III. — DE CONTAGION MÉDIATE

Les intermédiaires observés sont :

1° Un soulier, dans le cas rapporté par Bobrie, où la malade dit avoir reçu un coup de soulier à la partie postérieure du talon, siège ultérieur du chancre; 2° Le sol humide et tiède d’une salle de bains publics, où le malade a marché pieds nus, dans le cas que nous rapportons ; | | 3° Sur un objet coupant, à la suite d’une blessure de l’orteil, dans le cas de Rille; 4° Enfin des pansements contaminés; c'est le cas du ma- Jade d'Hutchinson, qui présentait une plaie du talon à l’endroit même où s'est produit le chancre.

L'âge des malades est dans un cas 17 mois, pour les autres il varie de 15 à 48 ans. LATE

Enfin les professions observées sont les plus diverses : cuisinière inspecteur de police repasseuse étudiant en médecine couturière

Symptomatoiogie et Complications

Les chancres syphilitiques du pied sont des chancres cutanés. is ont été observés à chaque fois sur le pied droit. lis sont toujours uniques, sauf dans un seul cas où le chancre Gu pied coexistäit avec un chancre de l’anus et un chancre dé la grande ièvre.

Dans ies cas dont nous rapportons Les observations, le siège se répartit de la façon suivante :

1° Aux orteils :

Deux sur le gros orteil; un dans l'espace interdigital du deuxième et du troisième orteil; un sur la face plantaire, Partie moyenne du troisième orteil, débordant des deux côtés dans l’espace interdigitai correspondant; un sur Îa face externe Gu quatrième orieif à sa partie moyenne, débordant en haut et en bas sur les faces dorsale et plantaire.

2° À la plante :

Un siégeant au niveau du cinquième et du quatrième orteil empiétant même sur la face plantaire de ce dernier.

3° Au talon :

Deux sur Ia partie inférieure du tendon d'Achille et un tutre au-dessous de la malléole interne.

- Le chancre se présente sous deux formes : la forme croüteuse et la forme ulcéreuse.

Dans la forme croûteuse, la lésion est légèrement saillante de ja dimension d’une pièce d’un franc, à bords bien délimités. La croûte est de couleur brune, jaunâtre avec, dans un cas, une dépression centrale. Il y a une induration superficielle caractéristique. Quand on eniève la croûte, on trouve une exuicération, dont le fond granuleux est de coujeur chair musculaire. Dans les cas observés, les ganglions inguinaux droits étaient très augmentés de volume et il y avait même, dans un cas, un ganglion nettement plus augmenté que les autres. |

Dans la forme uicéreuse, il s’agit d’une ulcération régulière, circulaire ou nettement ovalaire, sauf une fois où au début l’uicération avait la forme d’un fer à cheval. Les dimensions sont de la grandeur d’une pièce de cinquante centimes à deux francs. Le fond est de couleur chair musculaire ou couleur de rouissage, avec souvent une sécrétion aqueuse qui donnait à la lésion un aspect brillant. Il y a de l'induration. Le pourtour de la lésion est net ou avec une lésion inflammatoire torpide. / £

Les complications locales sont fréquentes. Dans deux cas on nota de a suppuration avec de i’œdème inflammatoire s'étendant sur le pied et même sur la jambe. Dans un aute cas, on a décrit une destruction gangrèneuse du tendon fléchisseur et de l’os du quatrième orteil.

L'ulcération n'est pas douloureuse, sauf dans un cas où il y avait inflammation de l’ongle.

Evolution

La roséole se montre 20 à 60 jours après le chancre. Elle est le plus souvent maculeuse et quelquefois papuleuse. Toujours généralisée, elle a paru cependant plus intense, dans les cas où le fait a été noté, du côté du membre inférieur où siégeait le chancre. Ce fait a été déjà mentionné par M. Jeanselme | qui, dans une leçon clinique faite à l’hôpital Beaujon en 1906, disait : « je ne serais pas éloigné de croire que l’inoculation commande jusqu’à un certain point la topographie des efflorescences secondaires ».

La cicatrisation du chancre s’est faite dans un temps qui varie de 3 mois + à 8 mois. Zi

Certains malades ont été revus. Celui de Leloir, deux ans après, présentait des syphilides au scrotum. La malade de Bobrie avait, 3 mois après la guérison du chancre, une iritis de l’œil gauche et un an après un psoriasis. Les autres malades, ceux de MM. Milian, Rille et le nôtre, ont été suivis et n’ont présenté rien d’anormal par la suite.

