Mathias Ddval. Article Système nerveux du Dictionnaire

plégies récentes, particulièrement dans celles qui succèdent à des ictus apoplectiques graves. Signalé jadis par Cruveilhier, Gubler, etc., ce syndrome a été soigneusement étudié par Vulpian et Prévost, mais aucun de ces auteurs n'avait cherché à le rattacher à des lésions localisées du cerveau, lorsque, en 187Î), Landouzy1 et Grasset2 ont émis l'hypothèse qu'il était commandé par des centres spéciaux siégeant dans l'écorce cérébrale et présidant à la inotilité des globes oculaires et de la tête.

La théorie des centres corticaux de la déviation conjuguée a été exposée avec beaucoup d'habileté par Landouzy.

Il existe, dit cet observateur distingué, dans chaque hémisphère cérébral, au niveau ou au voisinage immédiat du lobule pariétal inférieur, un centre dans lequel le moteur oculaire externe d'un côté, le moteur oculaire interne de l'autre côté et la branche externe du spinal (celle qui se distribue au sterno-cléido-mastoïdien et au faisceau supérieur du trapèze) puisent leur innervation corticale. Ce centre peut être irrité ou détruit. S'il est irrité, comme cela arrive dans les cas d'hémiplégie partielle, la déviation conjuguée se produit vers le côté primitivement ou exclusivement convulsé. S'il est détruit d'un seul côté, la déviation se

'1. Landouzy. Delà déviation conjuguée des yeux et de la rotation de la tête. Bull. SocAnal. 1870.

2. Grasset. De. la déviation conjuguée de la tête et des yeux. Montpellier, 1879,

produit vers le côté opposé à la paralysie des membres. C'est ce que Grasset exprime dans les termes suivants : « Dans les lésions d'un hémisphère, quand il y a déviation conjuguée, le malade regarde ses membres convulsés s'il y a excitation et regarde sa lésion s'il y a paralysie. Pratiquement, on retiendra celte règle en raisonnant sur l'oculo-moteur externe comme on raisonne sur le facial. Quand il y a excitation, les traits sont tirés du même coté que les membres convulsés ; quand il y a paralysie, les traits sont déviés du côté opposé aux membres paralysés. »

Ces règles nous paraissent, disons-le tout de suite, parfaitement justifiées par l'analyse des nombreuses observations concordantes réunies par Landouzy et Grasset. Mais l'incertitude apparaît quand il s'agit de déterminer la localisation du prétendu centre cortical de la déviation conjuguée.

D'après Landouzy, il siégerait « sur le lobule pariétal inférieur et d'une façon plus précise sur le pied du lobule pariétal inférieur » ; d'après Grasset, « dans les circonvolutions qui coiffent le fond de la scissure de Sylvius et le pli courbe ».

L'analyse attentive à laquelle nous soumîmes, en 1883, les documents anatomo-cliniques relatifs à l'étude des localisations motrices dans l'écorce des hémisphères cérébraux, ne nous permit pas d'accepter comme démontrée l'existence de centres distincts pour la déviation conjuguée de la tète et des yeux.

Les travaux publiés depuis 1 883 n'ont pas beaucoup éclairé la question. Ils sont d'ailleurs peu concordants. Tandis qu'Allen Starr déclare n'avoir pas trouvé dans la casuistique américaine d'observation de nature à conlirmer les hypothèses de Landouzy et de Grasset, Henschen pense que le centre de la déviation conjuguée des yeux se trouve en réalité dans le lobule pariétal inférieur tout près du lobule du pli courbe. Wernicke est du même avis. A propos d'une observation qu'il a eu l'occasion de recueillir et qui est, à notre avis, beaucoup trop complexe pour être considérée comme démonstrative1, il a repris l'analyse des documents publiés par les auteurs et est arrivé à conclure : 1° que la déviation conjuguée des yeux survenant comme symptôme direct d'une lésion en foyer, est toujours en rapport avec une lésion du lobule pariétal inférieur ou des faisceaux de fibres émanant de ce lobule; 2° que, réciproquement, les lésions du lobule pariétal inférieur entraînent toujours la déviation conjuguée des yeux, au moins d'une façon transitoire; 5° que les lésions bilatérales symétriques des lobules pariétaux inférieurs paraissent engendrer une forme d'ophtalmoplégie totale qui mériterait le nom d'ophtalmoplégie pseudo-nucléaire.

1. 11 y avait, dans ce cas, des lésions bilatérales et dage différent dans l'écorce des deux hémisphères, s'étendant profondément dans la substance blanche et atteignant même d'un côté le noyau lenticulaire. U y avait, de plus, un foyer assez volumineux dans la protubérance. ( Wernicke, Herdcrkrankung des unteren Scheitellâpchens.^Archiv. fur Psychiatrie und Nervenkrankheiten . Bd XX, 1889, p. 245.)

DE QUELQUES LOCALISATIONS DOUTEUSES. 141 Si ces conclusions étaient bien établies, l'existence des centres moteurs corticaux de la déviation conjuguée et la localisation de ces centres dans la région du lobule pariétal inférieur ne seraient plus douteuses Mais elles ne reposent pas, ce nous semble, sur des bases solides. Les principales raisons qui nous paraissent les infirmer sont les suivantes :

1° Les lésions du lobule pariétal inférieur ne sont pas toujours accompagnées de déviation conjuguée de la tête et des yeux. C'est ainsi que ce syndrome n'est pas signalé dans les Observations 52, 55, 54, 55, 56, 57 et 59, toutes relatives à des cas de destruction plus ou moins étendue des lobules pariétaux.

