CARACTÉRISTIQUE OBJECTIVE. TYPE USUEL

Résumons-les en disant :

Le chancre syphilitique qui succède à l'inoculation d'un vaccin contenant le contage syphilitique peut :

Ou bien se développer seul, sans phénomènes d'inoculation vaccinale, le vaccin faisant défaut;

Ou bien se développer avec la vaccine; et toujours alors il est consécutif à la vaccine, toujours il lui est postérieur.

Et, dans ce second ordre de cas :

Ou bien* il se développe isolément, sur des piqûres qui ont été réfractaires à la vaccine;

Ou bien il se développe sur des piqûres ayant subi l'évolution vaccinale. — Et alors, il entre en scène suivant deux modes : tantôt un peu après la terminaison de la vaccine, c'est-à-dire après la chute des croûtes vaccinales et, conséquemment, à découvert, sûr une peau libérée de ces croûtes vaccinales; — et tantôt avant la chute de ces croûtes, auquel cas il naît sous elles, d'une façon latente et véritablement larvée.

Cela dit sur l'exorde du chancre vaccinal et les particularités possibles de sa période initiale, il me sera permis d'être bref sur la description de cet accident. Je pourrais même la résumer d'un mot, en me bornant à vous dire : « Le chancre vaccinal est un chancre cutané, et rien autre ». Tl répond en effet de tous points au type du chancre de la peau que déjà vous connaissez amplement par ce qui précède. Cependant,

4?4 CIIANCHE VACCINAI..

vu l'importance pratique qui se rattache à ce chancre spécial, j'ai devoir de vous parler avec quelques détails de sa caractéristique objective.

Le chancre vaccinal (celui, bien entendu, qui se développe isolément, j'entends sans concomitance d'éruption vaccinale), débute presque toujours par un bouton papuleux, originairement sec, qui ne tarde pas à s'excorier, à devenir humide, puisa se couvrir d'une croûte.

Ce bouton, d'abord minime, s'élargit en s'élalant, en formant un petit plateau légèrement surélevé, ce qu'on appelle en langage technique une « papule plate ». Progressivement il devient comparable, comme étendue, à une lentille, à une pièce de vingt centimes, à une pièce de cinquante centimes, quelquefois même, mais plus rarement, à une pièce d'un franc.

A sa période adulte et dans son type normal, il se présente sous l'aspect d'une lésion croûteuse, à croûte solide, compacte, régulière de contour et le plus souvent même circulaire, de couleur brun foncé, quelquefois avec reflets verdâtres.

Cette croûte n'est qu'un masque sur la lésion. Car la lésion vraie est au-dessous d'elle, et consiste en une plaie du derme, plaie tantôt simplement excorialive et superficielle, tantôt un peu creuse. Cette plaie, c'est le chancre vaccinal.

Ce chancre présente comme caractères : une forme généralement arrondie; — une circonférence nettement délimitée; — des bords à peine saillants, non pas taillés à pic, comme on le dit trop souvent, mais se raccordant au contraire en pente douée avec le fond de la plaie; — un fond lisse, uni, grisâtre par places et rouge sur d'autres points; — enfin, une base dure, offrant au palper une induration spéciale, el spéciale par

TVl'E USUEL. VARIÉTÉS. 420

ce double attribut : i° d'être exactement circonscrite à la base même de la lésion, sans diffuser par transition graduelle dans les tissus voisins; — 20 de se caraclé riser sous le doigt par une résistance sèche, élastique, parcheminée, très différente comme sensation soit de l'empâtement œdémateux, soit de l'engorgement inflammatoire. Bref, c'est l'induration chancreuse typique que l'on sent sous la base de cette lésion, avec tous les attributs classiques qu'on lui connaît.

Ainsi constitué, le chancre vaccinal persiste un temps assez long sans modifications bien apparentes. Quelquefois la croûte s'en sépare, détachée qu'elle est par les frottements ou par une cause accidentelle quelconque; mais elle ne tarde pas à être remplacée par une croûte de formation nouvelle.

Puis, après quatre à six semaines comme moyenne la plus habituelle, un travail de réparation se produit sous la croûte. Celle-ci tombe, en laissant à nu une surface cicatricielle rougeàtre, d'un brun pigmenté.

A ce moment il est encore facile de sentir sous la cicatrice une induration lamelleuse plus ou moins accentuée, qui va en s'atténuant peu à peu et disparaît progressivement.

