ÉTIOLOGIE DE LA PIERRE

L'étude des causes qui amènent la production de la pierre dans la vessie est intimement liée à rhisloîre de la gravelle rénale, qui, dans la grande majorité des cas, en est la cause première.

Il importe donc, avant de commencer cette étude, d'examiner ce que deviennent les graviers formés dans le rein sous l'influence des causes que nous avons énumérées dans les chapitres précédents :

1° Ils passent du rein dans la vessie en déterminant des douleurs plus ou moins vives, et le plus souvent une colique néphrétique.

2"* Ils se développent dans le rein et y acquièrent un volume plus ou moins considérable.

3"* Ils peuvent, après s'être engagés dans l'uretère, y séjourner et déterminer des accidents graves.

4** Enfin, arrivés dans la vessie, s'ils ne sont pas expulsés, ils deviennent le noyau de calculs plus ou moins volumineux.

5° Exceptionnellement, on les voit se briser spontanément dans la vessie et sortir par les voies naturelles.

Nous allons examiner brièvement ces différentes hypothèses.

LES GRAVIERS FORMES DANS LE REIN PASSENT DANS LA VESSIE EN DÉTERMINANT DES DOULEURS PLUS OU MOINS VIVES ET LE PLUS SOUVENT UNE COLIQUE NÉPHRÉTIQUE.

Nous devons ici retracer, au moins en abrégé, l'histoire des douleurs si connues des visiteurs de Contrexéville.

Nous dirons ensuite quelles difiérences elles peuvent présenter suivant la nature du gravier qui les détermine, et nous réunirons les moyens de soulagement que la thérapeutique met à notre disposition.

La gravelle détermine du côté des reins des douleurs d'une intensité variable: souvent presque nulles, quelquefois se bornant à une simple pesanteur, elles peuvent chez certains malades être accrues par la marche, la voiture, l'exercice du cheval. Elles s'irradient souvent dans la direction de l'uretère et peuvent augmenter d'intensité par un temps humide ou après une mauvaise digestion.

La migration et l'expulsion des graviers sont, nous l'avons dit, plus ou moins faciles. Les douleurs qu'elles déterminent ne sont nullement en rapport avec la dimension des produits expulsés. Nous avons vu des graviers volumineux rendus sans en avoir provoqué, tandis que d'autres dont le volume

n excédait pas celui d'un grain de millet, avaient déterminé une colique néphrétique.

La colique néphrétique débute toujours subitement ; aussi, lorsqu'elle survient pour la première fois, donne -t-elle souvent lieu à des erreurs de diagnostic. Voici ses caractères: douleur atroce, subite, siégeant à la région rénale ou plus souvent dans le flanc, d'un seul côté, s'irradiant vers le basventre et quelquefois jusque dans la cuisse, nausées, efforts plus ou moins répétés de vomissement; rétraction du testicule correspondant.

Tels sont les signes principaux et pathognomo^ niques de la colique néphrétique.

Quoique continue, elle présente dos exacerbations pendant lesquelles le malade crie, se roule par terre, puis regagne son lit, essaye de marcher et se plaint de nouveau. La douleur est tellement vive» que le malade la localise difficilement, et cependant il accuse souvent une sensation douloureuse dans la région inguinale. Dans ce cas, l'inspection du testicule pourra, en cas de doute, faire cesser les hésitations. La crise cesse d'ordinaire brusquement, en laissant, bien entendu, après elle une prostration plus ou moins grande selon sa durée.

Celle-ci est, le plus ordinairement, de quelques heures; mais nous avons vu de nombreux malades chez lesquels elle avait duré vingt-quatre, trente et jusqu'à cinquante heures et plus.

Elle cesse le plus souvent par la chute du gravier

dans la vessie ; néanmoins on observe quelquefois des coliques sans expulsion, et le même gravier peut en occasionner plusieurs. Il est vrai de dire que souvent aussi ils sont rendus sans que le malade s'en aperçoive, surtout si la colique a été méconnue.

Certains phénomènes dysuriques accompagnent la colique néphrétique : la miction est le plus sou* vent suspendue; quelquefois il y a des envies d'uriner fréquentes. L'urine, toujours rare, est tantôt limpide, tantôt trouble et sanglante.

Tels sont, en résumé, les accidents déterminés par le passage d'un gravier du rain à la vessie, quelle que soit la nature de la gravelle.

Nous devons dire ici, cependant, ce que l'expérience nous a appris sur la différence des symptômes suivant la nature des graviers. Les lettres des confrères qui nous adressent leurs malades nous sont ici d'un grand secours; car, à Conlrexéville, la colique néphrétique est une exception qui ne se rencontre pas une fois sur cent graveleux venus à la source, où les graviers sont ordinairement expulsés sans douleur.

