De la syphilis des verriers, Paris, l88i,p. "i

2. Au moment où je corrige les épreuves de ce volume, je reçois d'un de mes collègues des hôpitaux communication d'un nouveau cas de ce genre qui s'est produit à Paris. — Un jeune homme a subi une large excision de la lèvre, une véritable « amputation partielle » de la lèvre pour un prétendu épitliélioma, lequel n'était rien autre qu'un chancre syphilitique. Quelques jours après l'opération apparut une svphilide, bientôt suivie d'autres accidents secondaires.

Comment de tels faits peuvent-ils se produire encore de nos jours?

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qu'il n'en comporte. Car, d'une part, le chancre labial a été observé plus d'une fois sur des sujets âgés, comme sur l'une de mes malades qui, à l'âge de GG ans, fut infectée à la lèvre par un biberon; — et, d'autre part, on a rencontré quelquefois (bien rarement, il est vrai) l'épithéliome sur des sujets jeunes, âgés de 20 à 3o ans1.

II. Des signes de probabilité sont constitués par les cinq considérations suivantes :

i° Etat de surface de la lésion. — Presque invariablement le chancre est remarquable par sa surface lisse, égale, tendue, quelquefois même véritablement polie et vernissée. Cet aspect de plaie unie, à teinte chair musculaire, lui confère souvent une physionomie presque caractéristique.

Tout autre est généralement l'épithéliome, qui se présente sous Paspect ou bien d'une ulcération à fond inégal, déchiqueté, vermoulu, ou bien d'un champignon végétant, bourgeonnant, grenu, mûriforme.

i° Etat des bords ; — signe de l'ourlet.

Le propre du chancre est de se raccorder sans ressaut et « de plain-pied » avec les tissus sains périphériques. Si bien que le plus souvent il n'a pas de bords, à proprement parler; il n'a qu'une ligne de frontières ne présentant ni méplat, ni relief.

Généralement, au contraire, la portion marginale de l'épithéliome est constituée par un véritable rebord plus ou moins saillant, épais, dur, quelquefois même renversé, « éversé » et surplombant les tissus sains.

Parfois encore son ulcération se trouve comme encadrée par une zoné circonférencielle d'infiltration sèche (j'entends non encore erosive), large de quelques mil-

1. V. A. Bioca, traité de chirurgie, public sous la direction de MM. S. Duplay et P. Reclus, t. V, p. aa3.

Fouhnier. — Chancres exlra-génit. 5

CUANCBJES LABIAUX.

limètres et faisant un léger relief au-dessus des tissus sains. Cette zone représente exactement ce qu'autour d'une serviette ou d'un mouchoir, par exemple, on appelle un ourlet. Aussi lui a-t-on donné le nom d'ourlet épithéliomateux.

. Cet ourlet qui raccorde l'ulcération épithéliomaleuse avec les tissus normaux offre assez souvent une physionomie tout à fait distinctive. — En voici un bel exemple sur cette photographie, au pourtour d'un cancroïde nasal l.

Alors que les deux signes précédents (tirés de l'état de surface et de bords de la lésion) sont bien accentués, ils suffisent presque au diagnostic. Mais ils ne sont que trop sujets soit à faire défaut, soit à rester frustes et à ne plus constituer que de simples nuances dont il n'est plus à tirer parti. — Donc, cherchons mieux.

3° Un meilleur indice ressort du saignoltement. Je m'explique.

Pressez entre les doigts, même légèrement, une ulcération épithéliomaleuse, vous ferez apparaître à sa surface un très fin pointillé rouge, purpurin, bien minime à coup sur, mais non moins significatif pour cela. C'est du sang qui sourd ainsi de la lésion en microscopiques gouttelettes.

Mieux encore : Touchez, frôlez (je ne dis même pas frottez) l'ulcération d'un épithéliome avec un pinceau de charpie ou un tampon net d'ouate, vous verre/, ce pinceau ou celte ouate se colorer aussitôt d'une teinte rosée ou rougeàlre, tenant à l'issue d'une quantité minime de sang.

En un mot, sous l'influence du moindre contact ou

t. Pliotogrii|)liic n" a 6, Collccl. pailicuIuMP.

