INTRODUCTION
Les cavernes superficielles, c’est-à-dire les cavernes dont le pourtour nous semble, par la radiographie, presque au contact de la plèvre viscérale et, parmi elles, une des formes que nous rencontrons le plus souvent, les grandes cavernes du sommet du poumon, soulèvent un problème thérapeutique.
De nombreux auteurs ont déconseillé, pour elles, le pneumothorax artificiel, soit que des accidents leur semblent à craindre, soit qu’ils l’aient trouvé inefficace dans un certain nombre de cas.
Nous croyons, en accord avec les observations récentes de quelques auteurs : MM. HAUTEFEUILLE, PRuvOsT, MEYER et LiviERATOS, Urbain GUINARD, que, en s’entourant de toutes les garanties techniques actuellement acquises, et lorsque ces cavernes sont unilatérales, l'exploration au trocart étant le seul signe de certitude capable de fixer sur l’état de la plèvre : on devra tenter le pneumothorax artificiel, gardant, suivant le résultat obtenu et sans grands risques, la possibilité de l’abandonner ou de le continuer.
Trois éventualités sont possibles :
Ou bien on obtient un bon décollement, une rétraction élective de la partie atteinte du poumon, et un
effacement progressif de la cavité. C’est évidemment la solution la plus favorable.
Ou bien on se trouve en présence d’un décollement partiel. Il faut, alors, surveiller attentivement, par la radioscopie. Si on assiste à une rétraction gênée par des adhérences, une pleuroscopie et une section de bride peuvent rendre efficace le pneumothorax. Si, au contraire, le décollement ne peut atteindre la lésion ou si même, arrivé à son contact, il en tiraille, dangereusement la paroi, il vaut mieux abandonner, d'une façon précoce, le pneumothorax. Mais à ce moment, la résorption du gaz se fera sans aucun inconvénient pour le malade.
Enfin, s’il n’y a pas de décollement, les risques de l'opération bien dirigée sont inexistants.
Peut-on prévoir le résultat suivant le malade ou les caractères de la lésion ?
Il ne nous semble pas. Sans doute, il vaut mieux ne pas trop attendre. Le pneumothorax agit mieux quand il est précoce, quand on l’oppose à des lésions récemment ulcérées. C’est dans ce cas que l’on peut espérer voir des zones ulcéreuses disparaître en quelques mois.
Mais la symphyse de la plèvre est loin d’être une règle absolue pour les cavernes anciennes. On a constaté souvent que même dans des cavernes se rattachant à une tuberculose ulcéro-fibreuse, et déjà ancienne, le décollement de la plèvre s’opérait facilement.
Encore une fois, seul le trocart introduit entre les plèvres nous répond d’une façon certaine.
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Il est bien évident que les mêmes restrictions que celles qui s’opposent à tout pneumothorax doivent être faites :
Une bilatéralité importante, une multiplicité des ulcérations, avec un mauvais état général, rendent nécessaire l’abstention.
Le tuberculeux aurait-il pu guérir en dehors de toute intervention ?
La régression spontanée des cavernes pulmonaires tuberculeuses a été observée maintes fois : M. Sozy Karz a publié une étude très documentée sur cette question. Mais nous croyons que trop souvent, même dans les cas favorables, le malade devra subir un repos et un isolement beaucoup plus prolongé que sil y a eu intervention. Le facteur social devra donc intervenir dans la décision à prendre.
Quelle sera la durée de la mise en observation ?
Il nous semble qu’elle peut être assez brève, après la reconnaissance de l’excavation, sa localisation exacte et la constatation d’un poumon sain ou relativement peu touché de l’autre côté. Le caractère extensif de la lésion pourra apparaître sur des radiographies faites en série.
Des examens bactériologiques répétés montreront une expectoration bacillifère continue.
Un ou deux mois, dans beaucoup de cas, suffiront pour prendre une décision.
Grâce à la grande bienveillance du Docteur Urbain GuinaRD, des Sanatoriums de Bligny, qui a bien voulu nous guider dans ce travail, nous avons recueilli
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quelques observations dans lesquelles des malades atteints de cavernes superficielles unilatérales ont tiré un bénéfice considérable du pneumothorax artificiel. Nous en avons trouvé d’autres sur lesquelles l'intervention n’a eu aucune action. Dans ce cas, Pabandon du pneumothorax ne s'accompagne pas d’aggravation pour le patient.
Si cette exploration armée de la plèvre nous a montré que nous ne pouvions agir en inédecin, nous pourrons alors avoir recours à d’autres méthodes de collapsus nécessitant une intervention chirurgicale. La phrénicectomie, l’apicolyse, la section des scalènes, etc. opérations offrant peu de risques immédiats, d'indications moins générales et dont les résultats ne semblent pas toujours réguliers, elles permettent, dans certains cas, de varier heureusement les moyens mis en œuvre pour la guérison. La thoracoplastie, qui nécessite une prolongation de la mise en observation, car, à l’unilatéralité plus rigoureuse des lésions, il faudra ajouter une cessation totale déjà assez ancienne de leur tendance évolutive, en reconnaître le caractère rétractile, déterminer s’il y a suffisamment de parenchyme pulmonaire à l’entour de la caverne pour en permettre l’effacement et la cicatrisation. Enfin, cette opération, qui offre plus de risques qu’un pneumothorax, oblige à ne la proposer au malade qu'avec un maximum de chances d’amélioration.
Dans ce travail, après un historique général des
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cavernes rappelant leur importance dans le traitement de la tuberculose, nous envisagerons rapidement les moyens qui nous permettent d’en faire le diagnostic, insistant, en particulier, sur la radiographie qui, seule, nous indique la situation et l’étendue d’une caverne, puis nous reprendrons toute la discussion sur le traitement, rapportant les opinions des différents auteurs, pour ou contre le pneumothorax.