Quoique souvent la gravelle d'acide urique s'accompagne d'hématurie, celle-ci est beaucoup plus constante lors de l'émission de gravier d'oxalale de chaux, se présentant au plus m\e fois sur deux dans le premier cas, elle est la règle dans 16 second; les symptômes sont d'ailleurs les mêmes.

— Tell en est autrement pour les graviers de phosphate de chaux; alors point d'hématurie et des crises moins aiguës, mais aussi beaucoup plus longues. J'ai vu des crises de cette nature durer huit jours avant que le gravier soit expulsé. Les douleurs sont plus localisées au rein, alors que dans la gravelle urique et oxalique le malade ne sait quelquefois où est le point le plus douloureux; on la place au contraire dans le flanc, ce qui explique les nombreuses erreurs de diagnostic commises et d'ailleurs faciles à expliquer.

Un praticien donne depuis dix ou quinze ans des soins à un malade; appelé en toute hâte par son client qui se plaint d'une douleur très-vive dans le flanc, et qui le premier cherche dans l'ingestion d'un mets indigeste l'explication de cette douleur, qu'il localise à tort dans les intestins, il est tout naturel de voir le médecin ne pas penser tout d'abord à une colique néphrétique, surtout si le malade n'a jamais accusé la présence d'acide urique dans ses urines.

Quoique ce traitement de la colique néphrétique ne rentre pas dans le cadre de ce travail, nous ne voulons pas laisser passer l'occasion de résumer les moyens qui procurent en pareil cas un soulagement si nécessaire aux malheureux atteints de cette horrible soufi'rance.

En premier lieu viennent les applications locales, et parmi celles-ci il en est que l'on aura toujours

sous la main, des serviettes chaudes, une boule remplie d'eau ou un fer à repasser chaud ; puis viennent le chloroforme pur sur de la ouate, et les différents mélanges, comme celui, par exemple, du chloroforme, laudanum et baume tranquille par parties égales; les bains prolongés, simples ou additionnés de tilleul, lorsqu'ils peuvent être supportés, rendent les plus grands services. Les ventouses sèches, les sinapismes, les sangsues et les ventouses scarifiées, la glace pilée appliquée dans une vessie à l'endroit douloureux, les lavements au laudanum et les lavements de chloral, le chloral et la morphine en potion ainsi que les diverses potions calmantes, si le malade ne rejette pas dans les efforts de vomissements tous les liquides ingérés.

C'est alors que l'injection sous-cutanée de 5 à 15 milligrammes de chlorhydrate de morphine rend des services signalés.

Si enfin ces divers moyens ne réussissent pas, on peut avoir recours, pour calmer les malades, aux inhalations d'éther ou de chloroforme. Nous recommanderons cependant aux praticiens de n'user de ces moyens qu'avec le plus grand ménagement (1) et d'administrer en pareil cas les anesthésiques la plus grande prudence ; les malades pressés d'être

(1) Un malade de notre regretté maître le professeur Trousseau a failli, dans ces circonstances, succomber entre les mains de cet éminent praticien.

avec soulagés font des inspirations très-profondes, qui, si l'on n'était pas prévenu, pourraient déterminer des accidents.

Nous préférons, quant à nous, en cas de crise exceptionnellement violente, mettre à profit la découverte de Claude Bernard, au sujet de l'action combinée de la morphine et du chloroforme, et faire suivre une injection sous-cutanée d'inhalations modérées de chloroforme. Les crises les plus aiguës que nous ayons vues ont toujours cédé à ce moyen.

LE GRAVlF-ft PEUT SE OEVELDPPER DANS LE HEIN ET DONNER NAISSANCE A Vn CALCUL.

Les calculs du rein peuTent,dan3 les cas les plus favorables, ne pas donner lieu à des symptômes appréciables pendant la rie, ainsi que nous l'avons vu par les calculs de phosphate de chaux recueillis par Chatvet, post mortem, et dont nous avons rapporté l'observation page 45. (Voy. fig. 6.) Fig. 6. c»i.ni wnt,]. j^^j^ j^ pj^^ souvent le

calcul rénal occasionne des accidents graves. Un travail éliminatoire se fait qui détermine la for-

mation d'un abcès avec allération plus ou moins profonde de la substance du rein:

1° Cet abcès peut s'ouvrir spontanément à la région lombaire;

2"" La rupture de la tumeur peut se faire dans Tabdomen et être suivie d'une mort très-rapide;

3** Enfin la tumeur formée par le rein distendu peut contracter des adhérences avec une anse intestinale, et il s'établit alors une communication qui peut livrer passage au calcul.