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des attouchements Jes plus légers, l'épithéliome saignotte (dire qu'il saigne serait exagéré).

Or, en est-il de même pour l'érosion ou l'ulcération chancreuse? Nullement. Sans doute le chancre peut bien, à la rigueur, fournir un léger suintement sanguinolent lorsqu'on le manipule un peu brutalement, lorsqu'on le presse d'une façon un peu vive, lorsqu'on l'essuie avec insistance. Mais cela est rare, très rare, et la règle est qu'on puisse toucher, explorer, essuyer, déterger un chancre sans y déterminer le moindre écoulement sanguin.

Il v a donc là, du chancre à l'épithéliome, une différence importante, non moins que des plus simples à constater en clinique, différence dont le diagnostic peut tirer un très utile profit.

4° Vient un quatrième signe, bien préférable encore à tous les précédents. Il est fourni par Y état des ganglions et se résume en ceci :

Avec le chancre, adénopalhie pour ainsi dire immédiate, adénopathie presque d'emblée, tout au moins commençant à poindre dès les premiers jours de l'évolution morbide, s'affirmant dès la seconde semaine, puis battant son plein (passez-moi l'expression) à dater de cette période toute jeune encore de la maladie.

Tout au contraire, avec l'épithéliome, pas $ adénopathie aa début-, et môme adénopathie absolument rare avant le quatrième ou le cinquième mois, réserve faite pour certains cas très rares où la tumeur affecte une évolution rapide1.

Il semblerait, d'après cela, qu'un tel signe doive être de nature à fournir an diagnostic un élément des plus

1. V. A. Broeu, Traité de chirurgie, publié sous lu direction de MM. S. Dupluy et P. Eleclus, t. V, p. aafl.

CHANCHES L.MIIAL'X.

précieux; et, défait, il le lui fournit fréquemment. Mais assez nombreux aussi sont les cas où il ne peut être utilisé qu'avec réserve, et cela pour des raisons diverses : parce que, d'abord, l'adénopathie est un symptôme commun aux deux maladies, donc un symptôme suspect à ce titre; — parce que le début de la lésion, alors qu'il s'agit d'un épilhéliome, peut avoir échappé au malade pour un certain temps; — parce qu'on peut être trompé par des ganglions préexistants, anciens, par « les ganglions du malade, comme le disait Hicord, ganglions qui ne sont pas ceux de la maladie ».

5° Enfin, je rangerai encore dans ce même groupe le signe dit des vermiotes, sur lequel je vous dois quelques explications.

Si l'on vient à exercer avec les doigts une certaine pression sur une tumeur épitliéliomateuse ulcérée, on parvient quelquefois à en faire sourdre de petits filaments ou grumeaux d'un blanc opaque et sale, semblables à des vermisseaux ou encore à ces tortillons sébacés qui émergent par expression des boutons d'acné. Examinés au microscope, ces produits vermicelli formes sont constitués par des cellules cornées et des globes épidermiques provenant des euls-de-sae épithéJiaux.

Quelquefois même, avant de les faire sourdre par pression, on peut, à l'aide d'une bonne loupe, en apercevoir le sommet sous forme de petits points blanchâtres.

Au dire de certains histologistes, de M. Darier notamment (dont chacun connaît et apprécie la compétence en pareille matière), ce signe des vermiotes aurait une grande importance pour le diagnostic de l'épithéliome . cf Bien constatés, me disait récemment M. Darier. et soigneusement différenciés du pus concret avec lequel

DIAGNOSTIC AVEC ÉPlTHELIOIUE. 69

on pourrait les confondre, les vermiotes attestent positivement l'épithéliome ». En l'espèce, donc, ils seraient de nature à apporter le plus utile appoint au diagnostic qui nous occupe pour l'instant.

Seulement, ils n'existent pas dans tous les épithéliomes. De plus, alors môme qu'ils existent, ils sont souvent difficiles à constater et à apprécier bien exactement, « en raison du degré variable de kératinisation des cellules de la tumeur » (Darier). ■ — Au total, donc, vous le voyez, c'est là un signe qui ne devient cliniquement utilisable que dans un nombre de cas plus ou moins restreint.

Le groupe des signes que je viens d'analyser joue très certainement un rôle des plus importants dans le diagnostic clinique du chancre et de l'épithéliome.

