PHÉNOMÈNES DOULOUREUX

INDUKATIOX.

une dénomination spéciale; on l'a baptisé du terme actuellement consacré de «chancre en feuillets délivre».

Cela dit, il ne nous reste plus maintenant qu'à nous expliquer sur deux points :

i° Le chancre anal est-il douloureux*? — Oui, sans doute, en ce sens qu'il est sensible au toucher, au lavage, aux pansements, à la distension du sphincter; à fortiori, par conséquent, est-il douloureux dans la défécation. Mais il n'est pas plus sensible et douloureux que ne l'est une plaie quelconque que l'on vient à irriter d'une façon ou d'une autre. — A l'état de repos des parties, il redevient et reste indolent.

Donc, relativement à d'autres lésions de l'anus, il ne constitue jamais qu'un accident médiocrement douloureux, douloureux à un faible degré. C'est assez dire qu'il se différencie en cela de certaines affections anales, telles que la fissure tout particulièrement, laquelle s'accompagne de si effroyables souffrances au moment et surtout à la suite de la défécation. Il v a donc là, vous le voyez, un contraste dont le diagnostic peut tirer le plus utile profit; car jamais avec le chancre on n'observe ces douleurs spasmodiques, angoissantes, atroces parfois, qui sont le fait de la fissure.

i° \S induration du chancre anal est-elle perceptible et utilisable pour le diagnostic?

Oui et non, suivant les cas, mais cela d'une façon très inégale comme fréquence.

Oui, alors que le segment inférieur du chancre déborde l'anus sous forme d'une crôle saillante que l'on peut explorer avec la pulpe d'un doigt, que l'on peut même en certains cas saisir entre deux doigts.

Mais ici se présente une cause d'erreur qui doit être expressément signalée. C'est que parfois des lésions

CHANCRES DU l/ANUS.

vulgaires cle l'anus, irritées par l'inflammation, se constituent un lit, une base d'induration qui peut parfaitement donner le change pour une induration spécifique et tromper les plus experts. Ainsi, le chancre simple tout particulièrement est à citer comme un type de lésion susceptible de se doubler, sous des influences diverses, d'une induration factice, essentiellement insidieuse pour le diagnostic.

Oui, de même, l'induration peut encore servir au diagnostic alors que l'introduction du doigt dans l'anneau du sphincter permet de sentir sur un segment circonscrit de la circonférence anale un foyer de rénitence locale bien accentuée, rénitence très différente de la dureté résultant de la tension tonique du sphincter.

Toutefois, ici encore il convient de se tenir en garde; car on court grand risque d'être trompé par une contraction spasmodique du sphincter et de croire à une induration qui n'existe pas. Une telle erreur de sensation est plus facile à commettre qu'on ne le croirait possible à priori. La circonscription bien nette du nodus résistant et sa permanence au même siège à tout moment de l'exploration sont les deux signes essentiels à bien constater pour une différenciation positive entre l'induration vraie du chancre et la rigidité réflexe du sphincter.

Donc, en dépit des causes d'erreur précitées, il est un certain nombre de cas où l'induration du chancre anal est accessible au doigt et cliniquement utilisable pour le diagnostic.

Mais, à côté de ces cas, il en est un bien plus grand nombre d'autres où le signe en question fait défaut, tout au moins ne saurait être perçu de façon à fournir au diagnostic un élément décisif et péremptoire.

va ni ÉTÉS.

C'est qu'en effet des circonstances matérielles s'opposent fréquemment à ce que la base du chancre anal soit explorée d'une façon suffisante. D'abord, la manœuvre nécessaire n'est pas sans présenter quelques difficultés, sans compter qu'elle est au moins répugnante el qu'elle peut être dangereuse. Souvent aussi elle est douloureuse et impatiemment tolérée. Puis, enfin, tout en y procédant avec le plus de soin et le plus de résignation possible, on ne parvient pas toujours à isoler la base de la lésion, à la circonscrire nettement sous le doigt. On est gêné par la disposition et la tension naturelle des parties, par la contraction réflexe du sphincter, par la résistance du malade, etc. En sorte que, pour la grande majorité des cas, il n'est rien à tirer, au point de vue diagnostique, d'un tel examen. L'induration existerait-elle, qu'elle resterait en maintes occasions presque impossible à constater. En sorte que le plus souvent, je le répète, on recule en pratique et devant les difficultés de la recherche et devant les incertitudes prévues de la constatation.