Ce travail ayant surtout pour objet l'étude des causes de la gravelle et de la pierre dans la vessie, nous n'entreprendrons pas d'entrer, au sujet de ces différents accidents, tous fort graves et heureusement aussi fort rares^ dans des détails circonstanciés.

LE GRAVIER RÉNAL, ENGAGÉ DANS L*URETÈRE, Y SÉJOURNE ET Y DÉTERMINE DES ACCIDENTS.

Lorsqu'un gravier séjourne dans l'uretère, il peut arriver qu'il obstrue complétementle conduit, et alors, si des accidents mortels de néphrite et d'urémie n'enlèvent pas rapidement le malade, l'uretère se dilate et peut acquérir des dimensions énormes. Ruysch a trouvé chez une femme un uretère bouché, près de la vessie, par un calcul de

la grosseur d'une noisette, cet uretère avait atteint des dimensions qui se rapprochent de celles de Testomac (2).

Dionis rapporte qu'on a trouvé au milieu des uretères du ministre Colbert des concrétions trèsgrosses (1), qui l'avaient fait souffrir dans les derniers jours de sa vie d'effroyables douleurs néphrétiques .

Ledran a trouvé, chez une femme qui avait été pendue, le milieu de l'uretère tellement dilaté, qu'il s'y était amassé trois onces de gravier entre lequel l'urine passait et « se filtrait comme dans une fontaine sablée » (3).

Dans d'autres cas, on a vu ces calculs engagés dans l'uretère déterminer un abcès qui donnait issue au calcul, soit au niveau de l'aine, soit au niveau des lombes. Nous avons été témoin d'un de ces faits à Contrexéville.

Stalpart, Van der Viel, Arculanus et M. Leroy d'Etiolles (1) en ont rapporté chacun un exemple.

Dans le cas observé par nous, le malade a expulsé les graviers arrêtés dans son uretère par un abcès ouvert à l'aine, plutôt au flanc gauche, et cela à deux reprises, à quatre années d'intervalle ; chaque fois sa vie a été en danger, et il n'est aujour-

{\) Ruysch, 06^. anat, chirurg,^ 1737, t. I, p. 88.

(2) Dionis, Cours d^opérat, chirurg.^il^i, p. 185.

(3) Ledran, Opér. de chirurgie, 1745, p. 274.

(4) Gazette hebdomadaire ^ 1858, p. 877.

d'hui pas encore rétabli du dernier de ces accidents, survenus il y deux ans. Ces faits sont tout à fait exceptionnels.

M. le docteur Reliquet a présenté à la Société de médecine de Paris (1) un fait très-intéressant de gravier développé dans l'uretère. Après avoir débarrassé par la lithotritie une dame d'un calcul du volume d'un œuf de pigeon, cet opérateur constata Texistence d un second calcul qui semblait adhérer à la vessie; le doigt introduit dans le vagin lui permit de reconnaître que celui-ci se prolongeait dans luretère. Après avoir pensé un instant à débrider l'orifice de celui-ci pour permettre l'extraction du calcul , le chirurgien recula devant les dangers de cette opération et laissa à la nature le soin de débarrasser la malade. Six mois après, celle-ci, à la suite d'une colique néphrétique Fig. ?. caicui Fig. s. Le» deux

•■• r ^ ureléro-vé- parties séparées

violente, rendit quelques pe • *^^«^ ^''^'^'' C /ôiSt craî' tits graviers d'acide urique et **''^®

après ceux-ci le calcul représenté fig. 7, qui était composé de deux parties réunies par un collet étroit. La partie la plus longue occupait l'uretère (fig. 8) et n'était accessible que par le toucher vaginal; l'autre, au contraire, donnait aux instru-

(1) Gazette des hôpitaux^ 30 mars 1875.

- sa -

ments introduits dans )a vessie la sensation d'une pierre adhérente.

Lfi ÔRAVlÊtt AllRlVÉ DANS LA VESSIR DEVÎiXT LE KOYAU

d'un Calcul.

Quand un gravier formé dans les reins a» le plus souvent) échappé à ces redoutables éventualités, il arrive dans la vessie en amenant immédiatement un soulagement aux douleurs que causait sa mw gration à travers luretère. Sa chute dans la vessie est quelquefois perçue par le malade ; mais, le plus souvent, c'est la rémission des douleurs néphrétiques qui indique Tarrivée du gravier dans le ré* servoir urinaire»

n peut alors le produire les phénomènes suivants :

1° Le gravier est expulsé par Turèthre;

2^ Le gravier séjourne dans lurèthre et y acquiert un volume plus ou moins considérable;

3° Il se développe dans la vessie et nécessite une opération.

