CHANCRE PÉRI-ANAL

pourrai être bref sur ce premier type. Et, eu effet, les chancres péri-anaux sont des chancres cutanés, avant tous les caractères des chancres cutanés ou ne s'en différenciant que dans l'un de leurs types.

Ils sont le plus souvent uniques. Cependant on peut les rencontrer multiples, au nombre de deux, trois, quatre et même cinq, comme sur l'une des pièces de notre musée1.

Us se présentent sous les trois modalités usuelles des chancres cutanés, c'est-à-dire :

i° Sous la modalité érosive (c'est là leur type le plus habituel) ;

2° Sous la modalité exulcéreuse \

3° Sous la modalité ulcéreuse.

A leur tour, ces trois formes aboutissent souvent à une quatrième, dite papuleuse. Rien de plus commun, en effet, que de voir les chancres de celte région, surtout lorsqu'ils sont irrités par le défaut de soins et la malpropreté, s'exhausser de surface, devenir végétants et bourgeonnants. Ils simulent alors exactement la papule érosive secondaire. Souvent même il est difficile de les en différencier, si ce n'est par l'état plus résistant de leur base.

Enfin, en certains cas, ces chancres affectent une forme toute particulière, constituant ce qu'on appelle le chancre plissé ou le chancre à r/iagades, qui se présente sous l'aspect suivant :

D'une part, sa surface est parcourue par un, deux ou trois plis, rayonnant tous vers l'anus, lesquels ne sont autres que les plis normaux de la région, mais notablement hypertrophiés, et hypertrophiés soit par le

i. V. pièce ii" 3 1 3 , musée de Saint-Louis, Coll. particulière.

CHANCRE RECTAL. ^Ç)5

néoplasme chancreux, soit par un exsudât inflammatoire sous-jacent. Ces plis se dessinent en relief sur l'aire du chancre sous forme de bourrelets en éventail, qui convergent vers l'orifice anal.

D'autre part, le processus ulcérât if du chancre pénètre dans les interstices de ces bourrelets et constitue là autant de sillons linéaires assez creux, rouges, figurant des crevasses ou des rhasades effilées. Ces sillons restent masqués à l'état de repos de la région, mais se révèlent dès qu'on vient à déplisser la marge anale, c'est-à-dire à étaler le chancre.

Cette forme de chancre, à la fois plissée et fissurée, est tout à fait spéciale à la région.

II. — Chancre rectal. — Quelques mots suffiront de même relativement au chancre rectal, chancre tellement rare qu'aucun syphiliographe, je crois, ne serait encore en mesure d'en fixer la symptomatologie1.

D'abord, c'est, par excellence, un chancre larvé. Il faut donc le rechercher pour le constater; mais encore, pour le rechercher, faut-il y être invité par quelque raison spéciale. Or, celte raison se présente- t-elle en clinique? Oui, quelquefois. Ainsi l'on peut être invité à rechercher un chancre rectal dans le cas où le malade se plaint vaguement d 'une douleur ano-rectale, douleur se produisant un peu avant la défécation, puis lui succédant pour un temps plus ou moins prolongé; — douleur généralement assez légère, pouvant être cependant assez vive (Hartlev, Campenon), mais en tout cas n'ayant rien de comparable à la fameuse épreinle déchirante, angoissante, de la fissure anale. — Remar-

i . V. C. Perceau, Élude sur le chancre syplùlilique du rectum, Thèses de Paris, 1894.

CHANCRE RECTAL. .

quezau passage, messieurs, ces phénomènes douloureux; la chose en vaut la peine, tant la douleur est une exception dans la symptomatologie du chancre syphilitique.

D'autres fois encore, mais bien plus rarement, on peut être conduit à rechercher le chancre de par un autre symptôme, à savoir : expulsion avec les selles de matières glaireuses, tachetées de sang, striées de sang (« crachats rectaux » de Trélat).

Voilà motifs à suspecter un chancre.

