Mouvements volontaires bilatéraux et unilatéraux

S IV. Appareil nerveux de raooommodation (pupille et convergence).

A. • Anatomie et physiologie cliniques

I. — Appareil nerveux: i. de la pupille; 2. de l'accommodation; 3. de la convergence.

II. Réflexes de la pupille, 1. Réflexes périphériques (ciliaires).

2. Réflexes non visuels (médullaires). 3. Réflexes visuels ou lumineux (basilaires).4. Réflexes de l'accommodation ou supérieurs (corticaux).

B. — Seméiologie de la pupille et de la convergence

I. — Troubles dans la forme de la pupille. 1. Myosiset mydriase. 2. Inégalité pupillaire. 3. Déformation pupillaire.

II. — Troubles dans les réflexes pupillaires, 1. Troubles des ré-

APPAHKIL N£UV£UX DE LA VISIOn' 341

flexes non visuels (médullaires). 2. Troubles des réflexes périphériques (ciliaires). 3. Troubles des réflexes visuels ou lumineux (basilaires). 4. Troubles des réflexes supérieurs ou d'accommodation (corticaux). 5. Dissociation des réflexes : signe d'Argyll Robertson. 5. Réaction paradoxale de la pupille, m. — Troubles de la convergence,

S V. Paralysies complexes, ophtalmopldgle.

f VI. Résumé général du chapitre et diagnostic général du siège

des lésions.

1. Résumé anatomophysîologique : a) appareil sensorio moteur. a) voies centripètes ; |3) centres; y) voies centrifuges ; à) appareil sensitivomoteur ; c) conclusions. 2. Résumé clinique et seméiologique.

Au lieu d*étudier (comme dans les chapitres précédents) d*abord Tanatomie et la physiologie cliniques, puis la séméiologie de rentier appareil nerveux de la vision, je crois mieux de séparer Tappareil nerveux de la vision, Tappareil nerveux de direction du regard et l'appareil nerveux de protection de Tœii etd'accommodation, étudiantsuccessivement dans chacun de ces grands paragraphes Tanatomie et la physiologie cliniques d'abord, la séméiologie ensuite. Enfin dans un dernier paragraphe, je reprendrai l'ensemble de l'appareil nerveux de la vision au double point de vue anatomoclinique et seméiologique (1).

(1) Voir, pour tout ce chapitre, mes leçons sur la séméiologie clinique de la vision (voies nerveuses intracrâniennes), Leçons de Clinique médicale^ 1898, 3* série, p. 419.

Voies sensorielles optiques. 1. Rétine. — 2. Nerf optique et chiasma. — 3. Nerf hémioptiqae. — Centre cortical de la vision.

1. On décrit (1) à la rétine trois couches successives de neurones : 1» la couche des cellules visuelles (ancienne couche granuleuse externe) ; les prolongements protoplasmaliques en seraient formés par les cônes et les bâtonnets; les prolongements cylindraxiles s'intriquent par leurs arborisations terminales avec les arborisations des prolongements protoplasmatiques de la couche suivante : cette zone d'enchevêtrement répond à Tancienne couche moléculaire externe : 2» la couche des cellules bipolaires (ancienne couche granuleuse interne): les prolongements cellulifuges vont entremêler leurs arborisations finales avec celles des prolongements cellulipètes de la troisième couche et forment ainsi Tancienne couche moléculaire interne ; 3o la couche des cellules ganglionnaires (ancienne couche ganglionnaire), dont les prolongements cylindraxiles forment la couche des fibres nerveuses et constituent les fibres du nerf optique.

Ces trois groupes de neurones visuels correspondraient de la manière suivante aux groupes de neurones de sensibilité générale décrits plus haut (p. 67) : la première couche n'appartient pas aux neurones centraux et correspond aux éléments de réception que contiennent la peau et les mu-

(l) Voir les traités de van Gehuchten, Testut... et la thèse de ViALET, Les Centres cérébraux de la vision et l'appareil nerveux visuel intracérébral, Paris, 1893. Voir aussi : Brissaud, Annales d'oculistique, novembre 1893 ; Jules Sol'ry, Revue philosophique, 1895, Janvier, février et décembre; 1896, février et mars et ouvrage cité.

APPAREIL neuvbux de la vision 343

queuses ; la deuxième couche constitue le protoneurone sensoriel et correspond aux ganglions spinaux ; la troisième couche forme le premier neurone de relais, l'analogue de la substance grise bulbomédullaire (1).

Le nerf optique (2) ainsi formé par les prolongements cylindraxiles des neurones de la troisième couche, traverse la choroïde et la sclérotique, puis la cavité orbitaire d'avant en arrière et de dehors en dedans et pénètre dans le crâne par le trou optique.

Les nerfs optiques forment alors le chiasma qui repose sur la gouttière du sphénoïde.

Sur la constitution de ce chiasma, on a abandonné l'hypothèse de l'accolement des deux nerfs optiques (hypothèse de Galien qui était restée celle de Vesale, Vicq d*AziR, Meckel...) et rhypothèse de l'entrecroisement total (antérieure à Galien). On admet la semidécussaiion « formulée à Tétat d'hypothc^se par Newton pour expliquer la vision simple avec les deux yeux ; elle prend corps avec Vater et Heinicke, est soutenue par les physiologistes Muller et LoNGET, par Tanatomiste Hannewer, enfin par l'ophtalmologiste de Graefe, qui apporte à son actif ses beaux travaux sur rhémiopie » (Vialet).