1° Le gravier est expulsé par Vurèthre.

Cette expulsion du gravier se fait ordinaîreodenl facilement et souvent; le malade ne s'aperçoit qu'il a rendu un gravier qu'en entendant le choc de

celui-ci dans son vase. Je suis certain de rester audessous de la vérité en disant que deux cents gra-* viers sont expulsés chaque année à Contrexéville par les malados qui, le plus souvent, ne les recueillent même pas. Leur volume, plus ou moins considérable, atteint parfois la dimension d'un haricot ou d'un noyau de datte chez Vhomme; chei; la femme, des pierres volumineuses peuvent être expulsées sans opération. C'est, du reste, à un fait de ce genre que la source de Pavillon doit sa réputation (1).

(I) M^** Desmarets, aujourd'hui veuve d'un officier supérieur de l'ancien régiment de la Reine, étant âgée de di& anS| était tour* mentée de la pierre. On la conduisit à Lunéville pour souffrir l'opération de la taille : la saison ne s^étant pas trouvée propice, on la différa. Cette enfant maigrissait tous les jours et on atten» dait une mort certaine.

On la fit venir à Bourmont, qui n'est pas éloigné de Contrexéville, et, dès le premier printemps, qui était celui de 1759f on lui fit prendre les eaux de Contrexéville , qu*on allait puiser à la fontaine.

Elle se trouva d'abord beaucoup soulagée ; elle commença à retenir les urines et à reprendre de rembonpoiat* Ayant continué les eaux à Tarrière-saison, elle s^est trouvée do mieux en mieux»

Enfin, elle est allée, au printemps dernlw, à Contrexéville, où die a passé une quinzaine de jours, et est revenue à Bourmont. Quelques jours après son retour, elle ressentit des daulears trèsaiguës à la vessie et au col de cet organe, qui lui causèrent une espèce de faiblesse. Le lendemain, pareil accident lui survint.

Elle prit le pot de chambre pour uriner : elle rendit, à ce moment, sans peine, une pierre de la grosseur d'une balle de calibre, mais irrégulière, qui tomba comme un plomb dans le pot. (Mamelet, * Notice sur les propriétés de Contrexéville, Paris, J.-B. Baillière, 1837.)

Nous avons vu, entre autres pierres volumineuses, un calcul phosphatique énorme, développé autour d'un fuseau de dentelière et affectant la forme d'une gourde de pèlerin; ce calcul fut expulsé à Contrexéville, par une jeune fille des environs, sans opération; le docteur Aymé, médecin du village de cette jeune fille, et qui exerce à Contrexéville pendant la saison des eaux, dut seulement faciliter la sortie de cette pierre en la saisissant avec une pince à pansement ordinaire pour l'attirer au dehors. Son grand diamètre dépasse 10 centimètres et le plus gros renflement avait le volume d'un œuf de poule.

Pierre Borellus, Morand, Majol, van der Gracht, Civiale, Raoul Leroy d'Étiolles rapportent de nombreux exemples de femmes ayant expulsé sans opération des pierres qui atteignaient le volume d'une noix, d'un œuf de poule et même d'un œuf d'oie. Les graviers expulsés par l'urèthre chez Thomme,

à Contrexéville, ont quelquefois des dimensions relativement considérables, si on les compare au diamètre du canal qu'ils parcourent. La figure ci -contre représente Fig. 9. Trois graviers expulsés dcs gravlcrs dcssiués d'après

à Contrexéville, . , , . .

nature, expulsés par trois malades différents pendant le traitement à Contrexéville; nous devons dire toutefois que ce ne sont pas les plus volumineux que nous ayons recueillis.

mais les propriétaires de ceux-ci n'ont pas voulu s'en dessaisir à notre profit.

Il est quelquefois nécessaire de faciliter la sortie des graviers avec la curette de Leroy d'Étiolles, la pince de Hunter, la pince à anneaux ou aussi, dans

fi

DO

Fig. 10. Curette de Leroy d*£tioUes.

Fig. 11. Pince de Hviiter.

Fig. 11. Pince uréthrale à anneaux.

certains cas, en débridant un méat urinaire trop étroit.

Le gravier n'est ordinairement pas expulsé immédiatement après la colique néphrétique; des jours, des semaines et même des mois peuvent s'écouler avant sa sortie par les voies naturelles. Le plus sou-

vent, c'est de six à vingt-quatre heures après la crise que survient l'émission du gravier; mais on voit des concrétions séjourner deux ou trois mois dans la vessie avant d'être expulsées. J'ai recueilli plusieurs exemples de malades venus à Contrexé* ville peu après une colique néphrétique et dont le gravier n'a été expulsé que vers la fin du traitement et quelquefois même après la cure terminée.

