II. — La seconde forme est toute différente

Autant le chancre était facilement reconnaissable dans la première, autant, dans celle-ci, il s'éloigne du type objectif sous lequel se présente usuellement l'accident initial de la syphilis.

Sans doute il consiste bien encore en une lésion nettement circonscrite du bord gingival; — en une lésion petite ou moyenne, de forme érosive ou, plus souvent, ulcéreuse. Mais ici, plus de configuration régulière en demi-lune, plus de surface remarquable par son état lisse et uni, plus de coloration particulière, etc. L'aspect est tout autre et devient celui d'une lésion banale, d'une lésion quelconque, n'ayant plus aucun cachet de spécificité, n'évoquant plus en rien l'idée d'un chancre.

A un examen détaillé, ce qu'on voit est ceci : Une ulcération étalée sur le bord gingival et encadrant le collet de deux ou (plus rarement) de trois dents; — ulcération à contours indécis, frangés, irréguliers; — à fond inégal, tourmenté, mamelonné, grenu, bourgeonnant, végétant même par places; — quelquefois aussi à fond surélevé et devenu papuleux ; — de teinte composite, multicolore, et, au total, sans signification objective.

D'autre part, tous phénomènes de périostite alvéolodentaire de forme suppurative, à savoir : gencives boursouflées, gonflées, au niveau de ladite lésion; — dents correspondantes partiellement déchaussées par le décollement des gencives; — muqueuse ulcérée, baignant dans le pus, fongueuse d'aspect et de fait, tapissée d'enduits purulents ou pulpeux, jaunâtres, grisâtres, sa-

FORMES CLINIQUES

nieux; — languettes interdentaires également tuméfiées, décollées et soulevées, etc.

Finalement, troubles fonctionnels en relation avec cet état de périostite : sensibilité locale très accentuée; — douleurs spontanées; — douleurs au toucher; — douleurs au contact des aliments et des boissons, voire parfois au simple passage de l'air, etc. — Souvent môme les dents intéressées par l'ulcération semblent au malade « comme allongées », sensibles, avec début d'une certaine mobilité anormale, voire d'un réel ébranlement1.

Tout cela, vous en jugez de reste, est tellement différent de la symptomatologie usuelle du chancre que le médecin, en face d'un tel aspect objectif et de troubles fonctionnels de cet ordre, est vraiment excusable de ne pas songer au chancre tout d'abord et de laisser son diagnostic s'égarer vers telle ou telle autre lésion. C'est là, je parle preuves en main, ce qui a lieu en pratique presque invariablement. Jamais, en pareil cas, le soupçon de chancre ne s'impose de prime abord. On n'aboutit au diagnostic de chancre que par exclusion, après éliminations successives d'autres hypothèses non satisfaisantes, et l'on ne s'y arrête, somme toute — quand on s'y arrête — que sur les données suivantes, qui composent en l'espèce les seuls éléments séméiologiques, à savoir :

i° Quelquefois, dureté singulière et presque significative du plateau gingival ulcéré;

2° Plus souvent, circonscription bien nette, bien arrêtée, de la lésion (et, en effet, les gingivites ulcéreuses d'autres origines ont pour habitude d'être plus

i. V., comme exemple, une belle observation du Dr Cayla, recueillie dans le service de la Clinique (Annales de dermat. et de sjrph'tligr., 1887.).

CIIANC !t ES EXTR A-fi KMTAUX .

étendues, plus diffuses, plus disséminées, quelquefois môme avec une tendance à une quasi-généralisation);

3° Constitution aiguë, rapide, de la lésion; — particularité de haute importance, en ce qu'une évolution de cet ordre contraste avec l'allure lente et chronique de la plupart des affections gingivales;

4° Et surtout, par-dessus tout, adénopathie , se présentant avec les caractères usuels du bubon satellite, caractères trop connus pour que j'aie besoin de les reproduire ici.

CHANCRES DU PALAIS, DU VOILE PALATIN, DES PILIERS, DE LA MUQUEUSE GÉNIENNE, ETC.

Les chancres des régions buccales autres que celles dont je viens de parler ne constituent vraiment que des raretés, voire de véritables curiosités cliniques.

Je n'en trouve que 4 cas dans mes statistiques réserves faites, bien entendu, pour les chancres de la (région amygdalienne auxquels je consacrerai bientôt une description spéciale), à savoir :

Chancres du palais % cas.

