indemnes de toute affection vésicale, en avaient rapporté une gravelle phosphatique, avec coliques néphrétiques et émission de graviers assez volumineux et assez consistants de phosphate de chaux. L'urine des phosphatiques peut donc exceptionnellement être acide; mais, dans tous les

cas que nous avons observés, elle était moins acide que l'urine normale.

L'expérience m'a aussi appris que, dans la généralité des cas, l'acidité de l'urine des graveleux uriques excédait peu ou point celle de l'urine normale et nécessitait entre quinze et vingt divisions de ma solution alcaline pour être ramenée à Tétat neutre. Quelquefois je Tai vu aller à quarante, et même une fois à soixante-cinq; mais comme je m'occupais surtout de la gravelle phosphatique, je n'ai pas recherché la cause de cette acidité. Je rappellerai du reste ici que, depuis la lecture de ce mémoire à l'Académie de médecine (7 mars 1876), M. le professeur Gubler a dit avoir rencontré de Tacide urique dans des urines alcalines. [Société dhydrologiey séance du 20 mars 1876.)

Nous avons dit que, si on n'admet qu'une gravelle phosphatique secondaire, il est impossible d'expliquer ralternance de la gravelle urique et de la gravelle phosphatique. En effet, dans ces cas où

Ton voit d'un jour à Fautre se succéder ces deux états pathologiques si dissemblables chez le même malade, il ne saurait être question d expliquer la phosphaturie par la fermentation ammoniacale. Cette grayelle alternante est, pour la première fois, signalée par M. Ciyiale, qui cite un exemple emprunté à Naumann (1), ensuite par Trousseau et depuis par Leroy d'Etiolles fils (2), qui rapporte quatre exemples de transformation alternative de grayelle phosphatique en gravelle urique. Trèsrare d'ailleurs, et inexpliquée jusqu'à ce jour, elle ne s'est présentée, à notre observation, qu'une fois chez un malade vu par MM. Gubler, Archambault et Cusco.

Yu la rareté des faits de ce genre, nous allons relater en détail cette observation.

Le 4 août 1874, M. X** 'arrivait à Conlrexéville, porteur d'une lettre de M. Archambault qui me donnait les renseignements suivants : (c Quand j'ai vu le malade pour la première fois, il y a dix-huit mois à peu près, il avait une dyspepsie très-prononcée, dyspepsie flatulente, gastro-intestinale, avec appétit très-incomplet. Je lui prescrivis des poudres absorbantes, une eau alcaline et des frictions sur la peau. Survint alors un eczéma qui se généralisa et dut être traité; l'eczéma terminé, M. X*** eut un accès de coliques néphrétiques, suivi

(1) Handbuchder medicinische Klinik, t. VI, p. 398.

(2) Traité pratique de la gravelle^ p. 83.

— Gide rémission de graviers assez volumineux dephos^ pliate de chaux. Dans ces derniers temps, le malade na souffert que par intervalles, de douleurs de reins et d'une fatigue portée très-loin. Quand ces douleurs deviennent très-violentes, elles s'accompagnent de troubles intestinaux qui se terminent par de la diarrhée. H y a aussi par moments des accès d'oppression, sans que ce soit pourtant de Vasthme. Dans ces conditions, la fatigue est extrême et la moindre marche devient épuisante.

« L'état des urines est fort remarquable, et vous en prendrez une idée très-exacte en lisant les analyses qui vous seront remises et qui sont fort bien faites. Peut-être, ajoute M. Archambault, serait-il bon que vous les vissiez avant de commencer le traitement pour juger de son effet » .

Le malade me remit, en môme temps que cette lettre, des analyses complètes, faites par M. Duroy, à ' Paris, ainsi qu'une seconde lettre de M. le professeur Gubler,qui avait aussi constaté l'état des urines.