11 est vraisemblable que, dans ces cas exceptionnels, l'eau minérale, en désagrégeant les couches les plus externes d'une concrétion de formation récente, n'a permis leur sortie qu'après avoir diminué en partie leur volume.

2° Le gravier séjourne dans ïurèthre et y acquiert un développement plus ou moins considérable.

Lorsque les concrétions arrêtées dans l'urèthre ne déterminent pas une obstruction complète de ce canal qui nécessite alors une opération immédiate, leur présence peut être méconnue ou tolérée, et ils ne tardent pas à subir une augmentation de volume.

La plupart du temps, composés d'acide urîque, ces calculs se recouvrent quelquefois de phosphates qui, répartis inégalement sur leur surface, leur donnent souvent un aspect rugueux.

D'autres fois, ces calculs sont formés des frag*ments d'une pierre lilholritiée; ils prennent en se développant la forme de la région où ils sont situés.

Cette région est le plus souvent la région mern^ braneuse qui est douée d'une grande dilatabilité et dont le diamètre varie entre 16 et 18 millimètres, et quelquefois aussi la région prostatique qui, dans sa partie moyenne, atteint aussi chez les vieillards de 15 à 17 millimètres de diamètre.

Le développement d'un calcul dans Vurèthre peut être lent ; il peut se passer un grand nombre d'années avant qu'il détermine des accidents qui en rendent l'ablation urgente.

Demarquay a opéré, avec Leroy d'Etiolles, un malade qui souflFrait depuis trente-sept ans d'un calcul de l'urèthre. M. OUier a opéré, à Lyon,' un autre malade qui éprouvait depuis trente-quatre ans les symptômes de sa maladie. Mais souvent ces calculs déterminent un travail inflammatoire et une perforation de Turèthre, s'ils n'ont pas été opérés en temps utile. Béraud a extrait, en 1861, un calcul gros comme une datte par une incision de la région spongieuse de Vurètbfe, chez un malade qui était entré à l'hôpital Saint-Antoine pour une infiltration urineuse du scrotum et du périnée.

Ces calculs, qui dévient ordinairement le canal de l'urèthre, présentent souvent sur une de leurs faces une gouttière creusée par l'urine et qui en permet l'écoulement plus ou moins facile.

Souvent uniques, ces calculs sont quelquefois nombreux. M. Mercier rapporte l'exemple de trois calculs atteignant ensemble le volume d'un œuf de

poule, développés dans l'urèthre d'un homme ; l'un d'eux était perforé d'an canal qui donnait passage à l'urine.

Cette variété est exceptionnelle, car ces concrétions ont plutôt une forme allongée et sont loin d'atteindre un pareil développement, quelle que soit d'ailleurs leur configuration. Le premier effet des calculs arrêtés dans l'urèthre est de le dilater, de s'y creuser, aux dépens de la paroi inférieure, une sorte de loge où ils s'enkystent, si un travail inflammatoire n'a pas provoqué la formation d'un abcès pouvant amener par perforation du canal la sortie du gravier.

§îi Une autre variété des calculs de l'urèthre e qui se développe à l'intérieur de la vessie sous forme de champignon, comme le montre, dans son intéressant travail, M. le docteur Bourdi]lat(l), et comme le représente la figure ci-dessus, tirée de là collection du docteur Mallez.

[)) Bourdillat, Calculs de l'urèthre. Paris, 1864. '

On a vu enfin des calculs se développer sous le prépuce, surtout lorsque l'orifice est trop étroit.

Litre, dans \es Mémoires de r Académie desnciences, dit avoir vu sortir dun prépuce incisé «un nombre presque incroyable de pierres à peu près rondes » .

Excessivement rare, cette sorte de calcul peut être occasionnée par un gravier sorti de Turèthre et ainsi se rattacher au sujet que nous traitons.

Calculs du périnée. — Nous n'avons jamais eu à Contrexéville l'occasion de rencontrer de ces calculs, qui se développent le plus souvent après une cicatrisation incomplète de la plaip résultant d'une taille périnéale; la cicatrisation de la plaie extérieure s'accomplit solidement, celle de la plaie du canal et des parties profondes est insuffisante dans ces cas pour résister à l'effort de l'urine, qui s'infiltre goutte à goutte et détermine des abcès urineux ou une concrétion qui alors se développe lentement. M. Michon a rapporté, dans la séance du 10 février 1849 de la Société de chirurgie, l'histoire d'un malade de ce genre taillé seize ans auparavant par Lisfranc.

Calculs de la prostate. — Nous ne pouvons pas terminer le chapitre des calculs de Turèthre sans dire un mot des calculs de la prostate.

