CM INC R ES LABIA.1 K

ganglions sont « anciens », et qu'ils ont succédé à une stomatite assez vive due à l'éruption difficile (rime dent de sagesse; — que, de plus, la lésion labiale a été cautérisée à maintes reprises (8 à 10 fois environ) par le malade lui-même qui, la considérant comme un « mauvais mal », espérait « conjurer l'infection par des attouchements multiples à la pierre infernale ». Sur ces données, je suspends tout diagnostic et m'en tiens a l'expectation pure et simple. Rien ne se manifeste. Voilà trois ans de cela actuellement, et j'attends encore (ou plutôt je n'attends plus) l'explosion secondaire. Donc, en loute évidence, ce que j'avais considéré comme un chancre, ce que tout le monde, je crois, eût considéré comme tel, n'avait pas été un chancre, mais bien une lésion banale quelconque, artificiellement indurée par des cautérisations et accidentellement flanquée de ganglions qui ne lui appartenaient pas, qui ne relevaient pas d'elle, qui se trouvaient là par aventure et du fait de causes morbides antérieures.

Des cas de cet ordre ne laissent pas de se présenter en pratique, et il faut être prévenu de la possibilité de surprises semblables pour ne pas se laisser aller à des diagnostics précipités qui aboutissent en l'espèce aux plus regrettables erreurs.

II. — Seconde forme : Chawcrk érosif1. — Forme non moins commune et non moins insidieuse que la précédente. — Spécialement commune pour le chancre qui affecte la semi-muqueuse de l'une ou l'autre lèvre.

Sous celte forme, le chancre consisle purement et simplement en ceci, comme aspect objectif: une érosion ;

i V., comme type du genre, une pièce de ma collection particulière, déposée au Musée de l'hôpital Saint-Louis sous le n" aao.

FORME ÉROSIVE. ;j7

— érosion nettement circonscrite; — de la largeur de l'ongle du petit doigt en moyenne, quelquefois plus petite, quelquefois un peu plus étendue; — arrondie ou plus souvent ôyalaire, et alors transversalement ovalaire, par conséquent à grand axe parallèle à celui des lèvres; — superficielle, absolument superficielle; — se continuant de plain-pied avec les tissus sains périphériques, c'est-à-dire se raccordant avec eux sans ressaut, sans entamure en arête; au total, donc, sans bords; — lisse et unie de fond; — généralement remarquable par une belle couleur rouge et d'un rouge brun, souvent même d'un rouge chair musculaire presque caractéristique; — parfois cependant semée ça et là sur un fond rouge de quelques petits points grisâtres ou blanchâtres, lambeaux ou reliquats d'épithélium en voie de détachement.

Et c'est tout. Si bien que, sous ce type, je le répèle pour bien attirer votre attention sur ce point, le chancre n'est constitué, en tant que caractéristique objective, que par une lésion érosive du derme muqueux.

Reconnaître un chancre à ce seul aspect et le différencier sur ces simples données de lésions banales quelconques, de lésions herpétiques par exemple, serait une impossibilité clinique. Car l'érosion qui le constitue est à peu près identique, et cela à première vue comme après mûre analyse, avec toute érosion vulgaire. Aussi bien le chancre labial de forme érosive a-t-il été confondu maintes fois avec des érosions de toute nature et, plus particulièrement, avec deux insignifiantes lésions que je dois signaler ici d'une façon toute spéciale, à savoir : i° l'herpès labial; — et 20 l'érosion irritative dérivant de l'abus de la cigarette, la fameuse « brûlure de cigarette ». Que de cas, pour ma seule part, n'aurais-je pas

à citer où des chancres labiaux ont été diagnostiqués « herpès » et dédaignés comme tels jusqu'au joui' de l'explosion secondaire! Que de cas aussi où des chancres labiaux ont été considérés (voire par des médecins sur eux-mêmes) comme de simples « desquamations épithéliales » dues à l'abus du tabac!