J'examinai moi-même le malade à son arrivée : c'était un homme de trente-six ans, de taille moyenne, bien constitué; le système musculaire est bien développé; néanmoins la face est pâle et l'aspect du malade est celui d'un homme vigoureux, mais trèsfatigué. M. X*** me raconte qu'il a éprouvé, à l'âge de vingt-deux ans, des maux de reins (?) qui ont amené M. Nélaton à faire appliquer des cautères sur la région rénale; il ne peut me donner de détails

sur cette maladie^ et ajoute que depuis di^ aqs il est dyspeptique, qu'il a fait usage d eau de Vichy et d'eau ordinaire coupée d'eau-de-vie, pour coribatlre cette dyspepsie qui s'est, sous l'influence du traitement conseillé au malade par H* Arcbambauld notablement amendée; ses digestions sont aujour-*d'hui meilleures et en temps ordinaire les selles régulières; il a peu d'appétit. Ce malade accuse en outre des maui: de reins plus ou moins continus, s accompagnant quelquefois d'une douleur en ceinture, s'irradiant jusqu'au bas ventre, et de douleurs au périnée. La miction est facile, non douloureuse, assez fréquente; elle a lieu deux à trois fois chaque nuit. M. X*'' a eu deui crises néphrétiques dans les dix-huit mois qui ont précédé son arrivée à Contrexéville, et ces crises, suivies de l'émission de graviers de phosphate de chaux dans des urines troubles et légèrement alcalines^ sont accompagnées, à l'inverse de crises néphrétiques ordinaires, de diarrhée et aussi d'accès d'oppression et de toux ; entre ces crises, le malade rend de l'urine claire acidcy charriant du sable tirique ou de Vurate de soude.

Dans une situation de fortune brillante, M. X*** travaille néanmoins du matin au soir, la plupart du temps dans un appartement bas de plafond et prend très-peu d'exercice à l'air libre. Il reconnaît d'ailleurs, le premier, que son hygiène est des plus contraires à sa santé.

L'urine de la puit qui suivit l'arrivée du malade e3t examinée par moi le 4 août 1874, Elle est limpide, jaune ambré, et laisse seulement, parle refroidissement, déposer un nuage peu consistant à la partie inférieure du vase qui la contient. Son aci-^ dilé est de beaucoup supérieure à celle de l'urine normale, puisque pour ramener 10 centimètres cubes de cette urine à l'état neutre je dus employer trente-neuf divisions de la pipette pleine de la solution alcaline (au lieu de quinze) ; sa densité est de 1030, elle ne se trouble pas par la chaleur et ne présente aux réactifs appropriés aucune trace d'albumine ni de glycose ; enfin, porté sous le champ du microscope, le dépôt laisse voir de cristaux d'acide urique accompagnés de quelques cristaux octaédriques à'oxalate de chaux.

Le malade commence un traitement hydromi* néral composé de boisson le matin, à jeun, exclusivement et de bains de trente minutes chaque jour. Il arrive progressivement à ingérer % litres d'eau sans fatigue; lorsque lé 11 août, après quelques douleurs de reins, il émet une urine pâle laissant un dépôt blanchâtre que j'examinai aussitôt. La réaction était très-légèrement alcaline et presque, exactement neutre^ la densité 1020, la chaleur y détermine xxn précipité qui se dissout complètement avec une grande effervescence par l'addition de quelques gouttes d'acide azotique. Enfin le microscope fait voir que le dépôt est composé de phosphate

neutre de chaux et de magnésie; le lendemain les urines étaient redevenues normalement acides et ne déposaient plus de phosphates,

Dix jours après, le 21 août, le même phénomène se reproduisit et ne dura pas vingt-quatre heures, et lorsque M. X*** quitta Contrexéville, à la fin d août, ses urines étaient normalement acides et présentaient tous les caractères de l'urine physiologique. De retour à Paris, il reprit ses occupations, et néanmoins, jusqu'au mois de décembre de la même année, sa santé ne laissa rien à désirer. Mais sous l'influence des mêmes causes, les mêmes effets se reproduisirent, les maux de reins revinrent et avec eux l'émission, à intervalles éloignés, de phosphates. Les douleurs n'atteignirent plus le paroxysme de la crise néphrétique, et, grâce à Tingestion de l'eau du Pavillon, le malade expulsa plus facilement les produits pathologiques contenus drfns ses reins, et qui s'y rencontrèrent bien moins fréquemment que l'année précédente. M. N. me signala également un fait qui mérité d'être noté : il continua, comme il l'avait fait le matin à la source pendant sa cure, à aller plusieurs fois à la selle ; ces selles fréquentes, qui étaient liquides, atteignaient souvent le chiffre de quatre ou cinq par jour, et lorsque cela n'avait pas lieu, les dépôts phosphatiques reparaissaient dans les urines.

