DU REGARD

Les mouvements du globe oculaire et des paupières repondent, suivant les cas, à des excitations sensorielles ou à des excitations sensitives générales ; il y a par suite deux centres distincts d'innervalion, les centres sensoriomoteurs et les centres sensitivomoteurs. J'ai déjà développé, à propos du facial (p. 86) cette idée, très clinique, qui permet de concilier des opinions d'apparence contradictoire et qui a été donnée par Joanny Rol x dans son travail cité de 1899.

Appareil sensoriomotear de direction da regard. — 1. Nerfs directeurs latéraux, à droite et à gauche : a) hémiocnlomotenrs deztrcgyre etlevogyre; b, céphalogyres. — 2. Nerf s directeurs en haut et en bas : suspiciens et despiciens.

1. Les nerfs directeurs latéraux du regard, à droite et à gauche, comprennent les oculogyres et les céphalogyres,

a. Ilémioculomoteurs dextrogyre et levogyre. L'anatomic descriptive assigne aux oculomoleurs trojs sources d'innervation : l'oculomoleur commun (III paire)

(1) Mahchand, loco cit., p. lOC. Voir, en outre, sur ce sujet ; Claparède. Année psychologique, l. VI, p. 71; Pally, Lyon médical, WJS, i. LXXXVIII, p. 3(>4 et mes Maladies de lorienlaiion el de rêquilibre, p. 15.5.

qui innerve les droits supérieur, inférieur et interne et le petit oblique, le pathétique (IV paire) qui innerve le grand oblique et roculomoteur externe (VI paire) qui innerve le droit externe. Mais ce ne sont pas là des nerfs vrais, des unités nerveuses, pour le physiologiste et le clinicien qui doivent substituer la notion du nerf cortical à la not'on du nerf périphérique.

Rien ne prouve en effet Texistence d'un centre cortical pour chacun de ces nerfs. Nous contractons au contraire toujours ensemble le droit interne d'un œil et le droit externe de l'autre, ou simultanément les deux droits supérieurs ou les deux droits inférieurs... Donc, comme pour les nerfs articulomoleurs (1), la physiologie fait prévoir que les vraisnerfs corticaux, à unité fonctionnelle, sont des hémioculomoleuj;Sj l'un levogyre, l'autre dextrogyre.

Si la physiologie fait prévoir l'exactitude de cette conception, la clinique en établit et en démontre véritablement l'existence. C'est l'étude anatomoclinique de la déviation conjuguée de la tête et des yeux qui a établi cette démonstration (2).

VuLPiAN et Prévost posent la règle que, dans la déviation conjuguée, le malade regarde sa lésion quand elle est hémisphérique, tandis qu'il peut regarder du côté opposé si la lésion est mésocéphalique. Landouzy ajoute l'idée féconde que le symptôme peut, suivant les cas, être d'ordre, convulsif ou d'ordre paralytique; d'où un sens différent de déviation dans chacun de ces cas. Landouzy et moi posons alors la règle : dans les lésions des hémisphères, s'il y a déviation conjuguée, le malade regarde l'hémisphère lésé quand il y a paralysie et ses membres convulsés quand il y a convulsion ; et nous essayons d'établir que la région corticale dont la lésion entraîne la déviation conjuguée est vers le pli

(1) Voir plus haut, p. 90.

(2) Voir rhislorique, la bibliographie et le détail de la question de la déviation conjuguée dans ce même paragraphe B. I, 1.

courbe; opinion encore discutée mais admise par beaucoup 'auteurs (1;, au moins pour le centre sensoriomoleur (le centre sensitivoraoteur étant périrolandique).

En tous cas, aloi*s môme que cette localisation corticale du centre sensorîomoteur de direction latérale du regard devrait être modifiée, il reste une chose absolumi nitivement démontrée (2) : c'est qu'il y a dans l'écorce une / zone dont la destruction fait la déviation des yeux du côté opposé ; donc il y a dans l'écorce un centre qui innerve le droit interne du même côté et le droit externe du côté opposé (3).

Donc, si nous continuons à admettre que c'est le centre cortical qui fait l'unité d'un nerf, il faut admettre un nerf hémioculomoteur ou rotateur des globes oculaires (dextrogyre ou levogyre) qui, à la périphérie, aboutit au droit externe d'un côté et au droit interne (4) de l'autre (fig. 45).

