PÉRIODE TERTIAIRE

La période lertiaire de la syphihis est, comme le dit Fournier, une élape morbide qui fait suite chronologiquement à l'étape dite secondaire el qui a pour caractère de se traduire par un ordre spécial de lésions de modalité hyperplasique, aboutissant soit à la sclérose, soit à la gomme.

Nous distinguerons les lésions tertiaires en lertiares externes el tertiaires internes. Si les premières ont été de tout temps rattachées à la syphilis, les secondes n'ont vu leur véritable étiologie éclareie qu'il y à à peine une trentaine d'années et Grisolle, 1l y a environ quarante ans mit encore l’origine syphilitique du foie ficelé.

Le principal caractère de la syphihs lertiare est la diversité de ses manifestations. Ce polymorphisme est attesté par la statistique que publie Fournier dans son traité el qui porte sur cinq nulle sept cent-soixantedeux cas observés. On y rencontre en effet, les affections en apparence les plus diverses : mal de Bright, tabes, phtisie laryngée, ete., si bien que deux malades

atteints de syphilis tertiaire peuvent se présenter avec

Hu

descomplexus symptomatiquesradicalement différents.

Mais si, cliniquement, le tertiarisme est complexe, au point de vue anatomo-pathologique il est simple, car il . évolue toujours comme nous venons de le voir vers la gomme et la sclérose.

Dans son Traité d'anatomie pathologique, Lanceraux ne mentionne pas les cellules géantes dans les gommes. Nous avons trouvé dans son livre deux figures représentant une coupe d'une nodosité gommeuse souscutanée el une coupe d’une ostéopériostite gommeuse. Ces deux figures ne contiennent pas de cellules géantes.

Cornil, dans ses leçons, ne mentionne pas les cellules géantes dans son étude sur les gommes du foie. À propos de la syphilis du poumon, il cite le cas de Malassez qui a trouvé dans une gomme du poumon des cellules géantes; mais il ne produit pas d'observations personnelles. Il distingue la syphilis cérébrale du tubercule du cerveau ; 1l a trouvé des cellules géantes dans ce dernier; mais il ne dit pas s’il en a trouvé dans les gommes.

Rindfleisch a vu des cellules géantes dans les petites gommes du foie et dans les gommes du testicule; à propos de la syphilis du poumon, 1l publie l’observation de Malassez (déjà citée par Cornil). Dans la descripton de la syphilis du cerveau, du cœur et des reins, il ne mentionne pas la présence des cellules géantes.

Dans sa description générale des gommes, Mauriac ne parle pas des cellules géantes ; mais à propos d’une note sur un cas de syphilo-dermie, 1l donne l'avis sur la question du professeur Thomasso de Amicis LsCet

! La cellula gigante ed 1 prodotli syphiliticr.

= 94 = auteur estime que MM. Bizzozero, Kôster, Griffini, Brodowski, Baumgarten, Colomiatti, Browiz etc., ont mis hors de doute l'existence des cellules géantes dans les ulcérations tardives de la syphilis cutanée, et dans les altérations syphilitiques des parenchymes : orchite, hépatite gommeuse, gommes des poumons, méningite syphihtique.

Marfan et Toupet ne les mentionnent pas dans leur étude sur les gommes syphilitiques.

Oscar Israël, dans son Histoloqie pathologique, figure trois coupes de syphilis hépatique. Sur une de ces coupes, on voit un nodule gommeux constitué par la réunion de plusieurs nodules élémentaires; quelquesuns de ces nodules présentent chacun une cellule géante. Le dessin figuré est emprunté à la thèse de Hudelo.

Lesser (de Leipsig), dans son Trailé des affections cutanées, ne mentionne pas les cellules géantes dans les gommes.

Unna, qui n'a éludié dans son livre que les gommes de la peau, signale les cellules géantes autour des foyers de caséification. D'après lui, elles seraient identiques à celles que l’on rencontre dans le lupus.

Dans le Traité de la syphilis de Fournier, nous avons trouvé signalé quelques rares cellules géantes dans les gommes; une note de Darier, sur la structure des gommes vraies, dit que l'on peut y rencontrer des cellules géantes, mais qu'elles y sont extrémement peu abondantes.