Us sont de deux sortes :

1° Ceux qui, venus du rein ou de la vessie, se sont arrêtés et développés dans la portion prostatique de l'urèthre; ils appartiennent à la variété des calculs de l'urèthre;

Z 'y^vt au. uir ycsk minfîaiir' fiUK J ^1^ tiut;ia lUHOfUiiHse: immsalisci. i» lifrtnbt In

u^^ u.^i^jih% i.-i '«:«â i^ iE$$9%£ Ji»e €t c«Mi^ ver*

'Mi^/fié artt ùq^Âi-yt ifT-Màljqwt <jfQ par ce liquide

^^1 rr>it qti ik ije dément poiot de b grandie f^f^l^, rii4iH v>rit forints de toatcs pièces dans la

.T />^ gratUr descendu du rein se dérdoppe dans la

vessie.

\m p\n% ordinairement, un gravier descendu des mu% éil U)myt dan« la vessie est, quelle que soit sa Uiitiintf itxpuWi par un homme adulte dont la vessie <ft yurHhnt ne présentent aucune altération; mais i'htx ÏUouïtïut plus avancé en âge, dont la prostate i*Ml volumineuse^ dont la vessie se contracte avec moim» dYfn<îrgi(î, il y a toujours à craindre le développiMunnt (l*une pierre autour de ce gravier qui Mnrldn noyau.

Chez d'autres, les rétrécissements de Turèthre, la tuméfaction ou les valvules du col de la vessie fermeront le passage à des graviers de petite dimension, qu'il sera alors nécessaire d'opérer. Néanmoins, lorsqu'il y a rétrécissement, une dilatation de celui* ci m'a, dans deux cas observés à Contrexéville, permis de rendre à l'urèthre un diamètre suffisant pour que les graviers arrêtés jusque-là sortissent sans opération. Dans ces deux cas, leur présence déterminait les symptômes delà pierre dans la vessie, et je me disposais, après la dilatation du rétrécissement, à faire un cathétérisme explorateur que l'exclusion des graviers rendit inutile.

C'est surtout lors de l'existence de calculs de petite dimension que maintes fois j'ai pu constater l'utilité de l'eau de Contrexéville dans la recherche des calculs douteux, signalée d'ailleurs par tous les auteurs qui m'ont précédé : Mamelet, legrand du SauUe, Treuille. Milet, Baud, Le Cïer, et par moimême en 1869(1).

Il serait trop long de citer ici tous les faits de calculs méconnus par le malade, et beaucoup plus rarement par les chirurgiens, dont l'existence m!a été révélée à Contrexéville pendant ma pratique auprès de la source du Pavillon. Je n'en veux citer qu'un seul exemple :

(1) Des eaux de Contrexéville et de leur emploi dans le traitement de la gravelle, de la goutte, du catarrhe vésical, etc, Paris, Delahaye, i869.

M. J***, jeune homme de vingt-quatre ans, m'est adressé, le !•' août 1874, par le docteur Johnston, de Paris, pour le guérir d'une légère cystite chronique que l'on supposait consécutive à une blennorrhagie contractée au mois d'avril 1873. Aucun antécédent héréditaire; le genre de vie de ce jeune homme, riche voyageur, qui revenait d'Egypte depuis peu de temps, son tempérament, son âge, rien ne semblait chez lui indiquer la possibilité d'un calcul vésical. Néanmoins, dès le début du traitement, des symptômes de la pierre commencèrent à se montrer chez ce malade. Une exploration me permit de constater la présence d'un calcul trèspetit et très-mobile, et de le renvoyer à Paris, où il fut débarrassé, en une seule séance de lilhotritie, par M. le professeur Dolbeau, en présence du docteur Johnston, d'un calcul d'oxalate de chaux du volume d'une petite noisette.

Le si compétent opérateur avait difficilement admis l'existence d'un calcul chez ce malade avant d'en avoir constaté chirurgicalement la présence dans la vessie.

Puisque ce travail a pour objet l'étude des causes de la gravelle et de la pierre, nous devons dire ici ce que nous pensons de l'étiologie de ce cas exceptionnel.

A notre avis, chez ce jeune Américain, la cause de la gravelle oxalique est l'abus de la tomate, et surtout de la tomate verte en salade, et la cause de

la pierre, le rétrécissement de Turèthre, qui n'a pas permis la sortie du gravier venu des reins.

Les vices de conformation de Turèthre sont encore une cause d'obstacle à la sortie naturelle de graviers de petit voljume. Il nous a été donné den observer un cas très-remarquable chez un client de M. le docteur Guyon, atteint d'hypospadias.