La conception de ce nerf hémioculomoteur oblige d'admettre qu'il subit une semidécussation comme le nerf hémioptique. Comme chaque nerf venu d'un seul hémisphère envoie des rameaux aux deux globes oculaires, il faut que la branche destinée au droit externe s'entrecroise, tandis que la branche destinée au droit interne ne s'entrecroise pas (fig. 44). C'est bien le nerf du droit externe (et non celui du droit interne) qui est croisé, puisque, dans les lésions des hémisphères, le malade regarde l'hémisphère lésé quand

(1) Voir, plus loin, toutes les preuves cliniques (B. 1, 1).

(2) Le chiasma oculomoleur f semidécussation de l'oculomoteur commun), Revue neurologique ^ 1897, t. V, p. 321 el Leçons de Clinique médicale, 3* série, p. 502.

(3) C'est aussi au chapitre clinique (B. I, 1, 2 el 5) que nous tâcherons de préciser le trajet des oculogyres entre leurs centres corticaux et leurs noyaux supranucléaires et nucléaires.

(1) Le nerf périphérique qu'on appelle oculomoleur commun a d'ailleurs d'autres sources d'innervation que le centre des hémioculomoteurs. La chose est prouvée, môme pour le filet particulier du droit interne, notamment par les troubles de la convergence et par les troubles de la pupille que nous étudierons plus loin (§ III, B.).

il y a paralysie el ses membres convulsés quand il y a irritation.

Donc, dans chaque hémisphère, il y a un centre de rotation oculaire vers le côté opposé : le dextrogyre venant de Thémisphère gauche et le lévogyre de Thémisphère droit. Chacun des hémioculomoteurs (comme chacun des hémiopiiques) a donc une distribution segmentaire : il agit sur le segment droit ou sur le segment gauche des deux yeux.

Ces nerfs forment les rênes dont parlait Foville, réunies dans la main du cocher pour diriger deux chevaux.

Seulement je place le cocher dans Técorce au lieu de le mettre dans le bulbe, ce qui supprime bien des objections faites à la conception de FoviLLE.

Les paralysies du dextrogyre et du levogjre (paralysies oculaires associées) dont nous ferons Fétude plus loin (B. I. 2) obligent à compliquer le schéma de la fig. 45 et à le remplacer par celui de la figure 40.

Dans Fécorce du lobe pariétal droit est le neurone supérieur A de Thémioculomoteur lévogyre.

Après avoir traversé le centre ovale, la région capsulaire et le pédoncule, ce nerf hémioculomoteur traverse la ligne médiane et rencontre son neurone mésocéphalique ou inférieur B. Là, Thémioculomoteur se dissocie, envoie ses fibres aux noyaux mésocéphaliques (origine réelle) de l'oculomotcur externe et de Foculomoteur commun C. De ces ncu-

Fig. 45. — Trajet des nerfs hémioculomoteurs (lévogyre et dextrogyre) et de l'élévateur de la paupière.

rones partent le nerf du droit externe du môme côté (gauche] et le nerf du droit interne du côté opposé (droit).

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Fig. 46. — Schéma des paralysies oculaires.

Les neurones rnésocéphaliques du dextrogyre et du levogyre ou neurones de latéralité constituent ce que Parinaud appelle les centres supranucléaireSy distincts des centres nucléaires (dits origine réelle des nerfs).

On remarquera (fig. 45 et 46) que le nerf du droit interne parti d'un côté revient du même côté après une incursion en boucle dans le côté opposé. Cela n'a rien de surprenant, étant donné qu'il y a là une succession de neurones : l*"" neurone corlical(à droite) ; 2** neurone supranucléaire croisé (à gauche), 3* neurone nucléaire direct (à gauche) par rapport au précédent, à prolongements périphériques (1) directs ou croisés. #

(1) Voir, plus loin, ce que nous disons de celte question après les céphalogyrcs.

APPAREIL NEKVEL'X DE LA VJSI3N 367

Comme celle des liémioptiques, cette conception des hémioculomoteurs dextrogyre et levogyre a été adoptée par Hedon et par Morat.