Trois signes cependant, en bonne clinique, vont à l'encontre de telles erreurs; ce sonl :

j° Le graphique de contour de la lésion. Et, en effet, si l'on a affaire à un chancre, toujours on le trouvera limité par une ligne de contour régulière, représentant un cercle ou un ovale, mais non sinueuse, non dentelée, non déchiquetée, non « géographique », suivant l'expression consacrée.

Inversement, une érosion banale, vulgaire, comme celle qui peut résulter d'un processus irritatifou inflammatoire, offre presque toujours un graphique de frontières bien moins régulier, plus tourmenté, plus capricieux, plus festonné, très différent en un mot de l'orbe correct d'un chancre.

A fortiori, cette ligne de frontière sera-t-elle bien autrement significative, s'il s'agit d'un herpès. On connaît, en effet, la caractéristique que j'ai de vieille date assignée à l'herpès et qui — j'en suis heureux — n'a pas encore trouvé de contradicteurs. Cette caractéristique consiste en ceci : Contour sinueux de la lésion, semé çà et là de segments de petites circonférences, vestiges des vésicules excentriques du bouquet initial d'herpès.

Ce contour microcyclique, comme je l'ai appelé, est tout à (ait spéeial à l'herpès et en constitue un véritable signe pathognomonique. Il doit donc être toujours recherché et soigneusement recherché, surtout avec F aide de la loupe, qui permet parfois de le reconnaître

FORME ÉUOSIVE. DIAGNOSTIC. 5g

alors qu'il pourrait échapper à l'œil nu. Malheureusement, il fait défaut en certains cas, ou tout au moins il n est pas toujours assez accentué pour suffire au diagnostic. Mais, quand il existe, j'affirme qu'il constitue un signe nettement distinctif, car jamais le chancre ne présente de contour ainsi festonné, de contour ainsi singularisé par de petits segments de circonférence1.

A noter, d'ailleurs, que le nombre de ces éléments de circulation périphérique n'a qu'une importance secondaire en l'espèce. S'il en existe plusieurs, tant mieux pour la facilité et la sûreté du diagnostic. Mais on peut n'en observer qu'un très petit nombre, voire un seul. Or, un seul, bien formulé, bien caractérisé, suffit à exclure le chancre. Car une telle configuration n'est pas dans l'esprit du chancre, et ne saurait se rencontrer avec lui.

2° Second signe : Induration de base de la, lésion. — Avec le chancre, induration de base, toujours plus ou moins appréciable. — Au contraire, avec l'herpès ou les autres érosions banales, pas d'induration de base, réserves faites (comme précédemment) pour les cas où ces érosions auraient été soit enflammées par diverses causes d'irritation surajoutée, soit artificiellement indurées par des caustiques.

Ici comme ailleurs, l'induration de base est un excellent signe du chancre. Seulement, en l'espèce, il faut

i. J'ai l'ait relever par un dessinateur le //•«<■<■' cirionfèrenciel d'une série de chancres syphilitiques et d'herpès, pour établir un parallèle ohiectit entre ces deux lésions au point de vue du si^ne en question. Le contraste des deux graphiques est saisissant pour l'œil, au moins dans la très grande majorité des cas.

Quelques-uns de ces graphiques ont été reproduits dans nies Laçons cil* nii/ues sur la syphilis étudiée plus particulièrement citez la femme, a" édit., !>• '97-

(in

CHANCIŒS I. A III A I \.