Reste finalement, comme dernier vestige de la lésion, une macule pigmentée qui ne se décolore qu'assez lentement.

Variétés. — Il n'est pas rare qu'au lieu de consister en une érosion superficielle et plate (type le plus habituel du chancre syphilitique), le chancre vaccinal se présente sous la forme d'une ulcération véritable^ laquelle entame réellement les tissus et creuse le derme

CIIANCHE VACCINAL.

dans une certaine épaisseur, en fournissant une suppuration assez abondante1.

On trouve môme en quelques observations le chancre vaccinal représenté comme un « chancre à tendance phagédénique », voire comme un « chancre phagédénique ». De tels qualificatifs sont exagérés, je crois. En tout cas, ils ne semblent pas justifiés par le détail des faits où ces prétendues complications se trouvent signalées. On voit bien qu'en certains cas le chancre vaccinal s'est élargi ou creusé, voire élargi et creusé à la fois, au delà et bien au delà de ce qui est habituel. Mais je ne sache pas que jamais il ait pris les caractères menaçants soit d'une ulcération lérébrante, soit d'une ulcération serpigineuse, de façon à réaliser ce que produit le véritable phagédénisme.

D'autre part, il n'est pas rare non plus que le chancre vaccinal dépasse la durée usuelle du chancre syphilitique. Comme règle habituelle, nous sommes accoutumés à voir se cicatriser le chancre de contagion, même abandonné à sa marche naturelle, dans l'espace de quelques semaines, d'un mois à un mois et demi, deux mois au maximum. Or, le chancre vaccinal se prolonge assez souvent au delà de cette moyenne. On l'a même vu persister trois et quatre mois5.

i. V., comme exemples, deux cas de syphilis vaccinale qui ont été relatés par le Dr J. Lecoq [Gazette des lidpit., 1 85g , p. 5g8). — Dans ces deux cas, les chancres vaccinaux se présentaient sous la forme d'ulcérations comprenant toute P épaisseur du derme, larges comme des pièces de deux francs, à bords taillés à pic et de coloration violacée. C'étaient, dit l'auteur, des ulcérations de mauvaise nature, très douloureuses, se recouvrant du jour au lendemain d'une croûte brune qui emprisonnait un pus ichoreux el sanguinolent. Elles furent très rebelles et ne se cicatrisèrent qu'au bout d'un mois et demi.

i. Comme dans l'épidémie de Torrc de BtlSÎ, qui a été rapportée par le Dr Adelasio.

« ... Ce fut devant la persistance de ces ulcérations (qui n'étaient

DIAGNOSTIC. ^2-

Cette longue durée, non moins que la tendance ulcérative dont je parlais tout à l'heure, trouve le plus souvent ses raisons dans certaines conditions propres aux sujets affectés, telles notamment que les suivantes, signalées dans une foule d'observations : jeune âge, voire tout jeune âge; — défaut de résistance vitale, débilité native; — état chélif, étiolé, athrepsique, de certains nourrissons; — défaut de soins et d'hygiène, misère, elc — Car, alors qu'il se produit dans des conditions précisément opposées, alors qu'il est reconnu et traité de bonne heure, le chancre vaccinal se présente à la façon de tout chancre cutané, n'offre aucune tendance à des formes malignes, et se répare hâtivement.

Adénopathie. — Le chancre vaccinal, siégeant presque invariablement à la région deltoïdienne, fait son bubon dans les ganglions axillaires.

Ce bubon présente les caractères usuels de l'adéno-

pathie satellite. Rien de spécial à en dire.

Diagnostic. — I. — Le chancre vaccinal est d'un diagnostic facile, au moins pour la grande majorité des cas. Si on l'a méconnu jusqu'à une époque qui n'est pas très éloignée de la nôtre, c'est que, positivement, on n'osait pas le reconnaître, c'est qu'on le considérait « au nom des principes » comme une « impossibilité clinique ». Il fut un temps, en effet, où la vaccine était proclamée « une vierge immaculée et immaculable, non susceptible d'être souillée par aucun mélange, conservant toujours et quand même sa pureté et son

autres que des chancres vaccinaux), iloiil la gttérison, abandonnée, à ellemême, n'arriva qu'au bout de deux, trois et quatre mois, que les mères comprirent enfin que quelque chose d'insolite se passait là. »

CHANCRE VACCINAL.

autonomie, incapable de transmettre quoi que ce soit d'autre que la vaccine, etc.1... » Et l'Académie de médecine elle-même, en i83o, dans une circulaire à ses médecins départementaux, confirmait et consacrait ces dangereuses croyances, dont elle se faisait ainsi complice !