Hedon (1) reproduit mon schéma et ajoute : « En somme, on comprend que, pour ce qui concerne les centres nerveux, il existe deux nerfs hémioculomoteurs, un levogyre et un dextrogyre. »

MoRAT (2) : « il existe dans le cerveau, de chaque côté un nerf hémioculomoteur qui, se partageant à la périphérie entre les deux globes oculaires, les porte simultanément à droite (nerf dextrogyre) et simultanément à gauche (nerf levogyre) (Grasset). Le nerf dextrogyre naît dans Thémisph^re gauche et le nerf levogyre dans l'hémisphère droit».

Récemment Mirallié et Desclaux (3) ont trouvé des objections à cette conception dans d'intéressantes observations qu'ils ont faites chez les hémiplégiques ; à l'aide d'un procédé ingénieux ils ont démontré que tous les muscles oculaires sont aiïaiblis du côté de Thémiplégie; ce qui, concluent-ils, ne confirme pas ma théorie des nerfs dextrogyre et levogyre et prouve que « chaque hémisphère procède à l'innervation de tous les muscles des deux globes oculaires avec une prédominance marquée pour l'œil du côté opposé )).

Ces faits très intéressants prouvent qu'en effet, en dehors des oculogyres, il y a une action individuelle des centres sur chaque muscle. Je l'admets très bien et l'ai déjà dit pour le droit interne, puisque nous pouvons faire converger nos yeux. Mais cela n'empêche pas que l'innervation physiologique principale reste le nerfdextrogyreetle nerf levogyre : nos mouvements physiologiques et les faits cliniques (que nous allons étudier) de déviation conjuguée et de paralysie associée le mettent hors de doute.

(1; Hedon, Précis cité, p. 573.

(2) Morat, Traité cité, p. C12.

(3) Mirallié et Desclaux, Société de Neurologie, 4 juin 1903, Revue neurologique, 11)03, p. G4U.

MiRALLiÉ et Desglaux ajoutent qu'ils n'ont rencontré chez aucun hémiplégique la formule « paralysie d'un levogyre ou d'un dextrogyre ». Certainement ces nerfs ne sont pas habituellement atteints dans Thémiplégie ordinaire. Mais il y a des cas où ces nerfs sont atteints (Mirallié et Desglaux en ont certainement rencontré) : ce sont les cas dans lesquels il y a de la déviation conjuguée ou une paralysie associée.

Dans une récente communication à la Société de Neurologie, Brissaud etPECHiN (l)ont répondu à cette objection de Mirallié et Desglaux et décrit, sous le nom dliémiplégie oculaire, notre paralysie du dextrogyre ou dulevogyre (2).

b. Céphalogyres,

Tout ce que je viens de dire des hémioculomoteurs oculogyres peut se dire des nerfs rotateurs de la tète.

Deux ordres de muscles sont susceptibles de faire tourner la tête : V un groupe (splénius, grand et petit droits postérieurs, grand oblique) la fait tourner de son côté : 2* un groupe (sternocléidomastoïdien et trapèze) la fait tourner du côté opposé.

Ces muscles ont une double source d'innervation: le spinal et les nerfs cervicaux.

Tous les neurones inférieurs de ces nerfs sont dans les cornes antérieures de la substance grise de la moelle (3).

Pour le spinal, les prolongements cylindraxiles de ces neurones sortentdes cordons latéraux, un peu en avant des

(1) Brissaud et Pechin, Société de Neurologie, 2 juin 1904, Revue

(2) WiLSON (Société de Neurologie, 7 janvier 1904, Revue neurolo^ giquey 1904, p. 99) a entrepris chez Pierre Marie le contrôle des recherches de Mirallié et Desclaux et n'a pas obtenu les mêmes résultats. Voir la réponse de Mirallié, Société de Neurologie, 3 mars 1904, Revue neurologique, 1904, p. 331.

(3) Le noyau ambigu, que nous verrons être aussi un noyau du spinal, parait envoyer plutôt ses prolongements à la branche interne (larynx, cœur).

racines postérieures des trois ou quatre premières paires cervicales, pénètrent dans le crâne en contournant le bord latéral du trou occipital, en ressortent par le trou déchiré postérieur et se terminent (branche externe) dans le sternocléidomastoîdien et le trapèze.