L'éveil ainsi donné, on procédera à la recherche du chancre, et cela de deux façons :

i° D'abord, par le toucher rectal qui pourra faire reconnaître ceci : soit une certaine irrégularité en surface de la muqueuse rectale; — soit (signe majeur) un petit foyer de rénitence circonscrite, contrastant avec la souplesse normale des tissus environnants. Cette rénitence, c'est l'induration du chancre, induration, paraît-il, assez nettement appréciable en général, quelquefois même bien accentuée, puisqu'en un cas le Dr Paul Jean a pu la taxer de « pseudo-cartilagineuse 1 ».

2° Par l'inspection directe, pratiquée soit avec tel ou tel spéculum de l'anus, soit avec les dilatateurs de tout genre, soit avec la valve de Sims. Ce dernier instrument m'a toujours paru préférable à tous les autres. Aidé d'un bon éclairage, il permet de distinguer assez nettement l'état des parties, et l'on arrive alors à constater ceci :

Une lésion intra-rectale, située à une hauteur variable au-dessus du sphincter, quelquefois à deux, trois, quatre 'centimètres au-dessus, quelquefois au contraire l'avoisinant presque immédiatement; — lésion bien cir-

i. V. Paul Jean, Essai sur la srokilis précoce du rectum, Thèses do Paris, i885.

SYMPTÔMJIS. ADENOPATHIE.

consente; — petite en général et comparable en moyenne à une pièce de cinquante centimes ou d'un franc, mais pouvant atteindre (comme dans le cas du Dr Campenonl)la dimension d'une pièce de cinq francs; — lésion arrondie ou ovalaire; — érosiveou sub-ulcéreuse; — rosée, rouge, ou d'un brun sombre; — au total, donc, lésion n'olTrant rien de spécial et tout à fait conforme, en tant que caractères objectifs, à la physionomie usuelle du chancre.

De tels signes, alors qu'ils peuvent être perçus d'une façon catégorique, ne laissent que peu de doutes sur la qualité chancreuse d'une lésion rectale. Ils n'en laisseront pas, s'ils viennent à être confirmés par une adénopathie satellite.

Or, où se fait cette adénopathie satellite du chancre rectal, qu'il faudra toujours rechercher comme complément diagnostique ?

Soit dans les ganglions inguinaux (par anastomose des lymphatiques les plus inférieurs du rectum avec ceux de l'anus); — soit dans un groupe de ganglions situés dans la concavité du sacrum. On dit avoir pu atteindre et sentir distinctement des masses ganglionnaires sur les côtés ou en arrière du rectum.

En résumé, donc : douleurs accompagnant la défécation ; — constatation par le toucher d'un foyer d'induration circonscrit des parois rectales; — constatation par la vue d'une lésion rectale nettement circonscrite, érosiveou ulcéreuse; — adénopathie inguinale ou prœsacrée; — tels sont les signes qui permettront de reconnaître le chancre intra-rectal.

i. V. Thèse précitée du Dr Perceau, p. FounsiEli. — Chancres extra- génit.

4gS CHANCRES DE l'aNUS.

III. — Chancre anal. — Celui-ci est bien autrement intéressant en raison et de sa fréquence et de ses particularités objectives.

Relativement à ses localisations précises, on a coutume d'en scinder l'exposé en trois chapitres, et de décrire séparément : i° un chancre anal cutané; — 2° un chancre anal muqueux; — 3° un chancre anal cutanè-muqueux. Cette division est peut-être bien un peu minutieuse. Conservons-la cependant, puisqu'elle est consacrée.

ï. — Le chancre anal cutané est le pendant du chancre péri-anal, que je vous décrivais à l'instant. Seulement, au lieu d'être plus ou moins distant de l'anus, il est exactement contigu à l'orifice anal, auquel il semble attenant, auquel même parfois il paraît comme appendu, à la façon d'une feuille sessile sur sa tige.

C'est, comme le chancre péri-anal, un chancre plissé et un chancre « r/iagacles; double configuration dont les détails objectifs nous sont connus par ce qui précède. — • C'est, de plus, un chancre généralement ovalaire et à grand axe dirigé vers l'anus. — Il se présente avec une teinte d'un rouge foncé, voire parfois violacée, alors qu'il est situé au voisinage de veines hémorrhoïdales plus ou moins dilatées.

n. — Le chancre anal nuujucux ou chancre anal proprement dit est celui qui occupe le canal muqueux de l'anus, canal variant comme hauteur entre un centimètre et demi et deux centimètres.