Quelle que soit la cause qui empêche un gravier descendu du rein de sortir de la vessie, il peut donner naissance à une pierre de deux manières différentes :

1** Par r adhésion à la concrétion primitive (T éléments de même nature ;

2° Par le dépôt autour d'un gravier d'autres sels de VurinCy et, en particulier, de phosphates alcalins.

Ce dernier dépôt pouvant se faire dans les circonstances suivantes :

a. Lorsqu'une inflammation catarrhale de la vessie est accompagnée de fermentation ammoniacale de l'urine, qui en fait précipiter les phosphates normaux ;

b. Lorsque l'abus des alcalins énergiques (bicarbonate de soude, carbonate de lithine, eau de Vichy, de Vais, de Carisbad), en rendant l'urine alcaline, permet aux phosphates de se précipiter et de s'agglomérer autour du noya upréexistant.

Il n'est pas nécessaire d'entrer dans de longues explications pour faire comprendre par quel mécanisme un gravier séjournant dans la vessie peut

s accroître par Tadj onction d'éléments de même nature.

Dans la gravelle urique, par exemple, le sable, au lieu d'être entraîné par les urines, se dépose à la surface du gravier, à laquelle il adhère d'abord peu intimement, pour prendre ensuite une consistance plus ou moins considérable.

On recueille très-fréquemment à Contrexéville des graviers uriques expulsés par les malades, dont les couches les plus superficielles, et quelquefois la concrétion entière, s'écrasent sous le doigt et se désagrègent avec la plus grande facilité, tandis que certains calculs, également composés d'acide urique seul, ont la dureté et la densité du marbre. Ces deux variétés extrêmes, avec leurs nuances intermédiaires, pourront se rencontrer sur le même calcul et y donner lieu à des couches de consistance et de couleur variables, qui pourraient, de prime abord, faire croire à une structure hétérogène, alors que l'acide urique seul compose toute la concrétion.

Plus un calcul est dur, plus il met de temps à Sê développer.

Cette proposition, qui est vraie pour les pierres d'acide urique, l'est également pour celles queforme l'oxalate de chaux . Quant aux pierres phosphatiques, généralement moins consistantes, elles présentent aussi quelquefois une dureté et une densité considérables. Lorsque le calcul est unique, il affecte en général une forme ronde, ou plutôt ovoïde, régu-

lière, et présente une surface plus ou moins lisse. La forme de la vessie, ses contractions, les mouvements du corps font comprendre que les couches successives se répartissent également sur tous les points de la superficie du calcul.

Les calculs d oxalate de chaux (calculs muraux) font exception à cette règle, ainsi que les pierres qui adhèrent à la vessie.

Les cristaux d'oxalate de chaux, formés dans le rein par une des causes que nous avons énumérées plus haut, se réunissent d'abord pour former des lames transparentes à bords aigus et tranchants se réunissant par leurs faces. Ainsi constitués, ces graviers déterminent des hémorrhagies qui leur communiquent la couleur noire; les arêtes s'émoussent et ils prennent alors cet aspect mamelonné qui leur a valu le nom de calculs muraux.

Une figure représentant un gravier expulsé en 1873 par un malade à Contrexéville> fera comprendre comment se fait cette transformation*

Une partie de la concrétion a encore Jtkgki la structure lamelleuse , tandis que ^^ Vautre revêt déjà Taspect du calcul oravicf doxaiate

^ *■ de chaux, va-

mural. rié^rare.

Nousavons vu, en 1871, àContrexéville, un jeune ecclésiastique qui nous a montré un des plus remarquables calculs muraux connus, et dont j'ai le regret de n'avoir pu prendre le dessin. Cette pierre, dont le malade qui la portait avait été débarrassé

par la taille à l'âge de vingt-cinq ans, présentait une série d'aspéritéj aiguës ; sa coupe figurait une étoile à sept branches; son diamètre atteignait 7 ou 8 centimètres, et son poids était assez considérable pour que, lorsqu'on plaçait le calcyl sur le dos de la main, la douleur déterminée par les pointes qu'il présentait, de quelque côté qu'on le tournâti était telle, qu'on ne pouvait le conserver longtemps.

De nombreux malades, et nos confrères Le Cler et Aymé, qui exerçaient à cette époque avec moi à Contrexéville, ont constaté par expérience ce fait singulier.

Voici, du reste, un calcul tiré de la collection de U . Leroy d'Etiolles, qui, quoique moins gros d'un tiers, donne une idée assez exacte de celui que je viens de décrire. Néanmoins, dans cette figure, les saillies sont moins symétriques et moins régulièrement aiguës que dans la pierre apportée à Gontrexéville.