Dans Içs nerfs cervicaux, il y a les branches postérieures sousoccipitales (des deux premiers nerfs cervicaux) et les branches profondes du plexus cervical (branches an* térieures-des quatre premiers nerfs cervicaux) : ces nerfs vont aux grand et petit droits antérieur et postérieur de la tête, grand et petit obliques, grand et petit complexus, splenius, droit latéral, steri>pcléidomastoïdien et trapèze.

En se basant sur les mouvements normaux de rotation de la tête à droite ou à gauche et sur la déviation de la tête observée (comme la déviation des yeux) dans certains cas de lésion corticale ou souscorticale (hémisphérique), il faut admettre un nerf rotateur de la tête (dextrogyre etlevogyre) qui a son centre dans Técorce (lobule pariétal inférieur) et envoie son innervation aux muscles par des fibres croisées des nerfs cervicaux et des fibres directes du spinal.

Donc, ce nerf rotateur de la tête subit une semidécussa* tion comme le nerf hémioculomoteur et le nerf hémioptique* Le spinal, ayant des fibres croisées, subit donc aussi une semidécussation.

Cette semidécussation du spinal est encore démontrée par les faits de tic ou de convulsion clonique portant simultanément sur le sternocléidomastoïdien d'un côté et sur le trapèze de l'autre (1). J'en ai publié une observation curieuse (2) et en ai rapproché une autre de Ciiarcot (3).

(1) C'est du reste là un groupement musculaire que Ton met facilement en action physiologiquement (pour soulever et regarder son épaule).

(2) Tic du colporteur (spasme polygonal postprofessionnel). Nouvelle Iconographie de la Salpêtrièref 1897, t. X, p. 21) et Leçons de Clinique médicale, 3' série, p. 387.

(3) Charcot, observation Vil de la thèse de Gautiez, Conlribulion à Vilude des spasmes du cou, Paris, 1884, n» %.

Grasset. Les Centres nerveux. 24

Comme aux hémîoculomoleurs, il faut appliquer aux cephalogSTesle schéma de la figure 46 ; c'est-à-dîre quecha* que céphalogyre traverse en entier la ligne médiane et ne se divise qu'ensuite vers les divers muscles de son domaine.

Comme pour Thémioculomoteur, cela fait un trajet assez compliqué : c'est l'incursion en boucle dans le côté opposé que Landouzy a admise pour le spinal en 1878.

Autrefois Seguin (l) m'a amèrement reproché «ne boucle de ce genre dans mon schéma de Tamblyopie et de l'hémianopsie (2) que j'ai abandonné aujourd'hui (3). D'autres auteurs acceptent actuellement des trajets semblables : Landol'zy (4) pour le spinal^- Brissaud (5) pour les voies sensitives intramédullaires ; Morat (6) montre très bien que ce double croisement n'a rien d'exceptionnel ; « les résultats de l'expérience indiquent môme, dit-il, qu'il doit être fréquent ».

Seulement il faut bien remarquer que ce ne sont pas les prolongements des mêmes neurones qui s'entrecroisent plusieurs fois (7) : le neurone cortical envoie ses fibres au neurone mésocéphalique croisé (supranucléaire) ; celui-ci aux neurones nucléaires (origine réelle) directs et ceux-ci aux muscles directs ou croisés.

Comme pour les hémioptiques, on peut dire, pour les oculogyres et pour les céphalogyres, qu'ils sont à distribution segmentaire, chaque segment étant constitué respecti-. vement par la moitié homonyme de la tête et des deux

(1) Seguin, Archives de Neurologie^ 1886, t. XI, p. 176.

(2) Montpellier médical, 1883, t. L, p. 159.

(3) Voir plus haut, p. 351..

(4) Landouzy, Progrès médical , 1870.

(5) Brissaud. loco cil., 1895, p. 555.

(6) Morat, loco cil , p. 613.

(7) «« Ce qui serait exceptionnel, ce serait seulement que le même neurone subit le double entrecroisement sur sa longueur. On n'en connaît pas d'exemple et, dans le cas des nerfs moteurs de l'œil, i^ y a une étape de substance grise entre les deux changements inverses de la direction donnée à l'excitation » (Morat).

yeux : pour chacun d'eux, comme pour tous les nerfs moteurs, le centre cortical a une action croisée et le centre bulbaire une action directe sur la moitié homonyme des deux globes oculaires de la tète,

2. Nerfs directeurs du regard en haut et en bas : nerfs suspiciens et despiciens.

A première vue, le fait physiologique d*élever ou d'abaisser simultanément les deux yeux n'apparaît pas ici paradoxal comme dans la déviation latérale des yeux ou la rotation de la tête, parce qu'on fait agir ensemble deux nerfs sortis de la môme paire, le filet du droit supérieur ou du droit inférieur de Toculomoteur commun des deux côtés.