2° La déviation conjuguée de la tète et des yeux peut se montrer dans des cas où la région du lobule pariétal inférieur est indemne de toute altération appréciable. Exemple :

Obs. 130. — Hémiplégie droite. — Déviation conjuguée des yeux vers la gauche. — Ramollissement circonscrit de la frontale ascendante gauche.

Femme, 57 ans, frappée d'une attaque d'apoplexie le • 7 mai 1878. Hémiplégie droite totale (face et membres), Qaccide, plus marquée au membre supérieur qu'au membre inférieur. Paupière droite étalée sur le globe oculaire ; occlusion incomplète de cet œil. Déviation conjuguée des yeux vers la gauche. Sensibilité notablement diminuée sur tout le côté droit du corps. Aphasie transitoire. Mort le 27.

Autopsie. — Ramollissement avec pointillé hémorrhagique

de la frontale ascendante épargnant seulement 1 centimètre à l'extrémité intérieure et 12 centimètres à l'extrémité supérieure de celte circonvolution. Le ramollissement empiète sur le pied de la deuxième et laisse tout à fait intact le pied de la troisième frontale. Intégrité de la pariétale ascendante, du lobule de l'insula et de tout le reste de l'écorce. La lésion s'enfonce en forme de coin dans les faisceaux frontaux sans atteindre le pied de la couronne rayonnante dont elle reste distante de 1 centimètre. Coupe pariétale et pédiculo-pariétale, capsule interne, noyaux centraux sains. Hémisphère droit, cervelet, isthme de l'encéphale normaux, (Tripier, Revue mens, de Méd. el de Chir., 1880, p. 134.)

5° Il n'est pas démontré du tout que les lésions bilatérales des lobules pariétaux inférieurs déterminent une ophtalmoplégie totale pseudo-nucléaire. Wernicke, qui a le premier affirmé l'existence d'un rapport de cause à effet entre la destruction des deux lobules pariétaux inférieurs et l'ophtalmoplégie totale, s'appuie sur trois observations. La première, empruntée à la Clinique d'Andral, n'a aucune valeur parce qu'il n'est question dans le texte original ni de déviation ni d'immobilité des globes oculaires, mais simplement d'une occlusion incomplète des paupières1. La deuxième est inutilisable parce qu'elle se rapporte à un cas de lésion traumatique du crâne avec fracture de la région pariétale gauche dans lequel la trépanation du point où siégeait la fracture fut suivie delà guérison complète

1. ÀKDHAL. Clinique médicale, 3° édition, t. V. Maladies de l'encéphale. Obs. 15, p. 346.

d'une déviation permanente des globes oculaires vers le côté droit. Or il est évident que dans ces conditions rien ne permet d'affirmer que les deux lobules pariétaux inférieurs étaient altérés1. La troisième est accompagnée d'autopsie, mais les symptômes cliniques en sont très complexes et les détails anatomiques sont loin d'avoir toute la netteté désirable. Le malade qui en it l'objet avait une paralysie avec contracture du membre supérieur droit et de la moitié droite de la face. Son langage était incompréhensible; ses globes oculaires déviés vers la gauche ne pouvaient plus être portés en haut, en bas ni à droite par l'effet de la volonté ; mais cela arrivait quelquefois involontairement. Plus tard le malade ne put plus fermer volontairement les paupières, bien qu'il clignât d'une façon réflexe. Il eut du trismus, de l'immobilité générale des traits du visage. La déglutition devint difficile. La paralysie, primitivement limitée au bras droit et à la face, s'étendit au membre inférieur du même côté. A l'autopsie, on trouva sur chaque hémisphère un grand foyer de ramollissement cortical atteignant; à gauche, les deux circonvolutions ascendantes dans toute leur longueur, la partie inférieure du lobule pariétal, l'insula et la partie postérieure des trois circonvolutions frontales; à droite, les pieds des deux frontales inférieures et la partie de

1 Thomson. Case of fracture ofthe Skull in which conjugale déviation of the Eyes which had excitcd for four months ivas removed hy trephiningi Brain, 1883, t. VI, p. 99.

144 LES CENTRES MOTEURS CORTICAUX CHEZ L'HOMME, la frontale ascendante qui les limite. Le lobule pariétal inférieur gauche semble donc avoir été épargné. Et s'il en est ainsi, l'observation ne peut pas servir à démontrer les rapports de l'oplitalmoplégie totale avec les lésions bilatérales des lobules pariétaux inférieurs1.

On voit combien sont peu concluants les documents invoqués par Wernicke en faveur de l'hypothèse qu'il a cherché à démontrer. Ajoutons que Wernicke lui-même a rapporté jadis l'observation d'une malade qui n'eut pas d'ophtalmoplégie totale, bien qu'on ait trouvé, à son autopsie, des foyers de ramollissement très étendus siégeant dans la région pariétale des deux hémisphères2.

Enfin, il est une particularité très frappante dans l'histoire anatomo-clinique de la déviation conjuguée de la tête et des yeux : c'est qu'on n'a pas encore fourni une seule observation précise dans laquelle ce syndrome se soit montré seul à la suite d'une lésion destructive limitée de la région pariétale, comme se montre la paralysie isolée d'un membre ou d'un groupe musculaire à la suite des lésions circonscrites de la zone motrice. Landouzy, qui a recherché les cas de ce genre, n'en a trouvé que trois1, et dans les trois il s'agissait de méningites diffuses, c'est-à-dire de lésions inapplicables à

1. Cette observation est empruntée à Tilerig (Petersb. med. Zeitschrift, 1874; p. 251). Nous ne la connaissons que par le résumé qu'en a donné Wernicke dans son mémoire des Archiv. fur Psychiatrie und Nervenkrankheiten, 1889.