Variétés. — A cette description des formes usuelles sous lesquelles se présente le chancre anal, il faut encore ajouter, pour compléter le tableau de l'affection, les quelques variétés suivantes, toutes intéressantes à connaître.

i° Chancre en crête extra-anale. — Quelquefois le chancre déborde le canal anal et vient faire saillie, se projeter au dehors de l'anus sous forme d'une crête, d'un éperon. Ce qui produit ce prolongement extérieur du chancre, c'est un segment de la muqueuse qui, fortement infiltré par le néoplasme spécifique et induré en « carte de visite », émerge de l'anus dans une étendue

5o4 CHANCilES DE LANUS.

de quatre, six, huit millimètres. Le plus souvent, ce bourrelet muqueux est replié sur lui-même et constitue deux valves adossées à la façon des « feuillets d'un livre ». Ces deux valves s'entr'ouvrent quand on vient à dilater l'anus par écartement forcé, et l'ensemble de la lésion représente alors une cupule que limite inférieurement la crête rigide de l'éperon extérieur. Configuration tout à fait originale, particulière, et à laquelle se rattache une réelle signification diagnostique.

2° Chancre hèmorrhoïdaire. — Le chancre peut siéger sur un bourrelet hèmorrhoïdaire; et alors il revêt tel ou tel des deux aspects suivants :

Tantôt (c'est le cas le plus simple pour le diagnostic, mais aussi le plus rare) il ne fait que surmonter le bourrelet hémorrlioïdal, comme sur cette pièce due à mon cher collègue le Dr Hallopeau1.

Il est alors facilement reconnaissable, car rien n'est plus simple que de déterminer par l'analyse clinique, d'une part, le bourrelet hèmorrhoïdaire servant de base au chancre et, d'autre part, le chancre couronnant ce bourrelet.

Tantôt, au contraire, il s'insinue dans les plis de bourrelets hémorrhoïdaires plus ou moins volumineux; et alors, de deux choses l'une : S'il est petit, il prend la forme d'une lésion allongée, effilée, qui se dissimule dans l'interstice de deux mamelons contigus; auquel cas on a affaire à une variété de chancre « en fissure ». — Au contraire, est-il plus ou moins large, il devient informe, en se moulant sur les parois adossées de deux ou trois mamelons hémorrhoïdaires voisins; informe, ai-je dit, et j'ajouterai presque méconnaissable, car

i. Pièce n" i5oo. du Musée de Saiut-Lonis, Coll. générale*

VARIÉTÉS

généralement alors, irrité et enflammé, il prend un aspect violacé, vineux, sphacélique même quelquefois, en simulant de la sorte les ulcérations consécutives aux phlegmasies, voire aux étranglements hémorrhoïdaires.

3° Chancre fissurai. — Enfin, il est, si je puis ainsi parler, une variété subjective du chancre anal, qui, prenant la forme douloureuse de la fissure, peut être dite chancre fissurai.

Par ce qui précède vous savez que le chancre anal constitue, comme règle, une lésion ou peu douloureuse ou même presque indolente; mais il n'est pas impossible qu'en certaines occasions (et pour des raisons encore inconnues) il devienne douloureux à un degré plus ou moins accentué, voire au degré de la fissure ellemême, et ce n'est pas peu dire.

M. le Dr Paul Jean a observé un cas de cet ordre, dans lequel un chancre de l'anus était particulièrement douloureux, «douloureux, dit-il, au point d'affecter la forme clinique de la fissure. Le malade accusait des souffrances très vives un quart d'heure après chaque selle; ces souffrances débutaient par une tension désagréable, puis s'exacerbaient et devenaient très violentes. Elles persistaient une demi-heure environ à ce degré, pour se calmer ensuite peu à peu. Le malade les redoutait à ce point qu'il évitait, dans la mesure du possible, d'aller à la selle. L'examen du chancre était très difficile et l'introduction du doigt dans l'anus à peu près impossible en raison de la douleur ».

Cette forme douloureuse du chancre anal est absolument exceptionnelle. Je n'ai pas souvenir de l'avoir observée.

Diagnostic. — Sur les divers points où nous venons