ET DE L'ÉQUILIBRE

A. — Anatomib et physiologie cliniques de l*appahbil nerveux

CENTRAL DE l'ORIENTATION ET DE l'ÉQUI LIBRE

I. — La fonction de réqnilihvation : complexité et unité. Fonction centripète d'orientation et fonction ceptrifuge d'équilibre.

II. — Voies centripètes de Porientation, Voies sensitives générales. Voies sensorielles, — i. Voies kinesthésiques générales. — 2. Voies kinesthésiques labyrinthiques. — 3. Voies kinesthésiques oculaires.

III. — Centres de P équilibration et voies centrifuges, — 1. Cervelet. — 2. Autres centres. — 3. Voies centrifuges.

IV. — Fonctionnement général de cet appareil, — 4. Solidarité et suppléance mutuelle des diverses voies de l'équilibration. — 2. Centres automatiques et inconscients et centres volontaires et conscients de l'équilibre.

B. — SÉMélOLOGIE ET DIAGNOSTIC DE SIEGE .REIL NERVEUX GEN- ET DE l'Équilibre

DES LÉSIONS DE l' APPAREIL NERVEUX CENTRAL DE l'oRIENTATION

Maladies et tableau général des symptômes de l'orientation et de l'équilibre.

I. — Désorientation par diminution ou abolition de la kincsthésie. 4. Moyens d'exploration de la kinesthésie ; a) notion de position des membres ou du corps au repos ; b) sensations de résistance, de poids sans soupèsement et d'allégement; c) sensation des mouvements passifs; d) sensation des mouve-

menls actifs ; sensatioa de poids en soupesant^ de résistance sans immobiliser le membre; sensations musculaires intrinsèques ; sensation de fatigue ; e) sensations kinétiques complexes ; sens stéréognostique ; /) sensations kinesthésiques oculaires ; g) sensations kinesthésiques labyrinthiques. — 2. Valeur séméiologique des kinanesthésies et des hypokinesthésies; siège des lésions: a) nerfs; 7;) cordons postérieurs ; c) bulbe et mésocéphale ; d) région capsulothalamique ; e) écorce cérébrale ; /) centres psychiques inférieurs et supérieurs.

II. — Désorientation par hyperestbésies et hyperaïgésies kinétiques. 1. Hyperaïgésies ^cinétiques, crampes. — 2. Augmentation de la sensation de fatigue^ fatigue du tonus. — H. Âkinesia et dyskinesia algera.

III. — Désorientation par parakinesthésies, 1. Pareslhésies de Torientation seule; à\ erreurs de localisation des sensations : allachaeslhésieset allochiries; b) polyesthésiesetsynalgies. — 2. Paresthésies de l'orientation et de Téquilibre : vertiges; ^) analyse psychophysiologique du vertige; les deux éléments constitutifs essentiels ; les éléments accessoires et inconstants ; h) influence exercée sur les vertiges par la mise en activité ou la- mise au repos des -voies centripètes d'orientation ; c) classification des vertiges suivant le siège de Taltération initiale génératrice : a) vertiges périphériques: !<> kinesthésiques (rotatoire, locomoteur, Rombcrg); 2» labyrinthiques (Ménière, auriculaire, galvanique); 3o visuels (optiques, oculomoteurs) ; 4o autres (olfactif, tactile, nasal, laryngé, stomacal, cortica^I); /3) vertiges centraux : lo cervelet et pédoncules -cérébelleux; 2<' bulbe et protubérance ; 3o centres labyrinthiques.

IV. — Déséquilibre par akinésie ou hypokinésie : i. Àbasies par akinésie: a) abasies paralytiques; h) paralysies nocturnes ou par occlusion des yeux. — 2. Astasies par akinésie. Hypotonies partielles : a) tabès ; b] autres maladies. — 3. EfiPondrements.

V. — Déséquilibre par byperkinésie. i. Déséquilibre avec déplacement du corps ou des membres : entraînements, mouvements de rotation, gira lion, propulsion, procursivité: ii)étude expérimentale ; b) étude clinique ; c) continuation automatique des actes — 2. Déséquilibre sans déplacement notable du corps ou des membres; hypertonies : a) raideur de la paralysie agitante; b) raideur cataleptique; c) maladie de Thomsen et claudication intermittente ; d) contracture.