savoir que l'induration du chancre labial de tvpe érosif est toujours peu de chose. Ne vous attendez pas à rencontrer sous ce chancre une de ces indurations facilement accessibles aux doigts, sous forme de callosités nodulaires en demi-noisette ou en demi-pois. D'abord, c'est la modalité lamelleuse de l'induration qu'il affecte presque exclusivement. De plus, cette modalité lamelleuse n'est pas toujours très accentuée. Si parfois elle se traduit par l'induration dite parcheminée, encore aisément appréciable, bien plus souvent elle se restreint à celte forme atténuée, effacée, fruste, connue sous le nom d'induration foliacée ou papyracée, laquelle court grand risque d'être méconnue. Or, dans les cas de ce genre, l'induration spécifique ne sera perçue que si on la recherche avec une attention minutieuse et en procédant avec méthode, c'est-à-dire en ayant soin, d'une part, de saisir bien exactement le chancre à ses deux pôles, et, d'autre part, de soulever légèrement la muqueuse de façon à en apprécier isolément la résistance propre. C'est ici plus que jamais qu'une éducation spéciale est souvent nécessaire pour sentir ce que ne sentiront pas des doigts moins exercés, c'est-à-dire pour se rendre compte d'une induration rudimentaire.

3° Troisième signe : Adénopathie. — Avec l'herpès et avec les érosions vulgaires, ou bien pas d'adénopathie (c'est là [\e cas habituel, réserves toujours laites pour l'éventualité d'excitations inflammatoires surajoutées : — ou bien, rien autre qu'un léger degré de retentissement ganglionnaire, à glandes petites, dépourvues de la rénitence sèche qui caractérise le bubon symplomatique du chancre.

Avec le chancre, au contraire, adénopalhie constante; et, de plus, adénopalhie comportant tout l'ensemble

FORME PAPULEUSE.

(Si

des caractères propres au bubon satellite, caractères que je n'ai plus à décrire.

Tels sont les trois signes (graphique de contour, état de base et adénopathie) qui constituent ici les éléments du diagnostic.

Pour la plupart des cas, ces trois signes suffiront à déterminer la qualité de la lésion. Mais besoin est de répéter encore que le diagnostic en question est souvent délicat, difficile, voire parfois impossible de par les seules ressources des données actuelles. Assez nombreux sont les cas où, en face d'un chancre labial de forme érosive, le clinicien le plus expert est forcé de suspendre provisoirement son arrêt et d'en appeler à l'évolution ultérieure.

III. — Troisième forme : Chancre papuleux1. — Dans cette troisième forme, qui est loin d'être rare, le chancre se présente sous l'aspect d'une lésion papuleuse, bien circonscrite, et se dessinant en relief au-dessus des tissus sains périphériques.

Quand ce relief n'est que médiocrement accentué, la lésion représente assez bien comme dimensions et comme configuration ce qu'est la vulgaire pastille de menthe ou de chocolat; d'où le nom de chancre en pastille qui lui a été plus d'une fois appliqué.

Mais souvent ce relief est plus considérable, et alors le chancre figure un segment de cerise, voire parfois (ce qui est bien plus rare) un tiers ou même une moitié de cerise.

Érosif ou sub-ulcéreux de surface, rouge et généralement d'un rouge brun assez foncé, enfin plus ou moins

i. V, Musée de l'hôpital Saint-Louis, Colk-ct. génér., pièce n° ia8a.

CllANCRLS LABIAUX.

rénitent, plus ou moins dur au loucher, ce chancre papuleux rappelle ou peut rappeler l'aspect de l'épithélioma labial, avec lequel il a été souvent confondu. C'est même là ce cpù constitue l'intérêt principal de cette forme, sur le diagnostic de laquelle il me faudra revenir dans un instant.

IV. — Quatrième forme: Chakcre hypertrophique1. — Forme des plus curieuses, beaucoup plus rare que toutes les précédentes, mais, à coup sûr, beaucoup plus importante cliniquement, en raison des erreurs graves auxquelles elle peut donner lieu.

Dans cette forme, le chancre est tout à fait exubérant comme volume, comme saillie, comme développement, et non moins original comme physionomie. 11 n'a guère plus l'aspect d'un chancre. Bien plus volontiers on le prendrait pour une tumeur labiale. De là son nom de chancre hypertrophique ou de chancre-tumeur .