C'est un chancre de physionomie toute particulière, et cela, non pas qu'il diffère du chancre syphilitique par quelque attribut spécial, mais parce qu'il se trouve modifié comme aspect par des conditions toutes locales. C'est qu'en effet il est forcé de s'adapter à la région

CARACTÈRES CLINIQUES. ^gg

qu'il affecte, en se modelant sur l'anneau contractile qui constitue l'anus. Bref, c'est ou bien un chancre froncé, un chancre « en collet de bourse », ou bien un chancre « en feuillets de livre ». — Mais détaillons.

D'abord, de deux choses l'une :

. Ou bien le chancre est absolument larvé, c'est-à-dire latent, dissimulé dans le canal muqueux de l'anus. Dans ce cas, on ne le voit pas à l'état de repos des parties; il faut, pour l'apercevoir, entr'ouvrir l'anus.

Ou bien il se dénonce à l'extérieur en débordant l'anus par un segment de sa surface, sous forme d'une sorte de petit promontoire qui fait saillie hors de l'orifice anal.

Dans l'un et l'autre cas, on n'aboutit à se rendre un compte exact de la lésion qu'en dilatant l'anus. Comment? Le procédé le moins douloureux, le plus simple et le plus pratique, consiste à écarter fortement l'anus par des tractions exercées en sens inverse, à l'aide des deux pouces, sur deux pôles opposés de l'orifice anal. Alors seulement que cette méthode reste insuffisante, on a recours à la dilatation instrumentale, soit par tel ou tel spéculum ani, soit par l'écarteur à trois branches de Ricord, soit, mieux encore, avec une petite valve de Sims.

L'anus étant ainsi dilaté d'une façon ou d'une autre, on aperçoit le chancre à découvert.

Or, étalé de la sorte, ce chancre n'est autre comme faciès, comme caractères cliniques, que le chancre usuel, à savoir : une lésion bien circonscrite, bien définie de contours; — de moyenne ou de petite étendue; en général comparable à une amande ou à l'ongle du médius; — siégeant soit en avant, soit en arrière de l'anus, bien plus rarement sur ses cotés; — ovalaire ou ellip-

CIIAN'CHES DR l'aNUS.

tique et à grand axe parallèle au canal de l'anus; quelquefois allongée, étroite, effilée; — sans bords entaillés en arête; — érosive ou sub-ulcéreuse, bien plus souvent que véritablement ulcéralive; — lisse de fond;

— offrant une coloration rouge et d'un rouge sanguin ou foncé, quelquefois même violacée, livide et vineuse.

Voilà ce qu'on voit à l'état de dilatation de l'anus.

Mais, cessez la traction qui maintient l'écartement de l'anus ou retirez progressivement la valve de Sims, et tout aussitôt vous assisterez à un véritable changement à vue. Immédiatement le chancre changera de physionomie, pour se présenter à vous sous te! ou tel des deux aspects que voici :

Ou bien vous le voyez se froncer, se crisper, à la façon du collet d'une bourse dont on tire les cordons pour la fermer. De sorte que, dans ce froncement concentrique, les divers segments qui constituent la surface de la plaie reviennent sur eux-mêmes, se rapprochent, entrent en contact réciproque et s'adossent, à la façon

— je reprends toujours la comparaison — des plicatures du collet d'une bourse.

Ou bien encore il se produit un phénomène plus curieux consistant en ceci :1e chancre se trouvant divisé en deux segments rigides (rigides en raison de l'infiltration sous-jacente), ces deux segments s'écartent et se séparent à la façon des deux moitiés d'un livre que l'on ouvre, alors que l'on vient à écarter l'anus et pour tout le temps qu'on le maintient dilaté. Puis, inversement, dès qu'on cesse de distendre l'anus, ils reviennent aussitôt en contact, c'est-à-dire en adossement réciproque, et cela (toujours suivant la comparaison précédente) à la façon des feuillets d'un livre que l'on ferme. — Ce chancre de configuration si particulière a reçu, vous le savez,