Heureusement pour les malades affectés d'oxalurie, celte forme de pierre est exceptionnelle, et le plus souvent, quoique présentant un aspect mamelonné, les calculs d'oxalate de chaux se rapprochent de la forme sphérique, comme le montre la figure suivante :

Lorsque, au contraire, les calculs sont multiples, quelle qu'en soit la structure, leur forme varie avec le nombre. Lorsque le volume ne leur permet de se mouvoir que peu ou point dans la vessie, leurs surfaces de contact sont planes et leurs surfaces libres convexes.

L'exemple suivant, emprunté à la collection du docteur Mallez, montre deux graviers phosphatiques extraits parla taille de la vessie d'un malade qui les portait depuis de longues années .

Ainsi, un gravier descendu du rein dans la vessie, pourra donner naissance à une pierre plus

/twk ffrtth^ ye*r 'U:* phfAphatfA «^aièml on certoï» ffAnmé *m on l«mp* r«f9lîvaii«fll coart. Les fJiUmU A'nt'Mt'r nr^tu-, IwmiKnl k mîliea entre ces ^'Fiis t^Utitn»^ ', nénnmoim, on » obserré des calmU Mu-hMffttMnt fomponét d'aââe oriqne et «rrinnt k Atm dîm«twio(U éDormes. Il n'est per- Mtmntt Am tuihiUién An Contreiérïlle qai ne se

rappelle «voir m ■ontrer »rte do certain orfoeil. par on malade, la moitié d'an calrul de n genre, qoe loi araii retiré, en 18C8. H. le docteur Nallez. par Dn«- taille prérectale.

Les dimensioni de ce calcul urique sont assez eiceptiimnellef poor qne nous reproduisions ici f6g. 18, le dessin de la moitié qui est restée entre les mains de rheureux opérateur

L'examen de la coupe de celte pierre pourrait faire penser à une superposition de substances différentes, alors que l'acide urique la constitue seol.

Hous venons de voir comment un gravier venu du rein peut donner naissance à un calcul par addition d'éléments de m<&me nature. Avant d'abor-

— im —

àÊT Xiimitt àtt la 9^smàit wîéft^ ée pierre, deroi» liip^ CES HOC èe: « «foi arme k}<9C|«e pisfi^wn fmmi^n^ if^octroent «hh mèflK temps daas

Ooamd n K forme djA§ ks râns^ coiwBe boos r6b^(rr4!>iH yMttytA'itxatùi poor Taule uriquc; an graod nombre de petiu zraTÎefs arrondis, slls ne font [M» expulsés par la Teâsie, ib contînoent a groMir. et, da volume de plomb de diasse de dîff^ rente calibres qae présente ordinairement ce genre de eonerétion^, elles atteignent des dimensions qoi rarient de eelle d'an pois à celle d'noe iK>isette; lear nombre est en général conâdérable; noas pouTons, entre antres^ éralner à plas de cent celles qae contenait la vessie don malade da dwfear Bron, Tenu à Contrexéville en 1875, et qui, malgré de nombreuses séances de lithotritie, n'était pas encore complètement débarrassé lorsque notre confrère de Lyon nous l'adressa, dans l'espoir que les quelques petits graviers et fragments qui restaient sortiraient spontanément sous Finiluence de Fingestion de Teau minérale, et pour ne pas irriter, en prolongeant indéfiniment les opérations, une vessie déjà fatiguée. Malheureusement, le volume très-considérable de la prostate de ce vieillard, dont la vessie peu contractile nécessitait, pour se vider, l'emploi de la sonde, ne permit pas d'obtenir le résultat désiré, et notre confrère dut avoir recours de nouveau au litbotriteur.

En générai, les calculs nombreux et de petit volume sont assez régulièrement sphériques ;les mouvements que leur communiquent les déplacements du corps et les contractions de la vessie expliquent facilement ce phénomène. Il n'y a ordinairement que les calculs de gros volume, et dont la mobilité est moindre, qui présentent des faces de contact planes, alors que le reste de leur surface se rapproche de la forme spbérîque.

î-ig. IS.CJouU

BDÏUl d'

Mide

Fig. ÎO. Gslc

rt d'oiola

le de

cide

^^x(R.Le«

■y d'Elioll

les).

d'EUoUee).

Vn gravier descendu du rein peut donner nais~ sance à une pierre, en servant de noyau à des couches de nature différente.

Le plus souvent ce sont des phosphates alcalins qui s'agglomèrent autour d'un noyau urique ou oxalique ; mais on rencontre aussi des calculs à noyau d'acide urique recouvert d'oxalate de chaux (fig, 19), ou à noyau d'oxalate de chaux recouvert d'acide urique et d'urates (fig. 20).