^'I. — Déséquilibre par parakinésie, Troubles(cinétiques) de la contraction volontaire par des mouvements irréguliers : utaxies, 4. Névroses. — 2. Lésions des nerfs périphériques et

APPAREIL DE l'oRIENTATION ET DE L 'ÉQUILIBRE 199

des racines postérieures ; — 3, des cordons postérieurs ; — 4. du faisceau cérébelleux ascendant ; — 5, du cervelet ; — 6^ du labyrinthe ; — 7, de la protubérance ; — 8, de la capsule interne et de la région optostriée ; — 9, du centre ovale et de Técorce.

VIL — Déséquilibre par parakinésie (suite). Troubles (statiques) du tonus par des mouvements irréguliers: chorées, 1. Névroses: chorée de Sydenham, autres chorées, myoclonies. — 2. Lésions organiques: a) ataxi.e du tonus ; b) chorées cérébrales.

VIIL — Déséquilibrapar parakinésie (suite), Troubles(cinétiques) de la contraction volontaire par des Jremblements : tremblements intentionnels. 1. Sclérose en plaques. — 2. Mouvements posihémiplégiques. — 3. Expérimentation.

IX. — Déséquilibre par parakinésie (lin). Troubles (statiques) du tonus par des tremblements : tremblements au repos, 1. Paralysie agitante. — 2. Mouvements postbémiplégiques. — 3. Siège des lésions.

A. — ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE CLINIQUES DE L'APPAREIL NERVEUX CENTRAL DE L'ORIENTATION ET DE L'ÉQUILIBRE

La fonction de l'équilibration : complexité et unité. Fonction centripète d'orientation et fonction centrifuge d'équilibre.

« L'équilibre est une fonction absolument à part », a dit Briss.\ud (1) ; et en effet il y a pour l'orienta tion et l'équilibre, pour l'équilibration, un appareil nerveux spécial qui ne peut être confondu avec aucun autre (pas même avec l'appareil labyrinthique) comme ionclionnement à Tétat normal et comme séméiologie (2).

Comme tout appareil nerveux, celui-ci comprend des voies centripètes, des voies centrifuges et des centres où s'établissent les relations entre ces deux ordres de voies.

(1) Brissaud, Leçons sur les Maladies nerveuses^ 18'Jô, t. I, p. 285.

(2) Voir, pour loul ce chapitre, mon livre sur les Maladies de l'orientation et de téquilibre^ Bibliothèque scientifique internationale,

Ces voies, qui appartiennent d'ailleurs à d'autres appareils nerveux au point de vue anatomique, ne sont spécialisées que par leur groupement fonctionnel.

Les voies centripètes sont toutes celles qui peuvent conduire des impressions de nature à nous fixer : !<> sur Tétat et la situation des diverses parties de notre corps, les unes par rapport aux autres (sens des attitude^» des positions, des mouvements); 2® surTétat et la situation de notre corps par rapport aux objets, différents de nous, qui nous environnent (sens de l'espace). La sensation complexe de Yorientalion est la conséquence et la résultante de ces impressions centripètes.

Elle comprend donc : 1° l'orientation des diverses parties de notre corps, les unes par rapport aux autres : c'est le sens des attitudes segmentaires de Pierre Bonnier (1) ; 2® l'orientation de notre corps dans l'espace ; c'est Vorientation subjective directe de Pierre Bonnier ; 3® Torientation des objets environnants entre eux et par rapport à notre corps : c'est Vorienlation objective de Pierre Bonnier (2).

Les impressions qui forment ces sensations de l'orientation viennent de deux catégories différentes de sources : a) des sonrcea extrinsèques] impressions venues de l'extérieur par les cinq sens et spécialement (chez l'homme) l'ouïe, la vue et le toucher ; b) des sources intrinsèques^ impressions venues de l'intérieur par l'appareil kinesthésique spécial, le nerf vestibulaire (kinesthésique de la tête) et les nerfs kinesthésiques du globe oculaire.

L'ouïe sert à l'orientation en permettant de constater l'existence, la direction, la distance des objets sonores :

(1) Voir : Pierre Bonnier, Vertige, Bibliothèque Charcot-Debove, 1894; L oriental ion y Scientia. Série biologique, ISOO, n" 9 ; L'orc///^, 5 volumes de l'Encyclopédie des Aide-mémoire Léauté, Section du biologiste, Le sens des attitudes, 1904.

(2) Je ne parle pas de Vorieniation lointaine (pigeons voyageurs). C'est une partie de l'orientation objective (sens du retour) qui n'intéresse pas la physiopathologie humaine (voir : livre cité de Pierre Bonnikr, sur Vorienlation, p. 75).

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c'est le nerf de rorientaiion par rapport aux objets sonores.