Nul doute, en effet, que tels ou tels d'entre eux ne suffisent souvent en pratique à caractériser soit l'épithéliome, soit le chancre.

Bien souvent, par exemple, le chancre labial s'affirmera en tant que chancre de par les attributs de sa surface lisse, à teinte chair musculaire; — de par l'absence de bords; — de par l'absence de « saignottement à l'essuyage »; — et mieux encore, de par son adénopathie immédiate, comportant les caractères si spéciaux du bubon satellite, etc.

Mais force n'est pas moins de reconnaître, d'autre part, que tels ou tels de ces divers signes peuvent être mal accentués, frustes , indécis ou même déficients. \ iicu 11 d'eux, en tout cas, ne constitue à lui seul, non plus même qu'associé à d'autres, un témoignage irrécusable de spécificité syphilitique; aucun ne saurait être dit pathognomonique,

70 CHANCRES I.AIUAUX.

Bienvenus, clone, seraient d'autres signes qui, au lieu de constituer comme ces derniers de simples présomptions, voire de fortes présomptions, permettraienl d'asseoir le diagnostic sur de véritables bases de certitude. Or, de tels signes ne font pas défaut, comme nous allons le voir.

IÏI. Signes de certitude. — Ceux-ci nous sont offerts : i° par l'évolution morbide; — et i° par l'explosion secondaire

i° U évolution morbide est absolument significative en l'espèce et vaut mieux à elle seule que tous lessignes précités. Voyez, en effet, quelles différences elle introduit de l'une à l'autre des deux entités pathologiques dont nous continuons le parallèle.

Avec le chancre, évolution hâtive, rapide, presque précipitée même, dirai-je sans exagération. Et, en effet, dans un espace de huit à quinze jours le chancre se constitue généralement à l'état de ce qu'il doit être, à l'état de ce qu'il doit être à son apogée, et cela au double point de vue de sa lésion propre et de son retentissement ganglionnaire.

Inversement, Tépithéliome est une affection qui (sauf exceptions rares) procède lentement, progressivement ;

i. Un troisième signe de certitude pourrait encore être fourni par V examen histologique d'un fragment de la lésion enlevé par biopsie.

Cet examen, en effet, est bien de nature à attester l'épitbéliome, en démontrant dans le fragment enlevé le tissu caractéristique des néop] asm es malins, à savoir « notamment des boyaux épithéliaux contenant dans leur intérieur des globes épidermiques » (Darier). Mais il n'est décisif qu'à une condition, c'est qu'on ait excisé un morceau de tissus en profondeur, c'est-à-dire qu'on ait fait une véritable brèche dans la lèvre, brèche naturellement destinée à être suivie d'une cicatrice pro-

Or, sauf indication particulière, ce n'est guère là un procédé diagnostique qu'il convienne d'imposer aux malades, alors surtout qu'on dïspi isé d'autres modes d'appréciation moins cbirurgicaux et plus pratiques.

portionnelle

DIAGNOSTIC AVEC ÉPITHELIOME. j i

— qui ne se constitue guère qu'au prix de plusieurs mois à L'état de tumeur et d'ulcération vraiment importante; — qui, de plus, respecte longtemps les ganglions, pendant plusieurs mois en moyenne. Quel contraste !

Si, donc, un malade vient vous dire : « Non, très certainement non, je n'avais rien, absolument rien, à La lèvre il y a quinze jours ou trois semaines », et que vous trouviez sur lui, quinze jours ou trois semaines au delà de l'époque où « bien sûrement il n'avait rien », une lésion labiale plus ou moins importante déjà, bien constituée, battant son plein, et une lésion labiale déjà flanquée d'une adénopathie sous-maxillaire formellement accentuée, nul doute ne saurait subsister en votre esprit sur la qualité de celte lésion. Cette lésion, très sûrement, ne peut être un épithéliome. Donc, par exclusion, elle ne peut être qu'un cbancre, puisque, des deux espèces morbides en parallèle, le cbancre seul répond à l'évolution hâtive, rapide, précipitée, qui s'est produite en l'espèce.

Et voilà le diagnostic constitué de par cette seule donnée de l'évolution morbide.

