TUMEURS MALIGNES CERVICALES D'ORIGINE LYMPHATIQUE

Dans le diagnostic différentiel d’une tuméfaction infiltrante et ligneuse du cou il ne saurait entrer en ligne de compte certaines néoplasies, telles que les lymphadénomes. Ces affections se présentent sous forme de masses bosselées, lisses, de dureté élastique, dont l’origine ganglionnaire ne fait aucun doute. La présence de tuméfactions analogues dans les autres territoires Ivmphatiques de l'organisme permet de les réconnaître aisément. Il importe toutefois de pratiquer un examen du sang qui permettra de ne pas passer à côté d’une leucémie lymphatique.

Les sarcomes du cou, presque toujours des lympho-sarcomes, ne prêtent généralement guère non plus à confusion. La tumeur se présente comme une masse bosselée, de consistance irrégulière plus ou moins immobile en profondeur, refoulant les organes adjacents et la peau plus qu'elle ne les envahit, et se développant rapidement. Cet aspect, assez caractéristique, coïncide d’ailleurs avec une altération sévère de l’état général. Mais, dans certains cas, le diagnostic n'est pas toujours aussi évident. La tuméfaction qu a pris un développement particulièrement rapide et s'accompagne de fièvre, ainsi que de rougeur de la peau, peut être prise pour un phlegmon banal et incisée ou ponctionnée. Au lieu de pus, ce sont des fongosités néoplasiques ou de la sérosité purulente que l'on découvre. L'évolution ne tarde d’ailleurs pas à aboutir à la mort au milieu d’un tableau caractéristique.

Quelquefois l’infiltration des tissus peut d'emblée égarer le diagnostic. Nous rapportons l'observation d’un homme suivi par nous, à l'hôpital Beaujon dans le service du D Souligoux. Ge malade était atteint d'un sarcome d'origine lymphatique, à point de départ sous-maxillaire, où le diagnostic d'impression avait élé au début celui d’actinomycose cervico-faciale.

OBSERVATION INÉDITE N° 20 RÉSUMÉE (Baldenweck)

Lymphosarcome de la région sous-maxillaire, ayant simulé au début une actinomycose cervico-faciale.

D... Jean, 22 ans, entre à l'Hôpital, en février 1926, pour une tuméfaction apparue un an et demi auparavant dans la région sousmaxillaire gauche. Cette tuméfaction prise d’abord pour un abeès dentaire et incisée continue, malgré tous les traitements, à grossir, envabissant bientôt le plancher de la bouche. A son entrée à l'hôpital, la tuméfaction est élendue de la région sous-mentale à l'angle gauche du maxillaire, Elle est dure, adhérente aux plans profonds et à la ‘peau qui présente un petit bourgeon au siège de la cicatrice d’incision. Le plancher de la bouche est soulevé du côté gauche

; plus tard, il présentera des bourgeons saignants d’odeur fétidé.

Malgré un traitement ioduré poursuivi pendant 3 semaines, la {uméfaction augmente, envahissant du côté du pharynx. Elle s'accompagne bientôt d’allération de l’état général et de troubles fonctionnels : dysphagie et dysphonie, provoqués par l'extension aux piliers de l'amygdale, au pharynx et même au larynx: Le malade est alors confié au D' Baldenweck, qui tente l'ablation de la tumeur, mais le malade ne résiste pas au choc opératoire. Les examens microscopiques ont montré qu'il s'agissait d’une tumeur maligne très dégénérée (mibses très nombreuses) d’origine Iymphatique. L'’inflammation surajoutée

était très importante.

Voici une autre observation où le diagnostic est resté longtemps hésitant et où malgré toutes les présomptions. cliniques en faveur d'un sarcome, il ne fut vraiment permis d'affirmer la nature conjonctive et maligne de la tumeur qu'à la lecture des coupes histologiques.

OBSERVATION INÉDITE N° 21 (Alglave) Lympho-sarcome de la région sous-maxillaire.

L..., 62 ans, entre à l'hôpital le r6 octobre 1928 pour une tumeur de la région sous-maxillaire droite. -

Le début remonte en juillet 1927, date où apparaît au niveau de l'angle de la mâchoire une petite grosseur que des pansements humides semblent momentanément diminuer, Mais bientôt la tuméfaction ee met à augmenter lentement jusqu'en avril 1928, où elle prend un développement beaucoup plus rapide. Elle ne détermine, toutefois, aucune douleur. En juillet le malade entre à l'hôpital de Marseille où il semble qu'on lui a fait une incision exploratrice et un traitement d’épreuve au novarséno-benzol (le Wassermann est en effet positif). A ce moment le malade quitte l'hôpital, mais bientôt voyant la tuméfaction s’accentuer de plus en plus et des bourgeons apparaître, il vient consulter et est admis à l'hôpital Beaujon.