Letulle (Anatomie pathologique , 1897) a trouvé dans les sommes du poumon, au milieu du tissu fibroïde

qui entoure la production caséifiée, mais beaucoup plus rares que dans les lésions tuberculeuses, quelques cellules géantes. Cependant, quelques pages plus loin, 1l déclare que la gomme du poumon en est habituellement dépourvue.

Bard estime que les cellules conjonctives proliférées qui forment les gommes subissent une fermentation caséeuse d’un type spécial, mais qu’elles ne forment pas géantes: ou

tout au moins que ces éléments y sont extrêmement

de cellules épithéloïdes, ni de cellules

rares.

Hallopeau, dans son Traité de dermatologie ne s’occupe que des lésions de la peau, 1l signale les cellules géantes d’abord dans le tubereule syphihitique, puis dans les sommes sous-cutanées où leur nombre est en général peu élevé.

Durck dans son Manuel d'histologie pathologique (édition française par Gouget) figure un assez grand nombre de coupes histologiques relatives à des lésions syphilitiques les plus diverses: syphilis acquise et syphilis héréditaire. Nous y avons remarqué des coupes: de syphilis du poumon : pneumonie blanche et pneumomie interstitelle indurée dans la syphilis héréditaire, de syphilis du foie : hépatite gommeuse récente dans la syphilis acquise, grosses gommes calcifiées du foie avec cirrhose syphilitique secondaire, induration diffuse el formation de gommes dans le foie du nouveau-né atteint de syphilis héréditaire, prolifération du tissu conjonctif des espaces porte dans le foie du nouveauné atteint de syphilis hépatique, induration diffuse du foie du nouveau-né atteint de syphihis hépatique, de

ie

syphilis du testicule : orchite gommeuse ; enfin une coupe faite dans une ostéochondrite d'une épiphyse costale dans la syphilis héréditaire. L'auteur ne mentionne nulle part dans la description de toutes ces lésions, la présence de cellules géantes et aucune des reproductions

de ces coupes n’en figure une seule.

Nous avons recherché dans les collections que nous avons eues à notre disposition toutes les lésions tertiaires de la syphilis que nous avons pu y trouver. Nous avons commencé par éliminer comme suspectes au point de vue étiologique toutes les préparations diagnostiquées gommes et ayant évolué chez des malades présentant des lésions tuberculeuses. Le cas suivant est le prototype des cas éliminés :

Dans une autopsie que nous avons faite avec M. Tripier, nous avons trouvé en examinant le cœur d’un sujet qui était mort d’une péricardite tuberculeuse, une nodosité dure dans l’intérieur dela paroi ventriculaire. A la coupe macroscopique, cette nodosité avait toutes les apparences d’une gomme. Mais sur les préparations histologiques, on constata que l’on avait affaire à une lésion d'origine manifestement tuberculeuse ; au milieu de masses caséeuses, on voyait des cellules épithéhoïdes et des cellules géantes typiques, ces dernières en très grand nombre. Ce fait joint à la présence chez ce malade d’une grosse lésion tuberculeuse, à amené M. Tripier à rejeter l'idée d’une gomme el à considérer celle produclion comme un tubercule du cœur.

Nous avons pu examiner deux gommessous-culanées

trois syphilomes, einq gommes du testicule, une gom-

hr —

me de l'amygdale, trois placentas syphilitiques, sept gommes du foie, une gomme du cœur, deux gommes du poumon, une gomme de la rate, deux endartérites syphilitiques de lasylvienne,trois pneumonies blanches, un thymus d'enfant syphihitique, soit en tout trente et un accidents différents. Nos préparationsétaient colorées au picro-Carmin, quelques-unes seulement au bleu polychrome de Unna et à l'éosine hématoxiline.