Deux éléments le constituent, à savoir : une ulcération de surface, et une véritable tumeur sous-jacente à cette ulcération. -

L'ulcération de surface, c'est le chancre proprement dit, qui, dans cette forme, est généralement étendu, considérable même quelquefois, au point de mesurer par exemple 3, 4, 5 centimètres de diamètre transverse, sur r, 2 ou 3 centimètres verticalement. Cette ulcération entame le derme plus ou moins profondément. Elle se présente à nu, avec une couleur d'un rouge brun foncé, parfois aussi avec un fond « de mauvaise mine », de leinte jaune sale ou jaune rougeâtre, semé de détritus sphacéliques. Plus rarement elle s'incruste, en prenant

i. V. nu Musée de l'hôpital Suint-Louis, plusieurs pièces de ce genre.

FORME HYPERTROPHIQUE. 63

les caractères du chancre rupial précédemment décrit.

Sous cette ulcération se trouve ce que, sans exagération, on peut appeler la tumeur; — tumeur constituée par une hypertrophie de la lèvre, laquelle est doublée, triplée de volume, vraiment gigantesque en certains cas. En raison de cet excès de volume, cette lèvre est projetée en avant, presque « en forme de trompe », a dit un auteur anglais. De plus, elle offre au toucher une rénitence toujours bien accentuée, parfois presque chondroïde, et manifestement due à une grosse infiltration néoplasique.

En sorte qu'étant données, d'une part, l'ulcération de surface et, d'autre part, la néoplasie de base, il est une impression première dont on ne peut se défendre en face d'une lésion de ce genre. Cette impression est celle d'une tumeur maligne de la lèvre." À première vue, il ne vient guère à l'esprit qu'une telle lésion puisse être réalisée par un chancre. Bien plus naturellement on se laisse prendre aux apparences qui conduisent à supposer un épilhélioma. Et c'est un examen raisonné qui, seul, restitue le diagnostic dans la droite voie.

Aussi bien, nombre d'erreurs ont-elles été commises a propos de ce chancre labial hypertrophique. De cela témoignent d'abord quantité d'observations où l'on voit que le diagnostic d'épithélioma a trouvé faveur pour un temps. Puis, il en est d'autres (j'en possède deux pour ma part; où des interventions chirurgicales ont été proposées aux malades. Que dis-je! Il est des cas plus qu'authentiques où des chancres hypertrophiques ont été excisés en tant que «cancers ». J'ai vu, en ville, un malade qui avait subi une quasi-amputalion de la lèvre pour un prétendu « cancer », présenter,

CHANCRKS I. A II! AUX.

huit joins après L'opération, une indéniable roséole, bientôt suivie d'autres manifestations secondaires. De même le Dr Guinand, dans son excellent travail sur la syphilis des verriers1, a relaté le cas d'un malheureux ouvrier qui, conlagionné à la lèvre, fut considéré comme affecté d'un cancroïde labial. « On lui enleva, dit-il, par une incision en V, toute la portion de la lèvre dans laquelle se trouvait circonscrite l'ulcération », ce qui n'empêcha pas, bien entendu, l'explosion secondaire de se produire en temps voulu'.

Des erreurs de ce genre sont vraiment lamentables. Aussi bien un chapitre de diagnostic différentiel s'impose-t-il ici entre le chancre hypertrophique et i'épithélioma des lèvres. Je ne craindrai pas d'y consacrer les longs développements qu'il comporte.

A mon sens, les éléments de ce diagnostic peuvent être répartis en trois groupes, sous les noms de signes de présomption, de probabilité et de certitude.

I. — Un signe de présomption sera quelquefois fourni par Y âge des malades.

C'est qu'en effet le chancre labial constitue très généralement un accident de jeunesse, tandis que l'épithéliome est par excellence une maladie de l'âge mûr.

Ce signe, donc, sera parfois utilisable pour le diagnostic. Me lui accordez pas, cependant, plus de valeur