Aujourd'hui de telles superstitions n'existent plus qu'à l'état de souvenirs historiques. On ose donc diagnostiquer le chancre vaccinal à l'instar de tout autre, et même on le diagnostique plus aisément que bien d'autres; car, je le répète, il s'atteste généralement par un ensemble de caractères qui laisse peu de prise à l'erreur, à savoir :

i° Physionomie objective, qui est par excellence celle du chancre cutané, sous forme d'une lésion bien cir-

i. On pourrait croire que j'exagère; quelques citations ne seront donc pas superflues.

« Le vaccin est toujours sui gencris\ il se renouvelle indépendamment des circonstances maladives de l'individu sur lequel il est inoculé. Je l'ai développé sur des sujets dartreux, vénériens, galeux; je l'ai repris sur ceux-là pour l'inoculer à des sujets parfaitement sains, et je n'ai pas reconnu qu'il ait produit sur eux le plus léger symptôme d'affection dartreuse, syphilitique ou psorique. » (Husson, Recherches historiques et médicales sur la vaccine, i8o3, 3e éclit. , p. 826.)

« On a pris nombre de fois, par ignorance, et quelquefois à dessein, du vaccin sur des enfants atteints de syphilis. Qu'est-il arrivé? Le vaccin s'est toujours reproduit dans toute sa pureté et sans causer aucun accident qui pût faire soupçonner la source impure où on l'avait puisé.

« Qu'on se persuade donc bien que, de la même manière que le virus de la rage ne peut donner que la rage, le virus de la syphilis la syphilis, etc., de même aussi le virus vaccin ne saurait communiquer que la vaccination toute seule, sans complication, sans mélange d'aucune espèce. (Bousquet, Traité de la vaccine, i833, p. 86.)

« ... Il en est du virus vaccinal comme de tous les autres virus, il ne s'associe jamais aux vices constitutionnels de l'individu. — La pustule vaccinale est uniquement Je produit du virus vaccinal. C'est une production morbide qui ne dépend que de ce produit seul. Il serait tout aussi absurde de croire qu'en inoculant la lymphe vaccinale prise d'un syphilitique on donnerait la syphilis à l'inoculé, qu'il le serait de prétendre qu'en inoculant le pus d'un chancre d'un individu qui aurait en ce

DIAGNOSTIC

consente, petite ou tout au plus moyenne, arrondie, à revêtement croûleux, et à croûte compacte, brunâtre, foncée, etc. ;

20 Induration de base, facilement accessible et généralement bien formulée;

3° Adénopathie, comportant les attributs du bubon satellite;

4° Evolution non moins significative : entrée en scène trois ou quatre semaines après l'inoculation vaccinale; — croissance rapide; — apogée de développement dès la fin du second septénaire; etc.

Sans parler même des renseignements indirects qui peuvent dériver de l'état de santé du vaccinifère, d'ac-

moment de belles pustules vaccinales, on pourrait donner la vaccine à l'individu inoculé. » (Steinbrenner, Traité de la vaccine, 1846.)

« Un grand nombre d'enfants atteints de gale, de scarlatine, de rougeole, de varicelle, de varioloïde, de variole, ont fourni un vaccin qui n'a jamais communiqué aucune de ces maladies contagieuses. Il en a été de même pour le vaccin pris sur des sujets atteints de rachitis, de scrofules, de syphilis, etc.. ». Guersant et Blaclie, art. Vaccine du Dictionn. de méd., t. XXX, p. 4 1 4 5 1846.)

« Je ne pense pas que la pustule vaccinale puisse contenir, outre le liquide qui lui est propre, le germe ou le principe générateur d'une autre maladie, comme la syphilis. » (Chomel.)