Les recherches récentes, notamment sur les dégénérescences, ont mis la chose hors de doute (spécialement depuis VAN Gudden) : dans le chiasma, il y a de chaque côté un faisceau externe direct et un faisceau interne croisé (fig. 41).

Divers auteurs (Michel, Kôlliker, Pick) ont cependant renouvelé la théorie de l'entrecroisement total (3). Mais les faits d'hémianopsie corticale (dont je parlerai plus loin)

fl) On trouvera plus loin, au chapitre V, un tableau qui résume les parties respectivement correspondantes des cinq grands appareils sensoriels.

(2) Le nerf optique n*a que cinq centimètres de longueur : trois pour la portion orbitaire, un pour la portion intracanaliculaire (canal optique) et un pour la portion intracrânicnnc (Vialet).

(3) Van Geiiuchten, Traité cité, 3' édit., p. 251.

344 CHAPITRE OUATRIÈMB

rendent bien difficile celte conception chez l'homme. Il

étfmBfiint

antret prijficiifoi

Fig. 41. — Trajot du nerf héniioptique. Réflexes indiens

el palpé braux.

faudrait supposer, avec van Gehuchten, un deuxième entrecroisement partiel; ce qui est bien compliqué et serait passible des objections qu'on a faites (SEGuiN)àmon ancien schéma des voies optiques, imaginé pour sauver Tamblyopie unilatéralecroiséecapsulaire et aujourd'hui abandonné (!)•

(1) Voir encore, sur cette question de la semidécussation au chiasma : Telatnïk, Conférences de la Clinique neuropsychialrique de Saini'Pétersbourg, 21 octobre 1896 el Revue russe de Psychiatrie, 1897, n" ^ {Revue neurologique, 1897, p. 61 et 1898, p. 66) ; Bechtehew, Revue russe de Psychiatrie, 1897, n* 10 {Revue ncaro/o^/f/ue, 1898, p. 33) el Neurologisches Centralblali, 1898, p. 199 {travail complet) ; WiETiNG, Von Graefe^s Archiv fur Ophtalmologie, 1898, t. XLV, p! 75 {Revue neurologique, 1898, p. 635) ; Moniz Probst, Monatsschrift fur Psychiatrie und Neurologie, 1900, p. 165 {Revue neurologique, 1902, p. 135).

Il y a aussi, en plus, un faisceau papillomaculaire spécial pour la vision centrale, qui « déjà entrevu par Leber, en 1869, a été démontré anatomiquement par Samelsohn en 1882et, après lui, par de nombreux ophtalmologistes, parmi lesquels nous citerons Vossius, Bungè, Utho et Thomsen(1) », et sur lequel nous reviendrons, plus loin, à Tétude clinique, à propos de son centre.

3. Des angles postérieurs du chiasma partent les bandelettes optiques qui sont toujours formées par les prolongements des neurones de la troisième couche rétinienne, groupés maintenant tout différemment : chaque bandelette étant formée par les fibres des deux hémirétines du même côté.

Ainsi se forme ce que Ton peut appeler le nerf hémioptique, c'est-à-dire un nerf qui contient les fibres de la moitié homonyme des deux rétines.

Ce nerf hémioptique (bandelette optique) croise la face inférieure du pédoncule cérébral, le contourne de bas en haut et arrive au côté postéroexterne de la couche optique. Là, il devient la 6ranc/ié externe (2) de la bandelette optique qui se termine dans le corps genouillé externe, le pulvinar (3) et le tubercule quadrijumeau antérieur: c'est un deuxième groupe de neurones de relais (4).

(1) Testut, Trailé cité, p. 429.

(2) La branche interne de la bandelette optique est la continuation de la commissure de Gudden (commissure postérieure du chiasma), va dans le tubercule quadrijumeau postérieur et ne contient pas de libres optiques.

(3) M Le pulvinar est cette partie toute postérieure de la couche optique qui proémine en arrière, en recouvrant les corps genouillés » (Testut, Trailé cité, p. 435.

(4) Voir, sur le rôle de la couche optique dans la fonction visuelle, les expériences de Sellier et Verger, Sociélé de Biologie^ 1903, p. 485 {Revue neurologique , 1903, p C95). Voir aussi sur les centres optiques primaires (tubercule quadrijumeau antérieur, pulvinar, corps genouillé externe) étudiés après l'énucléation ou Tatrophic du globe oculaire : Gallemaerts, Académie de Médecine de Belgique, 1903 {Revue neurologique^ 1904, p, 22).

Les prolongements de ces neurones de relais (1), joints peut-être (Gudden) à des fibres longues qui évitent ces neurones intermédiaires, forment la suite du nerf hémioptique f^}'adiatio7%8 optiques de Gratiolet, faisceau optique intracérébral, pédoncule postérieur delà couche optique) qui va se terminer dans Técorce cérébrale.