Nous avons constaté que, quel que soit le point de l'organisme où elles se développent, les gommes présentent toujours à peu près la même structure histologique. Elles sont essentiellement constituées par des amas considérables de petites cellules embryonnaires. Ces cellules qui sont accolées les unes aux autres sans aucune interposition de substance fondamentale sont tellement serrées les unes contre les autres qu’elles arrivent à se déformer par pression réciproque. Toutes ces cellules que nous avons désignées sous le nom d'éléments embryonnaires ne seraient pas semblables. Certains auteurs, el Unna en particulier, se sont attachés à différencier ces cellules: cellules épithélioïdes, cellules Iymphatiques, cellules plasmatiques Nous nous sommes attachés à rechercher au milleu de toutes ces cellules des cellules géantes : jamais nous n’en avons vu. D'ailleurs, nous pouvons dire qu'ici comme dans le chancre l'abondance et la densité de l’infiltration embryonnaire ne doivent pas pouvoir permettre le développement d'éléments cellulaires aussi larges que des cellules géantes.

Les cellules embryonnaires affectent souvent une

disposition que nous avons déjà décrite comme très

remarquable dans les petites papules : la disposition en amas autour des vaisseaux. Dans ces cas on les voit s'accumuler autour d’un capillaire, qui n'est pas généralement le centre exact de la production et lui former comme un manchon prédominant sur un des côtés. Dans ces points non plus, nous n’avons pas trouvé de cellules géantes.

Quelquefois aussi on les rencontre en pelits amas microscopiques. Ces amas sont isolés les uns des autres el sont constitués par un nombre relativement restreint de cellules : ces formations ont reçu le nom de gommes microscopiques. Ces dermières peuvent confluer, se réunir en amas plus importants. Dans ces cas, on cons- Late, presque toujours ,un début de caséification centrale el une réaction conjonctive périphérique : c'est la gomme miliaire qui ne diffère histologiquement des grosses gommes que par son volume moindre.

La gomme se réduit quelquefois à celte simple infiltration de cellules embryonnaires. Mais presque constamment, autour de ces foyers d'infiltration embryonnaire, on peut conslater une réaction vive du üssu conjonctif. Au début on voit se former des nappes fibreuses jeunes, constituées par de minces fibrilles s'entre-croisant dans {ous les sens sans aucun ordre. Puis, petit à petit, ces nappes s'organisent el se transforment en larges bandes de faisceaux connectifsadultes. Cette formation de tissu de sclérose aboutit à l'enkyslement de la production et n'est pas sans jouer un rôle dans sa caséificalion.

En ellet, la gomme abandonnée à elle-même évolue

spontanément vers la caséification, On voit alors à la

place de Finfiltration embryonnaire que nous avons décrite une nappe de subtance granuleuse dépourvue de toute structure. Cette nappe est formée par les cellules embryonnaires qui ont été frappées de nécrobiose. Il est absolument impossible de distinguer dans ce magma les contours et les noyaux des cellules; les matières colorantes ne sont plus fixées et la production caséitiée prend, sur les coupes colorées au picro-carmin, une teinte jaune sale.

Etant donné l’analogie de structure entre les gommes arrivées à ce stade de leur évolution et les tuber- - cules en voie de ramollissement, 1l aurait été, en somme, assez naturel de rencontrer des cellules géantes dans les premières comme on en trouve dans les seconds. Nous les avons donc recherchées là où on les trouve généralement dans les lésions tuberculeuses : autour des amas caséeux el autour des bandes de sclérose réactionnelle qui entourent les gommes et que nous avons décrites plus haut. Jamais nous n'en avons vu dans dans ces points el jamais nous n'avons vu d'éléments cellulaires ou autres qui auraient pu être pris pour des cellules géantes.

Les lésions des vaisseaux sont considérables, Au pourtour de la production, on voit leur tunique externe hypertrophiée, fibreuse et infiltrée d'un assez grand nombre decelluiesembryonnaires. Leur tunique interne est tuméfiée et les cellules de l’endothéhium prolifèrent abondamment. Ces formations amènent un rétrécissement considérable dans la lumière du vaisseau et peuvent même aller jusqu’à l’oblitération complète. Dans l'intérieur de la gomme, les vaisseaux semblent encore

= 46 == quelquefois être perméables au sang; mais un grand nombre d’entre eux apparaissent complètement remplis de caillots fibrineux emprisonnant dans leurs mailles de petites cellules rondes. Presque tous, d’ailleurs, sont frappés de nécrose ainsi que le tissu qui les entoure et qu'ils sont chargés d'irriguer.