Mais alors on dira peut-être : « Eh bien, soit! De par l'évolution, cette lésion ne peut être un épithéliome; c'est là un fait acquis. Mais ne pourrait-elle pas être autre chose qu'un chancre? » — A celte objection va répondre le dernier signe dont il me reste à vous parler.

2" Celui-ci, c'est X explosion secondaire.

Et, en effet, l'explosion secondaire venant à se produire a point nommé, dans les délais normaux, réglementaires, comporte une signification formelle. Elle constitue un témoignage par excellence de la qualité

CHANCKES I.AHIAUX.

chancreusè de l'accident auquel elle succède; elle atteste le chancre d'une façon irrécusable, équivalente comme rigueur à une démonstration mathématique.

C'est donc, en définitive, à ce véritable critérium qu'il nous faudra faire appel dans tous les cas douteux. Et la conduite à tenir en pareille occurrence ne devra être autre que la suivante :

Un malade, je suppose, présente à la lèvre un accident dont les caractères restent douteux de par les signes objectifs ou autres. Est-ce ceci ou cela, s'agit-il notamment d'un chancre ou d'un épithéliome ? Impossible de le savoir de par les éléments cliniques dont on dispose. Eh bien, attendons \ gardons-nous de toute intervention actuelle, médicale ou chirurgicale ; faisons simplement appel à l'avenir, et, les bras croisés, voyons ce qui va ou non se produire à échéance de quelques semaines.

Ce qui pourra se produire, en effet, est contenu dans le dilemme suivant :

Ou bien, rien du tout, en tant que manifestations syphilitiques. Et cette absence d'accidents spécifiques aura une signification précise, absolue; elle voudra dire ceci : Bien sûrement, l'accident en litige n était pas un chancre.

Ou bien, explosion de manifestations secondaires, sous forme, par exemple, de roséole, de syphilides, de plaques muqueuses, d'adénopathies, de céphalée, etc. Et l'invasion de tels symptômes voudra dire d'une façon non moins certaine : En toute évidence l'accident en litige n'était rien autre qu'un chancre syphilitique.

Aussi bien, comme application pratique (et c'est la surtout ce que vise l'exposé qui précède), convient-il d'interroger ce critérium suprême, Y évolution morbide y

DIAGNOSTIC AVEC ÉPITHKLIOME. ^3

et cl'cn attendre les résultats dans tous les cas où la nature d'une lésion suspecte de la lèvre n'est pas déterminable par les données cliniques actuelles.

Plusieurs fois, je vous l'ai dit, on est intervenu chirurgicalement contre le chancre labial alors qu'on avait fait erreur à son sujet et qu'on l'avait diagnostiqué cancroïde. De telles pratiques, sans nul doute, avaient pour excuse l'intention de servir le plus efficacement possible les intérêts des malades en supprimant le plus tôt possible une lésion infectieuse dont on connaît les dangers. Mais elles n'en ont pas moins abouti aux plus déplorables résultats et pour les malades et pour la dignité de l'art. Ces opérations, ces mutilations inutiles, on n'aurait pas eu à les regretter, si l'on ne s'était pas empressé d'instituer quand même un diagnostic en l'absence de signes suffisants et si l'on avait consenti à attendre le témoignage probant de l'évolution morbide. Sur deux des opérés en question la roséole fit son apparition quelques jours après l'excision de prétendus cancroïdes qui n'étaient autres que des chancres labiaux. Et une balafre, une disgrâce irréparable, une difformité définitive est restée sur la lèvre, comme stigmate non pas seulement d'une erreur de diagnostic, mais d'une faute contre les principes de l'art.

Je le répète encore, de telles erreurs sont d'autant plus regrettables qu'il est vraiment facile de les éviter.

Tels sont, Messieurs, les éléments du diagnostic différentiel à établir entre l'épithéliome labial et le chancre labial de (orme hypertrophique.

Pour vous en faciliter le souvenir, j'ai essayé de condenser l'exposé qui précède dans le tableau suivant :

('.HANCHES LA Ml AUX.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ENTRE LE CHANCRE LABIAL ET L'ÉPITH ÉLIOMA DES LÈVRES.

EPITHELIOMA LABIAL