Le malade interrogé n'accuse comme signe fonctionnel qu'une simple gêne à la mastication et à la phonation par suite de l’immobilité de la mâchoire. Il ne se plaint d'aucune douleur et ne ressent que quelques picotements Jocaux. Sa santé paraît excellente ; le malade dit ne pas avoir maigri et avoir conservé ‘un bon appétit.

L'examen nous montre une tuméfaction volumineuse envahissant les régions sous-mentale, sous-maxillaire et rétro-maxillaire, depuis la

AE

Muxée de l'Hôpital Saint-Louis FiG. 5, — Lymphosarcome de la région sous-maxillaire (Observation n° XXI).

ligne médiane jnsqu’en arrière du lobule de l'oreille droite. Au centre. de la tumeur la peau plus rouge est soulevée par deux bosselures d’apparition récente. Vers l'angle de la mâchoire on peut voir la cicatrice de l’incision ancienne, faite à Marseille. La consistance de la tuméfaction est uniformément dure. En aucun point on ne note de fluctuation. La masse fait absolument corps avec la mâchoire qu'elle suit dans ses mouvements. La peau adhérente ne peut être plissée. Pas de points douloureux ; pas d'adénopathie cervicale. L'examen buccal ne décèle rien de spécial, si ce n’est une légère induration du plancher perceptible au toucher. L'os semble intact, ce que la radiographie confirme: Les molaires du côté droit manquent, sauf une restante, atteinte d’ailleurs de carie. |

Une incision exploratrice est pratiquée une semaine après l'entrée du malade dans le service. L'examen histologique d'un prélèvement fait

en pleine tumeur ne permet aucun doute sur sa malignité : il s’agit en effet d’un ympho-sarcome.

% + * Parmi les néoplasies intermédiaires aux lymphocytomes ef aux sarcomes, il faut faire place au Mycosis fongoïde. Cette Iymphadénie cutanée peut constituer dans la région

PO ee

cervico-faciale une tumeur infiltrante dont le diagnostic ne peut être également précisé que par un examen histologique, à moins que l’affeétion n'apparaisse au milieu d’un tableau symptomatique qui permette de la reconnaître. Mais dans là forme à tumeur d'emblée (Vidal et Brocq) dont nous rapportons une observation, l'absence de signes prémonitoires tels que prurit où éruptions polymorphes, Ia non-coexistence de lésions excématiformes et lichenisées ou de plaques infiltrées, font que la ‘tumeur pseudo-mycosique n'est pas rapportée à sa véritable nature. Le diagnostic peut être alors hésitant entre une actinomycose, un sarcome, un Iymphocytome leucémique ou aleucémique. L'examen du sang ne fournit pas d'éléments de certitude. La méthode de séro-diagnostic, proposée par Gaucher, Brin et Joltrain, risque de ne donner que des résultats infidèles en comparaison de la certitude que donne l'examen histologique. Fe :

Nous avons observé une malade atteinte de mycosis fongoide ; le diagnostic clinique était impossible et parmi le: hypothèses soulevées figurait lactinomycose cervicale ; nous résumons cette observat'on intéressante par le résultat thérapeutique obtenu.

OBSERVATION INÉDITE N° 22 (Lecènée)

Mycosis fongoïde, simulant un phlegmon ligneux ou uñe actinomycose cervicale,

G... Louisé, 54 ans, entre à l'hôpital le 19 mars 1928, pour une tuméfaction sous-mentale et sous-maxillaire apparue il v à un an. Le début a été marqué par le développement d’une pelite turméfaction indolore dans la région sous-maxillaire gauche. Bientôt une autre petite tuméfaction s’adjoint à la première, suivie d’une troisième, Au bout d'environ trois mois l’ensemble des nodosités constitue une masse bosselée n'ayant entraîné aucune modification apparente de la peau. À ce moment la malade est mise au traitement par l’iode ; application locale de teinture d’iode et ingestion par la bouche. Sous l'influence de cette thérapeutique il semble que la tumeur ait marqué un temps d’arrêt, peut-être même une régression légère ; pourtant depuis un mois,

Musée de l’Hôp tal Saint-Louis

F1G 6. — Mycosis fongoide des régions sous-maxillaires et sous-mentale (Observation no XXII). Le

l'augmentation de volume se manifeste à nouveau d'une façon rapide.

