DIAGNOSTIC. ERREURS DE SURPRISE. I

l'idée de chancre ne vient même pas à l'esprit; on suppose ceci ou cela, n'importe quoi, sauf un chancre.

De là ces erreurs si fréquemment relevées à propos du chancre amygdalien, erreurs (remarquez bien ceci) commises non pas par ignorance, mais par surprise, exclusivement. Que de fois, pour ma seule part, n'ai-je pas entendu des confrères ou des élèves qui s'étaient mépris de la sorte me dire : « C'est vrai, j'aurais dû reconnaître ce chancre comme je le reconnais maintenant; mais l'idée ne m'en était pas seulement venue, je n'y avais même pas songé ».

Tandis que, si l'on pense au chancre, si l'on a présente à l'esprit cette vérité qu'en tout état de cause il faut toujours laisser une place au chancre dans le diagnostic des affections gutturales, on sera par cela seul à demi sauvé, j'entends à demi protégé contre l'erreur à commettre, disons mieux, contre la surprise, le piège à éviter. Car, le chancre une fois mis en cause mentalement, on en recherchera les signes, et alors presque toujours on les trouvera.

Eh bien, de quels signes disposons-nous donc pour soupçonner et reconnaître le chancre amygdalien?

Sans revenir sur les caractères d'objectivité signalés précédemment, sans même parler du signe d'unilatéralité (signe assurément précieux, mais qui rigoureusement ne fournit en l'espèce qu'une simple présomption), nous trouvons ici deux éléments véritablement constitutifs du diagnostic, à savoir :

i° Uadenopalhie, qui est significative par sa présence et qui d'ailleurs (remarquez-le bien) n'est pas moins significative par défaut.

Et, en effet, s'il existe une adénopathie bien formulée, avec les caractères usuels du bubon satellite, un tel

CHANCRR DE l'aMYGDALE

élément séméiologique comporte en faveur du chancre une valeur que chacun sait. — Ne pas oublier toutefois que certaines angines déterminent des adénopalhies plus ou moins analogues à celle du chancre, et réciproquement d'ailleurs.

Inversement, n'y a-t-il pas trace d'adénopathie, cela est bien plus formel encore et exclut absolument la possibilité du chancre.

2° \J induration. — Signe précieux, à mettre sur le même plan que l'adénopathie; non pas qu'il soit constant ou toujours appréciable, mais parce que, lorsqu'il existe, il est presque décisif en faveur du chancre. Or, il existe dans la grande majorité des cas. Je précise.

D'abord, l'induration se manifeste parfois sur l'amygdale avec la même exubérance, avec la même perfection de caractères que sur les organes génitaux. Je ne serai pas coupable d'exagération en disant qu'il est des chancres amygdaliens tout aussi indurés que certains chancres de la rainure glando-préputiale ou de la vulve. Il n'est même pas impossible que le néoplasme chancreux se présente à l'amygdale sous forme d'un véritable ealus, d'un ménisque de cartilage, voire avec une « dureté de bois, de pierre » (stony hardness, a dit un observateur anglais).

Aussi bien ces fortes indurations n'échappent-elles pas toujours aux malades. Duncan Bulkley rapporte à ce propos le cas très significatif d'une de ses clientes qui, affectée d'un chancre amygdalien, avait très bien conscience de la dureté de ce chancre, dureté « qui ne ressemblait en rien pour elle à celle des nombreuses amygdalites dont elle avait été atteinte antérieurement ».

A la vérité, il existe des cas précisément opposés où

EXPLORATION DE l'aMYGDALE ; INDURATION. I JÇ)

l'induration amygdalienne, même recherchée le plus soigneusement possible, ne peut être perçue, au moins d'une façon suffisante, pour le diagnostic. Mais ces cas sont assez rares.

Et entre ces deux extrêmes se placent tous les intermédiaires imaginables.

Mais, au total et tout compte fait, je crois avec Duncan Bulkley qu'on ne s'éloigne guère de la vérité en évaluant « à douze ou treize sur quinze » la proportion des cas dans lesquels l'induration peut être perçue de façon à servir utilement le diagnostic du chancre. C'est donc là un signe qu'on a bien le droit de qualifier d'usuel, de fréquent.

A noter aussi que cette induration survit assez souvent à la cicatrisation du chancre, et cela comme à la verge, comme à la vulve, comme aux lèvres, etc. De sorte qu'à l'amygdale comme ailleurs elle peut constituer un véritable signe posthume du chancre.