Par la vision y on juge Texistence, la forme, les dimensions, dans certains cas la distance, des objets. Ce sont les voies d'orientation du corps par rapport aux objets qui Tenveloppent dans son champ visuel.

Pour mettre en évidence ce rôle de Tappareil visuel il sufGt de rappeler les efTondrements des sujets qui ont perdu déjà leur fonction kinesthésique et qui ferment les yeux; leurs yeux leur servaient de béquilles (Althaus). GoLDSCHEiDER rend un doigt insensible par la faradisation ; quand le sujet ne regarde pas son doigt, s'il veut le déplacer, le mouvement est irrégulier, saccadé, ataxique. S'il le regarde, au contraire, le mouvement est régulier et ne diffère que très peu du mouvement exécuté normalement (V'iCTOR Henri).

Le très grand rôle de la sensibilité générale et tactile dans l'orientation se conçoit de lui-même : c'est l'appareil de l'orientation vis-à-vis de tous les objets qui nous touchent.

Enfin l'appareil kinesthésique , en nous donnant tous les renseignements sur la position du corps, des membres et des segments, complète, d'une manière capitale, cette orientation.

Certains cas pathologiques obligent à joindre, comme nerfs d'orientation, au moins accidentels, les nerfs sensitifs viscéraux comme le pneumogastrique (1). A l'état physiologique, les impressions parties de l'estomac, par exemple, n'influent pas sur l'orientation et l'équilibre. Mais, dans certains états pathologiques, cette influence est manifeste, notamment pour produire le vertige stomacal, la désorieniatîon du mal de mer ou de l'escarpolette.

Ces diverses sensations d'orientation motivent des ordres

(1) Voir notre chapitre VI,

centnfugea qui vonf influencer les contractions, les relâchements et le tonus musculaires ; le résultat de l'exécution de ces ordres est Véquilibre; équilibre des diverses parties du corps, les unes par rapport aux autres, et équilibre du corps entier dans Tespace environnant.

Il y a donc là, à vrai dire, deux fonctions différentes qui se complètent: une fonction centripète cC orientation el une fonction centrifuge (Véquilibre.

Cette fonction, complexe et une, de Téquilibration est constamment en activité, s'exerçant soit au repos {équilibre statique), soit dans les mouvements {équilibre cinétique).

Enfin, cette fonction, habituellement automatique, réflexe et inconsciente, est très souvent influencée, modifiée, dirigée par la volonté consciente ; il doit donc y avoir des centres de Tautomatisme et des centres de la direction consciente de réquilibre.

Voies centripètes de l'orientation (Voies sensitives générales ; voies sensorielles). — i. Voies kinesthésiqaes générales. — 2. Voies kinesthésiques labyrinthiqaes. — 3. Voies kinesthésiques oculaires.

Les impressions utiles à l'orientation viennent aux centres : l^ par les voies sensitives générales déjà étudiées (p. 67);2« par les voies sensorielles auditives et visuelles (1), qui seront étudiées (chapitres IV et V) ; 3<> par les voies kinesthésiques, qui doivent être spécialement étudiées ici.

1. Les voies kinesthésiques sont celles de la fonction que, depuis Charles Bell (1826), on appelle sens musculaire (2).

(l) Chez l'homme, dont je m'occupe exclusivement, Todorat et le goiH interviennent peu . Il n'en est pas de môme chez d'autres animaux; notamment pour l'odorat.

(?) Autres mots à connaître pour cette môme fonction : Conscience musculaire (Duciienne, 1854), sensation ou sentiment d'activité mus-

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J'aime mieux Texpression fonction kinesthésique et appareil nerveux kineslhésique. Maison peut, en langage courant, continuer à employer le mot très usité deseng musculaire, à la condition formelle d'enlever à ce terme toute signification étymologique ; car ce n'est pas un sens spécial (ou du moins c'est là une notion fort discutable) et surtout Torigine des impressions kinesthésiques n'est pas exclusivement musculaire (1).

Cet appareil nerveux transmet les impressions kinesthésiques (Bastian) aux neurones moteurs des divers étages ; il renseigne, sur Tétat de la motilité au-dessous, soit les neurones des réflexes bulbomédullaires, soit les neurones des réflexes supérieurs, automatiques inférieurs, basilaires, soit les neurones de l'automatisme supérieur, psychisme inférieur, polygone, soit les neurones du psychisme supérieur 0. El, à chaque étage, les neurones kinesthésiques reçoivent aussi les impressions des neurones moteurs du même étage et les transmettent en haut comme les impressions reçues de plus bas.

Les voies kinesthésiques sont distinctes des voies de sensibilité générale, mais très voisines sur une grande partie de leur trajet.