La tumeur nous apparaît bosselée, volumineuse, envahissant la région mentale et sous-maxillaire du côté gauche. Elle est d'une dureté absolue, uniforme. Sa fixité et son indolence sont remarquables. La peau est légèrement violacée sous le menton. On ne note pas d'adénopathie, ni de signes fonctionnels, sauf une gêne légère. L'examen somatique ne révèle rien de spécial.

Le 4 mars 1928, par une large incision sous-maxillaire on excise profondément une tranche de tissus lardacés. Pas de pus.

L'examen histologique montre qu'il s’agit d’un Ilymphocytome du

type mycosis-fongoïde.

Un traitement par les rayons X est alors institué. Après huit séances de radio-thérapie pénétrante la masse diminue rapidement.

En juin nous revovons la malade dont la tuméfaction paraît entièrement disparue, la cicatrice est à peine visible. Seule la palpation montre une légère induration persistante dans la région sous-mentale. L'état général est toujours excellent et il n’y à pas d'adénopathie.

Nous venons de voir que les néoplasmes primitifs d’ori-

oine lymphatique prêtaient, en somme, ‘assez rarement

PRE Ven

des erreurs d'interprétation, Leur diagnostic clinique est en général assez facile. I] peut en être de même en ce qui concerne les épithéliomas ganglionnaires secondaires à une localisation initiale au niveau de la bouche, du pharynx ou du Harynx.. La tumeur primitive se révèle d'elle-même quand il s’agit d’un cancer des lèvres ou d'un cancer de la langue. Les signes fonctionnels, dysphagie ou dysphonie, quand le cancer est développé au niveau du carrefour aérodifestif, attirent l'attention sur le pharynx ou le larynx dont on pratique aussitôt l'exploration révélatrice, Mais ces adénopathies cancéreuses secondaires peuvent accompagner un épiuthélioma caché ou inaperçu, ce qui rend leur diagnostic impossible avec une tumeur primitive, tels qu'un branchiome ou un sarcome au début.

Des signes d’inflammation locale font même que ces adénopathies, qui méritent alors le nom d’adénopathies cancéro-inflammatoires, ont pu êlre prises pour un adénophlegmon et incisée comme tel. C’est l’évolution : ultérieure qui fait le diagnostic, si la biopsie n’a pas été pratiquée.

Nous rapportons une observation tout à fait intéressante du fait de l'impossibilité du diagnostic clinique, faute d’un renseignement fourni par le malade. Celui-ci avait été opéré quelques années auparavant d’une petite, ulcération labiale, n'ayant laissé aucune trace apparente et dont il ne fit pas mention à l’interrogatoire, La découverte histologique d'un épithélioma pavimenteux permit de reconstituer rétrospectivement les faits et de considérer la tumeur infillrante sous-maxillaire comme une adénopathie cancéreuse secondaire à un épithélioma muqueux de la lèvre inférieure: .

OBSERVATION INÉDITE N° 23 (Lecène) Epithélioma pavimenteur secondaire ‘infiltrant la région sous-madillaire

J.-B. A..., 55 ans, est hospitalisé pour une tumeur de la région sousmaxillaire droite, dont le début remonte à six mois environ. Le malade

aväit remarqué tout d’abord une petite glande située au niveau de la mâchoire ; cette tuméfaction s'accroît progressivement et ne tarde pas à perdre sa mobilité. Bientôt elle gêne la mastication ; la peau devient

violacée et en un point s’ulcère.

A l'examen (novembre 1924) on note une tuméfaction qui envahit la région sous-mentale et maxillaire du côté droit, remontant sur la

joue à la hauteur de la commissure labiale,

La peau est violacée, plissée, mamelonnée, ravinée. En un point,

situé au-dessus de l’angle de la mâchoire on trouve un petit pertuis par où sort un liquide clair. La peau adhérente partout ne peut être plissée. La consistance est ferme, homogène, sauf en une zône légèrement flucfuante en arrière de la fistule. La pression à ce niveau fait sourdre de la sérosité. Le maxillaire est noyé dans la masse, dont on ne peut distinguer la branche horizontale. Les limites de la tumeur sont imprécises, surtout en avant. L'examen intra-buccal ne montre rien de particulier du côté des dents et des arcades alvéolaires. La langue mobile est refoulée vers la gauche par le soulèvement du plancher de la bouche. Celui-ci est envahi du côté droit, mais la muqueuse paraît intacte. Pas de ganglions carotidiens perceptibles et rien à signaler dans l'examen somatique.

Musée de l'Hôpital Saint-Louis

F1G. 7. — Infiltration néoplasique secondaire à un épithélioma de Ja lévre enlevée chirurgicalement (Observation n° XXI11).