Le traitement à la source fut repris le 2 juillet 1875, les urines étant acides et contenant de

l'acide urique ; le malade n'expulsa cette seconde année que très-peu de phosphates.

Enfin, aujourd'hui, 25 février 1876, M. X*** me déclare ne plus avoir de maux de reins ; mais, comme il a repris ses occupations, il a encore, toutes les semaines, au moins une émission de phosphates; c'est-à-dire qu*il lui arrive de temps en temps d'expulser du phosphate de chaux par les reins, alors que les autres jours il les expulse vraisemblablement par les selles ou, vu leur double origine, il ne serait pas possible de les constater, et, comme ce malade observe depuis longtemps les phénomènes auxquels il est sujet, voici ce qu'il a constaté :

a Quand j'ai été très-préoccupé, que j'ai beaucoup travaillé de tête, me dit M. X..., je rends des pfeosphates; quand, au contraire, je n'ai pas eu de préoccupations, et surtout quand j'ai dîné en ville, je rends de Y acide urique. Lorsque le matin l'urine est claire, j'ai dans la journée plusieurs selles liquides ; lorsqu'au contraire elle est troublée par des phosphates, une seule selle solide. »

Il est bien évident que, chez ce malade encore, on ne saurait faire intervenir la fermentation de l'urine pour expliquer la phosphaturie. Quoique intermittente, cette gravelle phosphatique appartient à la variété que j'ai appelé primitive, il y a production de phosphate de chaux et de magnésie, accompagné de carbonate de chaux et d'urates,

et non de phosphate ammoniaco-magnéBien, qui appartient plutôt à la gravelle phosphatique secon* daire.

GRAYfiLLE PILEUSE.

Avant de terminer cette étude des causes de la gravelle, nous devons dire un mot de la gravelle pileuse et de son étiologie.

Quoique connue depuis Hippocrate (1), la gravelle pileuse est encore un problème pour la science. Son existence ne saurait être mise en doute ; on n'a, pour s'en assurer, qu'à lire le mémoire présenté en 1850 à la Société de biologie par Rayer, qui est le meilleur travail publié sur cette intéressante question. J'ai moi-même lu à la Société d'hydrologie (2) deux observations de gravelle pileuse recueillies à Contrexéville. Mais les explications proposéesà notre illustre maître et par moi-même, sont loin d'être acceptées par la plupart des chirurgiens.

Les cas de trichiasis des voies urinaires (c'est le nom que donne Rayera la gravelle pileuse observée chez l'homme) sont expliqués par lui par la production de poils nés sur la muqueuse urinaîre et expulsés par l'urèthre. Cette hypothèse se trouve

(!) Œuvres d" Hippocrate, t. IV, Litlrê, Paris, i844. {t) Annales de la Sôciéîé d'hydrologiêy t. XYI^ séance du 9 té* YTier 1872.

confirmée par Bichat, qui écrivait : « Quelquefois il se forme des poils à la surface des muqueuses^ on en a vu dans la vessie, l'estomac et les intestins, j'en ai trouvé sur des calculs des reins (1). »

M, le professeur Broca, au contraire, voudrait expliquer la gravelle pileuse chez la femme, par des kystes paraovariques, ce que nous admettons volontiers, et chez l'homme par des inclusions fœtales, ce que nous nous refusons à admettre au moins dans les cas cités par nous, préférant nous en rapporter à l'opinion de Bichat et de Rayer.

Nous dirons d'ailleurs qu'il serait désirable que les faits recueillis fussent plus nombreux, avant de formuler des règles sur un sujet aussi délicat.

Pour résumer enfin les causes de la gravelle^ nous ne saurions mieux faire que de reproduire ici les conclusions de notre travail que nous avons lues à l'Académie de médecine dans la séance du 7 mars 1876. Ces conclusions sont les suivantes.

GRAYËLLE URIQUE.

Chez 1028 malades atteints de gravelle urique, dont 822 hommes, 197 femmes et 9 enfants, j*ai pu, dans 583 cas, établir la cause principale de cette maladie. Chez les autres malades, ou les

(I) Ànaiomie fénêralt^ Paris, t. IV, p. 354.

causes étaient multiples, ou elles n'ont pas été recherchées, ou enfin elles n'ont pu être établies. Cette cause principale a été la suivante :

L'hérédité 191 cas.