On a beaucoup discuté sur les liens qui existent entre la dégénérescence caséeuse de la gomme et les altérations des vaisseaux. Cornil admet que l'infiltration embryonnaire est tellement intense que les cellules ne peuvent être suffisamment nourries, d'autant plus que leur masse comprimant les capillaires amène le rétrécissement, puis la disparition d’un grand nombre d’entre eux. D'autres admettent l'action du virus syphilitique qui frapperait directement de nécrose les éléments cellulaires. Pour d’autres enfin, et cette opinion est celle de M. Tripier, la caséification est consécutive aux allérations des vaisseaux et aux troubles circulatoires qui en résultent.

Il nous reste à parler des gommes du cerveau, que nous avons voulu étudier à part, car elles nous semblent avoir été mal interprétées et presque toujours confondues avec des tubercules. Nous ne pouvons pas produire sur cette question de faits personnels, car il nous a été impossible de nous procurer une seule de ces lésions, mais nous rapporterons deux observations très intéressantes, parce qu'elles se complètent bien l’une l’autre.

Un malade syphilitique meurt dans le service de M. le professeur Lépine, avec le diagnostic de tumeur

du cervelet, On avait songé à une gomme. A l’au-

En a

topsie, nous constatons la présence dans le lobe droit du cervelet d’une nodosité grosse comme une noiselle, assez dure, de couleur jaune gris sur la coupe. Les préparations histologiques montrent autour de nombreux îlots caséeux une grande quantité de grosses cellules géantes. Mais ce malade était un tuberculeux avancé : la lésion fut considérée par M. Tripier comme un tubercule.

Le second cas que nous voulons signaler nous a été communiqué par M. le professeur Audry. Sur les coupes d’une tumeur cérébrale diagnostiquée clinique- - ment gomme, il trouva des cellules géantes typiques en très grand nombre. Ayant alors mis en doute la nature syphihtique de cette lésion et pensé à la possibilité de la tuberculose, 1l fit rechercher les bacilles de Koch dans les préparations. Cette recherche faite par M. le professeur agrégé Rispai fut positive ; cette prétendue gomme avec cellules géantes n’était qu'un vulgaire tubercule. ;

Cette recherche des bacilles peut, bien souvent, être fort difficile et être négative alors même que la pièce soumise à l'examen est bien un tubercule On devra alors, pour éviter cette cause d'erreur, opérer de la façon suivante : la gomme devra être enlevée avec toutes les précautions antisepliques possibles; puis elle sera coupée en deux; une des deux portions sera conservée pour l'examen histologique et l’autre sera inoculée à un cobaye. Les observateurs qui feront ces expériences ne devront considérer, à l'avenir, comme gommes syphilitiques que celles dont l’inoculation sera restée négative; seules les préparations contenant des cel-

lules géantes faites avec de telles pièces seront considérées comme démonstralives,

En résumé, dans tous les cas que nous avons examinés, el après nous être entouré des précautions que nous avons exposées, Jamais nous n'avons Vu de cellules géantes. Elles sont done, si elles existent, un élément extraordinairement rare, un élément d’exceplion. Dès lors, si on se rappelle que c'est surtout dans les gommes des poumons que les auteurs ont vu des cellules géantes (Letulle et Malassez), si on se rappelle avec quelle facilité cet organe devient la proie de la tuberculose, 1l est permis de se demander sil n'y aurait pas heu d'admettre, en la restreignant cependant, l'opinion de quelques auteurs qui ont considéré la gomme comme une tuberculose locale developpée chez un syphiltique, el si cette supposilion ne serait pas une réalité, mais dans les cas seulement où l'examen histologique a relevé des cellules géantes.

Ilest doncessentiel, pour les observateurs qui reprendront la question, d'éviter la confusion des gommes et des tubercules: c'est pourquoi ils devront toujours praliquer, dans ces cas, des inoculations en séries qui,

seules, permettront d'éliminer cette cause d'erreur.