Chancre du voile palatin t —

Chancre de la muqueuse génienne. . . i —

On a aussi rencontré le chancre exclusivement limité aux piliers palatins.

Comme spécimens de ces diverses et très insolites

CHANCRES DU PALAIS, DU VOILE, DES PILIERS. l35

localisations du chancre;, je vous citerai les quelques cas suivants.

Rappelez-vous d'abord un cas des plus curieux que je vous ai raconté précédemment, cas relatif à un de mes clients qui contracta la syphilis par une pipe que fumait, en son absence, son domestique affecté de plaques muqueuses buccales1. Chez ce malade la contagion porta sur le palais, où se produisit un chancre ulcératif, ovalaire, purpurin d'aspect, de la dimension de l'ongle du médius.

Dans un cas observé par le Dr Ohmann-Dumesnil, « deux chancres, situés l'un au-devant de l'autre, occupaient la voûte palatine et n'étaient séparés que par un intervalle de trois millimètres. Tous deux étaient constitués par une simple érosion superficielle et de forme arrondie. L'antérieur offrait le diamètre d'une pièce d'un franc, et le postérieur celui d'une pièce de cinquante centimes. L'un et l'autre présentaient des bords saillants, indurés, et un fond couvert d'une sécrétion muco-purulente, etc.2. »

Le Dr Barthélémy a relaté in extenso le cas d'un chancre exclusivement limité au pilier antérieur gauche du voile palatin, « chancre en forme de croissant, grand comme une amande, à bords à peine sensibles, rouge de surface, remarquablement lisse de fond, simplement érosif, mais doublé d'une induration bien manifeste et fortement parcheminée, etc. » L'adénopathie symptomatique de ce chancre, ajoute l'auteur, était particulièrement remarquable en ce que, commençant au-dessous de l'angle de la mâchoire par un ganglion gros comme une noix, elle se poursuivait tout le long

a. V. Annales de dermat. et de syplùl., 1888, p. 718.

CltANCMîS EXTRA-GÉNITAUX.

du cou, au pourtour du sterno-mastoïdièn, sous forme d'une cliaîne glandulaire qui descendait jusque dans le triangle sus-clavier4.

M. le Dr Mauriac a observé un chancre de Y isthme du gosier sur l'un de ses clients, lequel fut très probablement infecté «-par l'intermédiaire d'une flûte dont s'était servi son frère affecté de syphilis ».

M. le Dr Viguier cite dans sa thèse* le cas d'un « énorme chancre de la paroi interne de la joue », lequel provenait vraisemblablement d'une contagion transmise par un cornet à piston.

A noter encore :

Un cas personnel, relatif à l'un de mes clients qui présenta simultanément un chancre de la gencive et un chancre du palais ;

Un cas analogue où l'un de mes malades fut affecté à la fois d'un chancre de la verge et d'un chancre du palais;

Deux cas d'Haslund concernant des chancres du pilier antérieur. (Dans l'un d'eux, la contagion paraissait provenir de la brosse à dents d'une femme syphilitique) ;

Un cas de Poray-Koschitz, dans lequel un enfant de trois ans fut également contagionné au niveau de Y isthme guttural;

Un cas vraiment surprenant, observé sur un malade de nos salles, qui présenta dans le même temps cinq chancres extra-génitaux, à savoir : quatre sur la lèvre inférieure, et un cinquième sur la muqueuse génienne;

Enfin, un cas tout à fait extraordinaire de chancre

1. Annales des mal. de l'oreille et du larynx, 1880, t. VI, p. 3 16. 1. Étude sur les chancres infectants extra-génitaux, Th. de Paris, 1888, p. 16.

CHANCRES DU PALAIS, DU VOILE, DES PILIERS. l3j

situé en arrière de l'isthme, derrière le pilier postérieur, par conséquent dans la cavité pharyngée. Ce chancre fut particulièrement remarquable par les douleurs très vives, « atroces », qu'il détermina tout un mois, douleurs s'accompagnant « d'irradiations très pénibles vers l'oreille et de quintes de toux spasmodique avec abondantes sécrétions de mucosités pharyngo-laryngiennes » (Dr Mauriac1).