Cependant la conception physiologique est obligée de modifier et de compléter la conception anatomique. Avec ces filets nerveux des deux côtés il faut faire un nerf d'élévation {suspiciens) et un nerf d'abaissement {despiciens) des deux yeux : nerfs dont l'unité et l'individualité physiologiques sont bien nettes, puisqu'il nous est impossible d'élever ou d'abaisser un seul œil.

La chose avait frappé Parinaud(I) : « les physiologistes ont regardé comme plus naturelle l'association des mouvements qui relèvent les muscles innervés par un môme nerf dans les deux yeux. La difficulté au fond est la môme : ces mouvements supposent entre les noyaux de la III paire, qui intervient surtout dans ce cas, des connexions analogues à celles qui unissent des nerfs d'origine différente. »

Jusque dans ces derniers temps on n'a cherché et compris (comme pour les oculogjTcs latéraux) qu'une origine mésocéphalique à cette solidarité étroite des deux nerfs élévateurs etabaisseurs. On comprend aujourd'hui (comme pour les oculogyres latéraux) que déjà les centres corticaux

(1) Parinaud, Mémoire cité de 1883, p. 148.

sont intimement unis. Dans un travail récent, dont nous reparlerons à la clinique (page 397), Parinaud, qui en 1883 n'envisageait que le raésocéphale, parle des relations corticales et de la nécessité d'admettre une unité corticale, notamment pour expliquer la paralysie des mouvements associés, avec conservation des réflexes môme élevés.

11 faut ajouter cependant qu'on ne connaft encore ces nerfs directeurs en hauteur du regard que par leur action physiologique et leurs troubles pathologiques ; pour leurs voies anatomiques, on ne peut raisonner que par analogie avec les hémioculomoteurs latéraux.

Il doit exister dans le lobe pariétal inférieur et aussi dans la région périrolandique (1) un centre bilatéral pour chacun de ces nerfs (voir la figure 47), chaque centre agissant soit sur le segment supérieur (droit supérieur et petit oblique), soit sur le segment inférieur (droit inférieur et grand oblique) (2) des deux globes oculaires.

Appareil sensitivomoteur de direction du regard.

Tout ce que je viens de dire s'applique à ce que Ton peut appeler les mouvements par provocation sensorielle : sollicité par la lumière, par la vue d'un objet, le sujet tourne la tête et les yeux pour le regarder.

On conçoit que ces mômes mouvements puissent être provoqués par des excitations sensitives générales : sollicité

(1) Voir plus loin (môme paragraphe B II) les expériences de Mott et de SciLïFER sur ce centre, et, au Résumé anatomique (mérae chapitre, S§ VI. ï. c) la mani^rc de voir de von Beciiterew.

(2) Celui-ci innervé par la IV paire.

par un contact, le sujet tourne la tôle et les yeux vers Tobjct qui Ta touché. Dans ce cas, on peut prévoir que, si le centre moteur visuel est rapproché du centre visuel sensoriel (lobe pariétal inférieur et région calcarine), le centre sensitivomoteur sera rapproché du centre sensilif général (région périrolandique) (fig. 47).

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Fig. 47. — Nerfs et cenlpcô hémioculomotcurs :

double centre cortical d'après Morat.

F P' : éco-cc frontoparictale (zone Uctile).

0 0' : écorce occipitale (zone visuelle).

El, en effet, il y a tout un groupe de faits, que nous retrouverons plus loin (même paragraphe B. I. 1), soit expérimentaux soit cliniques, dans lesquels le centre de la déviation conjuguée de la tête et des yeux paraît avoir été sur le pied de la deuxième frontale.

De ce centre, les fibres motrices vont aux noyaux bulbaires des nerfs hémioculomotcurs el des nerfs rotateurs de la tête, qui reçoivent ainsi leur innervation d'une double source corticale : rétrorolandique (sensorielle) et périrolandique (sensitive générale).