Pronostic

C’est celui de la syphilis extra-génitale. Fournier a démontré, par une statistique que nous reproduisons, que toute proportion gardée, les accidents tertiaires, les syphilis malignes et précoces et les syphilis cérébrales sont aussi fréquentes et plutôt moins fréquentes dans la syphilis extragénitale que dans la syphilis génitale.

cas |Orig. g'nite| % [Extra aude) % Accidents tertiaires....| 1200 1125 93,75 75 6,25 = Syphilis maligne ...... 242 223 92.90 19 7,9 Syphilis cérébrale. …. DA e76 95 31 105 à Total.……| 2140 | 2024 | 04 | 125 | 5,38

Le pronostic devra se baser, d’après le même auteur, sur certaines considérations :

1° L’infection secondaire surajoutée;

2° L'âge du malade. (Cette question est discutée par d’autres auteurs);

3° Le retard plus ou moins long d’un diagnostic positif entraînant par conséquent le retard d’un traitement’;

4° Le terrain et l’état général du sujet. (C’est la question - la plus importante).

Les conclusions de Fournier, surtout la dernière, ont été confirmées par Halsund dans son rapport sur la syphilis maligne, au troisième Congrès de Syphiligraphie et Dermatologie de Londres 1806, par Munchheimer en 1897, par M. Jeanselme en 1006 et enfin par Pipet dans sa thèse 10908.

Il résulte des travaux des auteurs cités que le pronostic est le même que celui de la syphilis pénitale et que la bénignité ou la malignité dépendent d’autres facteurs que ceux de sa localisation.

Diagnostic

Dans les cas que nous rapportons, le diagnostic est passé presque toujours inaperçu jusqu’à l’apparition d’une syphi-

lis secondaire, sauf dans notre cas où M. le D' Burnier, soupçonnant une lésion spécifique, fit faire un examen à l’ultra-microscope qui révéla l’existence de tréponème.

Le diagnostic différentiel est à faire avec

Le Panaris des orteils, qui succède à une écorchure, il

détermine un certain degré de tension, de chaleur locale li- :

mitée soit à la pulpe du doigt, soit à l’ongle, des battements profonds agaçant le malade. On constate uniquement un peu

de rougeur et de gonflement. Très souvent, en quelques

jours, il y a résolution complète ou suppuration qui fait disparaître les douleurs : ces phénomènes inflammatoires aigus font défaut. dans le chancre. |

L'eczéma, qui est caractérisé par sa rougeur congestive, par sa transudation œdémateuse dermique et surtout, par ses vésicules Éépidermiques de o,1 à o,2 mm de diamètre, fermées ou ouvertes, formant alors des puits eczémateux, d'où suinte une sérosité citrine empesant le linge, et se concrétant en croûtes.

La dyshidrose, qui se manifeste par des vésicules, petites Ou moyennes, enchâssées dans l’épiderme naissant sans rougeur et qui sur la face latérale des doigts donnent à la peau un aspect chagriné comme si elle était farcie de grains de Sagou cuits. Elle évolue par poussées qui durent $ à 20 jours et peut donner naissance à des surfaces suintantes et

macérées, qui simulent une érosion syphilitique, mais l’infil-

tration fait défaut.

Les épidermomycoses à levures ou à épidermophyton siègent dans les plis interdigitaux. On y trouve une couche cornée macérée qui se détache, sous forme de lambeaux blancs, d'une surface rose vif ou enduite d’un magma crèmeux.

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L'examen microscopique permet de trouver le mycélium ou les levures.

L’ecthyma s'observe surtout dans la première moitié de la vie. C’est une pustule recouverte d’une croûte sous laquelle on trouve une ulcération arrondie à fond rouge. La base n’est pas indurée. Les éléments sont nombreux. Elle est inoculable et auto-inoculable.

Le psoriasis plantaire est constitué par une croûte blanchâtre soulevée, qui se détache en laissant à fleur de peau une tache rosée et fendillée.

La chancrelle dont les dimensions dépassent rarement une pièce de 50 centimes, présente des bords en falaise ou un peu décollés; la base est molle. Les éléments sont multiples et auto-inoculables.

Les syphilides secondaires ulcéreuses ne sont pas indurées elles ont une forme ronde, des bords violacés, taillés à pic, à fond en cupule rempli de pus sanguinolent souvent fétide. Il existe habituellement d’autres éléments maculeux ou papuleux sur le corps.

Le mal perforant plantaire siège aux points de pression du pied a une tendance à creuser en profondeur et s’accompagne de troubles constants de sensibilité.

L'ulcération syphilitique tertiaire est profonde, creusante à l’emporte-pièce, les ganglions sont absents.

L'ulcération tuberculeuse est exceptionnelle : l’inoculation au cobaye sera pratiquée dans les cas suspects.

Dans tous les cas douteux, il faudra faire l’examen à l’ultra-microscope; la présence du tréponème lèvera tous les doutes.

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