Opération le 12 décembre 1924 ; on excise tous les tissus lardacés sous-maxillaires. Une résection partielle de Fangle de la mâchoire complète l'intervention. Tamponnement de la plaie.

L'examen histologique montre qu'il s'agit d’un épithélioma pavimenteux.

Le malade est mort depuis de généralisation.

Plus souvent ces adénopathies cancéreuses sont secondaires à un épithélioma du pharynx. L'examen laryngoscopique est alors indispensable pour confirmer le diagnoÿtic, aussi doit-il être fait systématiquement -alors même qu'aucun signe fonctionnel n'attire l'attention de ce csté. Voici par exemple le cas d’un malade atteint de cancer du cavum révélé par une volumineuse adénopathie cervicale.

Sans un examen endoscopique complété par une biopsie, il eût été sans doute très difficile d'arriver au diagnostic

exact.

OBSERVATION INÉDITE N° 24 (Lemaître) Tumeur du cavum, adénopathie cervicale révélatrice

L... Robert, entre dans le service d'O. R. L. de l'Hôpital Saint-Louis le 24 octobre 1928 pour une grosse tuméfaction cervicale. Il ÿ.a trois ans le malade à élé traité pour obstruction nasale par galvano-cautérisations locales, Un an plus tard apparaît un ganglion sou$-maxillaire droit, bientôt suivi d’autres qui envahissent la région carotidienne. L'obstruction nasale s'accentue peu à peu, accompagnée de sécrétions sanguinolentes par la narine droite, de bourdonnements d'oreilles et de surdité légère.

Toutefois, pendant les deux ans qui ont suivi le début, la masse cervicale à été prise pour une adénopathie bacillaire (huile de foie de morue, teinture d’iode).

A l'examen, grosse masse cervicale droite, occupant toute la région carotidienne, s'avançant dans la région sous-maxillaire en haut, vers, la nuque en arrière, jusque dans le creux sus-claviculaire en bas. L’ensemble paraît constitué par de gros ganglions durs et adhérents en profondeur ; à la périphérie de la masse on note de nombreux petits ganglions, surtout dans le creux sus-claviculaire.

Rhinoscopie antérieure : pus et sang dans la narine droite.

Rhinoscopie postérieure : pus dans le cavum. La vision est difficile à cause des réflexes nauséeux!

Au toucher pharyngien on découvre dans le cavum une tuméfaction qui saigne facilement. La biopsie de la tumeur montre qu'il s’agit d’un lympho-épithélioma.

Un traitement radiothérapique est immédiatement institué.

PS . f

D'autres fois des signes fonctionnels attirent tout de suite l'attention sur le carrefour aéro-digestif. Nous rappellerons comme exemple ie cas d’un malade entré au mois de mai 1928 dans le service du P”' Lecène qui présentait une tumeur de la région carotidienne gauche ; cette tumeur dure, immobile, non douloureuse donnait l’idée d’un épithélioma d’origine branchiale. Mais la raucité de la voix nous «fit suspecter une localisation primitive au pharvnx dont l'examen laryngoscopique nous apporta la confirmation. Celui-ci montra l’existence d’une ulcération végétante située dans la gouttière pharyngo-laryngée du même côté.

Mais il faut savoir que, si les signes fonctionnels peuvent manquer, les examens endoscopiques eux-mêmes peuvent rester. sans résultat ; la localisation primitive demeure cachée. ; |

Sur six cas d'épithélioma secondaire des ganglions du cou R. Vaughan a noté que les examens rhino-larÿngoscopiques étaient restés tous négatifs ; pourtant deux fois il trouva à l’autopsie un cancer des voies aériennes supérieu- Test

Comme autre cause d'erreur, exceptionnelle d’ailleurs, signalons la possibilité d’un cancer thyroïdien à forme ganglionnaire -adhérent à la trachée.

En résumé, en présence d’une tuméfaction du cou d'origine ganglionnaire probable, qu'elle soit infiltrante ou non, il faut systématiquement faire examiner avec le plus grand soin la bouche, le cavum, les fosses nasales, les amygdales, l’isthme pharyngé et l’œsophage, les voies respiratoires enfin. Si ces recherches sont infructueuses, l’incision exploratrice où mieux l'ablation totale &e la tumeur,

pl

x ? \ si elle est possible, doivent être faites. Dans tous les cas la biopsie permet de préciser la nature microscopique de la tumeur, de porter un pronostic et d'orienter convenablement le traitement. Malheureusement, quelle que soit la ‘thérapeutique mise en œuvre, l'évolution est le plus souvent fatale. Les récidives locales et générales ne tardent pas a se manifester ; le radium lui-même s’est montré le plus souvent sans résultat (H. Hudson).