La distinction intram édullaire des voies kinesthésiques et des voies sensitives générales a été établie par la clinique.

Il y a en effet d'abord des faits nombreux de lésion mé-

culaire (Gerdy, 1837, Landry, 1852), sens des atlitudes (Pierre Bonmer, 1897), sens du mouvement (Bain, 1855, Bastian, 1809), sens stéréognostique (Hoffman, 1883;, sens de la force (Weiier, 1834), Fcns de l'mnervation (Windt, 1862), farii]t<^ loromotrice ou sens de l'énergie mentale motrice (Hamilton, 1870) loucher actif (Dana, 1894). Kluge (Zeitschrifl fur Psychiatrie, t LX, p. 414, Neurologischea Cenlralblatl^ 1903, p. 867) a montré le rôle que les perversions de ce sens musculaire semblent jouer dans deux nouvelles de Guy de Mai'passaxt « iMi » et le « Horla »».

(l) Voir un cas récent de dissociation du sens musculaire et de la sensibilité des muscles publié par Bolciiaid, ficrue de Médecine, Î9D3. p 839,

dullaire dans lesquels non seulement les troubles sensitifs généraux et les troubles kinesthésiques ne sont pas parallèles, mais dans lesquels, de ces troubles, les uns existent, les autres n'existent pas, chez le même sujet et pour la même lésion. Tels sont certains tabétiques qui ont la sensibilité générale très bien conservée et la sensibilité kinétique plus ou moins profondément altérée.

De plus, dans la description clinique que j'ai déjà donnée (p. 139) du syndrome de Brown-Sequard, nous avons vu que le sens musculaire est aboli, non pas du côté où la sensibilité générale est supprimée, mais du côté opposé, c'est-à-dire du côté où la motilité est abolie. Une lésion unilatérale de la moelle entraîne des troubles de sensibilité générale croisés et des troubles kinesthésiques directs (comme les troubles moteurs).

Donc, les voies sensitives générales s'entrecroisent dans la moelle-^même (1), tandis que les voies kinesthésiqties s'entrecroisent plus hatit, au niveau des pyramides ou du bulbe (comme les voies motrices).

Voici donc (fig. 12) (2) le trajetdansla moelle des impressions kinesthésiques. Du protoneurone sensitif (ganglion rachidien), par les racines postérieures, elles vont aux premiers neurones de relais (substance grise postérieure et colonne de Clarke, plus haut noyaux de GoLLetde Burdach), les relations s'établissant entre ces divers neurones par les cordons postérieurs (faisceaux de Burdach et de Goll) et par le faisceau cérébelleux ascendant ou direct.

De là, les impressions venues par les cordons postérieurs traversent la ligne médiane et confondent alors leurs voies avec celles de la sensibilité générale dans le mésocéphale, le pédoncule, la capsule (3).

(1) Je n'ai nalurelleraent pas à discuter de nouveau les objections faites par les physiologistes. Voir plus haut, p. 09.

(2) Oelle figure reproduit mon schéma des Maladies de Vorienlation et de r équilibre, avec une correclion nécessaire pour le faisceau cérébelleux direct ascendant.

(3) Voir plus haut, p. 79 et 141.

Les impressions venues par le faisceau cérébelleuxascen- Jiémàphère yauche hémisphère ^m'I

érUmtfilc

Fig. 1!. — Appareil nerveux de l'orienlaliOD et de l'équilibre.

danl suivent les voies sensitives indirectes (1) ; du premier neurone de relais i,direcl) formé par la colonne de Clarki-:, elles vont par le pédoncule cérébelleux inférieur au cervelet, qui forme le deuxième neurone de relais (croisé) ; de là, par le pédoncule cérébelleux supérieur, h un troisième

(Ij Voir plus bsut, p. 80.

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neurone de relais (noyau roiige)« Puis une partie va directenient à l'écorce par le faisceau rubrocortical ; une autre partie passe par la couche optique qui conslitue alors un quatrième neurone de relais et va à Técorceparle faisceau thalamocortical.

A Fécorce et dans la partie du centre ovale immédiatement souscorticale, la dissociation reparaît entre les voies kinesthésiques et les voies sensitives générales, qui de nouveau peu vent être altérées ou détruites isolément. On observe en effet des cérébraux (1) chez lesquels, la sensibilité générale étant très bien conservée, la sensibilité kinesthésique est profondément troublée. Néanmoins c'est la zone périrolandique sensitivomotrice générale (peut-être un peu étendue) qui comprend les centres kinesthésiques corticaux.