Des troubles des fonctions digestives 160

L'excès d'alimentation 101

La vie sédentaire et de défaut d'exercice. • 95 Les émotions morales violentes 35

Enfin un seul exemple de gravelle urique déterminée par un traumatisme sur la région rénale chez un enfant.

Quant à la gravelle oxalique^ si nous n'en avons rencontré que 47 cas, dont 40 chez l'homme et 7 chez la femme, nous devons dire que, dans plus du tiers des observations microscopiques faites chez des graveleux uriques, nous avons rencontré des cristaux octaédriques d'oxalate de chaux.

Les causes qui amènent ce genre de gravelle sont sensiblement les mêmes que celles qui produisent la gravelle urique, en y ajoutant seulement l'ingestion exagérée d'aliments contenant de l'oxalate de chaux, l'oseille en particulier.

Nous n'avons pas rencontré de calculs de xan" thine, et dans les deux cas où nous avons observé des graviers de cystine, il nous a été impossible de rattacher l'existence de ce produit à une cause particulière. L'un des deux malades, dont le père, atteint de gravelle urique, faisait avec son fils usage

des eaux de Gontrexéville, avait en même temps que des graviers de cystine bien caractérisés et vus par plusieurs de nos confrères, du sable urique dans ses urines.

GRAYELLE PHOSPHATIQUE,

Il existe une gravelle phosphatique primitive et une gravelle phosphatique secondaire ou catarrhale.

La première est constituée plus spécialement par le phosphate de chaux, associé à du carbonate de chaux, à des urates, à d'autres phosphates alcalins.

La seconde est surtout composée de phosphate ^mmoniaco-magnésien.

La gravelle phosphatique primitive a été rencontrée par l'auteur chez des individus anémiés, des marins revenant de Cochinchine ou du Sénégal, et chez des tuberculeux; elle peut d'ailleurs se produire dans les conditions suivantes :

1* Chez les individus anémiés qui, par suite d'une véritable dénutrition, brûlent leurs matières organiques et laissent déposer les matières minérales de leur économie;

2* Elle pourrait exister chez des individus aflfectés d'une lésion du système nerveux présidant aux fonctions éliminatoires du rein ;

3® Exceptionnellement, elle se rencontre chez des

malades atteints de diathèse urique et chez lesquels se montre une gravelle alternante avec production, d'un jour à lautre, d'acide urique dans une urine acide et de phosphate de chaux et de carbonate de chaux dans une urine neutre ou alcaline.

Il peut exister des graviers de phosphate de chaux dans des urines acides ; mais l'urine est alors très-généralement moins acide que Tuçine normale. L'acidité et Talcalinité de l'urine a été chiffrée au moyen de solutions acides ou alcalines et d'une pipette graduée.

La gravelle phosphatique secondaire est produite par les deux causes suivantes :

r Lorsqu'il y a fermentation de l'urine avant son émission ;

2° Lorsque l'abus d'alcalins énergiques ou un ré^ gime exclusivement végétal a rendu l'urine alcaline.

La fermentation ammoniacale de l'urine est occasionnée par le développement du ferment décrit par M. Pasteur, et introduit dans l'économie soit par les voies circulatoires et respiratoires; soit quelquefois aussi par un instrument introduit dans la vessie.

Il peut exister pendant plusieurs années des quantités très-considérables de pus dans l'urine sans qu*il y ait production de phosphates.

Dans la gravelle phosphatique secondaire, Utirinîe est toujours fortement alcaline.

L'éliologie de la gravelle de carbonate de chaux est encore fort obscure; néanmoins, ce corps se rencontrant ordinairement associé au phosphate de chaux dans la gravelle phosphatique primitive, on pourrait admettre que les causes; de ces deux affections sont les mômes et que le carbonate de chaux est également produit par une dénutrition.

Enfin, la gravelle pileuse peut être causée chez la femme par des kystes paraovariques, et chez l'homme, soit par des inclusions fœtales, soit, beaucoup plus probablement, parla production de poils à la surface de la muqueuse des voies urinaires.