Les chancres de ces diverses régions ne présentent aucune particularité locale qui soit digne de mention. Ce sont des chancres soit érosifs, soit sub-ulcéreux, de dimensions petites ou moyennes, arrondis ou ovalaires, généralement rouges de fond, à base parcheminée, etc. Inutile, donc, d'en tracer une description spéciale, qui n'aboutirait qu'à reproduire un tableau déjà connu de vous par ce qui précède.

Il va sans dire que tous ces chancres, en raison même de leur bizarrerie de siège, sont absolument faits pour surprendre et égarer le diagnostic. On ne s'attend guère en effet à rencontrer un chancre sur le palais, sur la joue, sur l'isthme du gosier, etc. Si bien qu'en face d'une lésion affectant telle ou telle de ces localisations anormales, voire extraordinaires, on commence toujours — c'est fatal — par supposer tout autre chose qu'un chancre. C'est donc ici l'occasion plus que jamais de rappeler cette vérité fondamentale en syphiligraphie, à savoir que Je chancre peut siéger partout, absolument partout, et qu'il faut toujours y penser, n'importe l'étrangeté du siège. Que si cette vérité pouvait toujours être présente à notre esprit, elle suffirait par elle seule à nous

i. V. Traitement de la syphilis , p. Sot.

CHANCRES EXTRA-GENITAUX.

tenir en garde contre nombre d'erreurs, lesquelles d'ailleurs ne sont le plus souvent que des surprises.

Je me bornerai donc à dire, sans entrer dans de plus amples détails, qu'en l'espèce comme ailleurs le diagnostic reste basé sur l'ensemble des considérations suivantes :

Circonscription bien nette de la lésion ; — dimensions petites ou moyennes; — physionomie objective, où figurent surtout les caractères usuels du chancre comme configuration, comme absence de bords en arête, comme état lisse de fond, comme couleur ou rouge ou opaline, etc; — induration de base; — évolution rapide et presque aiguë, relativement surtout à nombre d'autres lésions qui n'atteignent leur maturité que d'une façon bien moins hâtive; — et surtout, signe majeur, adénopathie; adénopathie précoce et pour ainsi dire immédiate; adénopathie comportant les attributs si éminemment distinctifs du bubon satellite.

Quant aux diverses lésions qui peuvent simuler ces chancres de localisation bizarre ou que ces chancres peuvent simuler, elles ne sont autres que celles dont il a été question à propos des chancres buccaux d'autres sièges. Je ne reviendrai donc pas sur leur diagnostic différentiel.

Un seul point mérite une mention spéciale, parce qu'il a trait à une particularité qui semble peu connue. C'est que X ulcère dentaire peut se rencontrer sur la muqueuse des lèvres et de la joue tout aussi bien que sur les bords de la langue. Sans doute il y est bien plus rare qu'en ce dernier siège, mais il ne laisse pas de s'y produire. Et alors, consistant en une ulcération nettement circonscrite, petite ou moyenne d'étendue, ova-

CHANCRE DE l'aMYGDALE. i3g

laire, creusée en cupule, rouge ou rougeâtre, plus ou moins rénitente de base, il risque fort d'en imposer pour un chancre. J'ai dans mes notes trois cas où des lésions de cet ordre, siégeant sur les lèvres et la joue, ont été bel et bien taxées de chancres spécifiques et traitées comme tels. Quels signes tiendront en garde contre une erreur de ce genre? Vous le savez de reste par ce qui précède1.

CHANCRE DE L'AMYGDALE.

Le chancre de l'amygdale a eu vraiment une fortune singulière. D'abord, il a été méconnu, absolument méconnu, et cela pendant des siècles; ce qui ne s'explique guère, étant donné qu'il ne constitue un accident ni bien rare ni bien difficile à diagnostiquer. En 1861, il a été enfin distingué et signalé par Diday (de Lyon)2. Mais longtemps encore il est resté dans l'ombre. On lui battait froid, qu'on me passe le mot; on s'en défiait comme d'une nouveauté suspecte, bref on « n'y croyait guère ». Puis, par un revirement soudain, il a pris faveur et s'est vulgarisé. De tous côtés alors, surtout depuis un remarquable mémoire du I)r Legendre3, ont surgi des observations de chancre amygdalien. A ce point que les chancres de cette région sont devenus de nos jours monnaie courante, et qu'on pourrait presque se