Conséquence pratique de ce qui précède : le toucher de l'amygdale s'impose dans tous les cas où il y a lieu de supposer qu'une lésion développée en ce point pourrait bien être un chancre. C'est là une recherche indispensable, obligatoire. Comment y procéder?

Le plus simplement du monde, à savoir : en introduisant l'index dans la bouche jusqu'à la gorge et en palpant avec la pulpe de ce doigt la surface de l'amygdale. Par de petits mouvements de pression, de tâtonnement, de va-et-vient, en refoulant l'amygdale latéralement, puis d'avant en arrière et d'arrière en avant, on arrive à se rendre un compte à peu près exact de Vètat de base de la lésion, c'est-à-dire à percevoir si l'amygdale est dure, comment et à quel degré elle est dure, si elle est dure en surface ou en profondeur, etc.

Cil ANCHE DE l'aMYGDALE.

Sans doute ce toucher monodigital est bien inférieur comme finesse de résultats perçus au toucher bidigital qui est en usage pour la recherche de l'induration sur les chancres facilement accessibles. Mais il suffit en bon nombre de cas à fournir ce qu'on lui demande, c'est-àdire à témoigner de l'induration ou de la non-induration de la tonsille. Bien entendu, il restera impuissant à apprécier les indurations faibles, superficielles, purement lamelleuses. Mais il ne se trompera pas sur les indurations quelque peu notables, non plus, à fortiori, que sur les indurations profondes, en demi-pois, en demi-noisette, en calus. C'est dire qu'il servira utilement le diagnostic dans la majorité des cas

On a proposé d'adjoindre au toucher digital une manœuvre consistant à soutenir en dehors avec les doigts d'une main la. région explorée en dedans par l'index de l'autre main. De la sorte, a-t-on dit, on arrive à se rendre un compte plus exact de la dureté amvgdalienne. Je n'ai jamais trouvé grand avantage à ce « toucher combiné », que je ne voudrais pas condamner, certes, mais qui me semble indifférent.

II. — Ces prémisses posées, abordons maintenant le chapitre du diagnostic différentiel.

Il est rigoureusement vrai que le chancre amygdalien peut simuler par ses attributs objectifs bon nombre de lésions susceptibles de se produire à l'amygdale comme ailleurs. Certains pathologistes ont trouvé là préle.xle à introduire un diagnostic différentiel entre ce chancre et quantité d'affections des plus diverses, telles que : épithélioma, ulcère tuberculeux, chancre simple, plaques muqueuses, syphilides tertiaires, angines de tout genre, et j'en oublie. C'est là, je pense, créer des diffi-

DIAGNOSTIC

cultes qui, sauf exceptions rares, ne se réalisent guère en pratique. Je le démontre par deux exemples.

On a voulu faire intervenir un diagnostic différentiel entre le chancre simple et le chancre syphilitique de l'amygdale. Mais qui d'entre nous a jamais vu un chancre simple à l'amygdale?

De même pour Ve'pithélioma. Sans doute l'épithélioma et le chancre syphilitique de l'amygdale peuvent bien avoir quelques signes communs, soit comme caractères objectifs, soit comme troubles fonctionnels, soit comme adénopathie. A preuve, entre autres cas à citer, deux observations de MM. Merklen et Hue1. Mais est-ce que la différenciation de ces deux états morbides ne ressortira pas presque nécessairement d'autres considérations qui, d'emblée ou à brève échéance, excluront la possibilité d'une erreur? Je précise. 1J évolution d'abord, ne sera-t-elle pas significative? Un chancre est un accident aigu, qui achève sa croissance et atteint son apogée en un à deux septénaires. L'épi thélioma est une affection progressive, lente, torpide, qui, sauf exceptions rares, n'aboutit qu'après plusieurs mois à constituer une lésion susceptible de simuler un chancre. — L'adénopathie du chancre est immédiate; celle de l'épithélioma est tardive, relativement ultra-tardive. — Puis, à l'époque où l'épithélioma adulte pourrait simuler Je chancre, est-ce que la présence ou l'absence d'accidents secondaires n'établira pas le diagnostic sur sa base la plus sûre?

Et de même pour tant d'autres affections qui, je le reconnais, peuvent bien avoir de réelles analogies d'objectivité avec le chancre, mais qui s'en différencie-

i. V. mémoire cité de L. Legcndre, p. 75 et 202.

Fournieh. — Chancres extra-génit. n