« ... Une syphilis issue directement ou indirectement de la vaccine parait quelque ebose d'inouï et de monstrueux ; cela choque le bon sens

et les notions les plus élémentaires de la pathologie Il y a dans toutes

les sciences des règles, des principes Or, un des principes les mieux

établis en matière de contagion, c'est que les virus nés de semences se perpétuent par génération. II n'y a pour eux ni promiscuité, ni croisement. Chacun a sa constitution qui lui est propre, sa nature, son individualité— Je tiens ces principes pour vrais, pour certains; et c'est en leur nom que je déclare sinon impossible, du moins très invraisemblable, la transmission de la syphilis par la vaccine On parle de faits d'inoculation de la syphilis à l'occasion de la vaccine. Comment dire à un observateur que ce qu'il assure avoir vu, il ne l'a pas vu? Tout le monde n'a pas la finesse d'esprit de Fontenelle, répondant à une personne qui lui racontait les choses les plus incroyables : Puisque vous le dites, je le crois; si je l'avais vu, j'en douterais. » (Bousquet, Bulletin de V Académie impériale de médecine, séance du 7 mars 1 865 . )

43o CIIANCniî VACCINAL.

cidents de même ordre chez d'autres sujets inoculés avec le même vaccin, etc.

II. — Aussi bien, au point de vue du diagnostic différentiel, n'est-il qu'un type morbide à mettre en parallèle avec le chancre vaccinal; c'est la vaccine ulcéreuse, dite encore quelquefois vaccine chancriforme.

La vaccine ulcéreuse, c'est, vous le savez, la vaccine modifiée de caractère et d'aspect, dégénérée en une lésion ulcérative plus ou moins étendue et plus ou moins creuse, creuse à ce point quelquefois qu'elle constitue une réelle entaillure ou, pour parler le langage expressif des malades, un « trou » dans le bras. Elle peut même également devenir assez large pour qu'en certains cas on l'ait qualifiée (non sans quelque exagération, à la vérité) de phagédénique.

Certes je n'ai pas à vous décrire ici cette vaccine ulcéreuse. Toutefois il ne sera pas déplacé que je vous en dise quelques mots, étant données les alarmes, les terreurs qu'elle peut jeter dans les familles ou dans l'esprit des médecins, alors (ce qui n'est pas raie qu'elle vient à être confondue avec la syphilis vaccinale.

i. — Comme étiologie, d'abord, notons ces quelques points :

La vaccine ulcéreuse s'observe plus souvent à la suite de la vaccination pratiquée avec le cow-pox qu'à la suite de l'inoculation du vaccin humain;

On la rencontre de préférence :

i° Chez les tout jeunes enfants, qui ont été vaccinés de trop bonne heure ;

2° Chez les enfants chétifs, malingres, débiles, de constitution lymphatique, scrofuleuse;

3° Dans les milieux hospitaliers.

DIAGNOSTIC. VACCINE ULCÉREUSE. 43 1

Si parfois elle succède bien manifestement à diverses irritations locales (teliesque défaut de propreté, absence de pansement, frottements contre des linges rudes et malpropres, etc.), on la voit aussi, pour bon nombre de cas, se développer en dehors de toute cause directement provocatrice.

ii. — Au point de vue clinique, elle se présente sous forme à1 ulcérations véritables, qui succèdent aux piqûres vaccinales et à toutes les piqûres généralement. Ce sont des ulcérations qui creusent le derme bien au delà des limites qu'atteignent les pustules ordinaires; elles peuvent même, dépassant le derme, intéresser le tissu cellulo-adipeux, s'excaver en entonnoir, devenir lérébrantes, et mesurer ainsi 3, l\, 5 millimètres et plus en pro fondeur.

Comme étendue, ces ulcérations affectent en moyenne le diamètre d'une pièce de cinquante centimes.

Elles sont remarquables par des bords élevés, comprenant toute la hauteur du derme, nettement entaillés, souvent même verticaux et à pic, rappelant assez bien d'aspect ceux du chancre simpled.

Leur fond est anfractueux, inégal, de mauvais aspect,

i. A ce point de vue comme à tant d'autres, la vaccine ulcéreuse rappelle bien plutôt le chancre simple que le chancre syphilitique. Elle se différencie de ce dernier par de nombreux caractères, comme on le verra par ce qui va suivre; taudis qu'elle se rapproche du chancre simple par des analogies objectives et par des analogies d'évolution vraiment étonnantes. Elle s'en rapproche comme physionomie générale; elle s'en rapproche par ses ulcérations creuses, profondes, térébrantes, par ses bords à entaillure abrupte, par son fond de mauvais aspect, par sa suppuration abondante, par sa tendance extensive, par ses complications de caractère inflammatoire ou malin, voire encore par son mode de retentissement sur les ganglions.

Aussi bien la dénomination de vaccine chinai forme est-elle éminemment critiquable, .l'accorde que, dans le langage courant, elle soit employée comme synonyme de vaccine ulcéreuse, c'est-à-dire de vaccine simulant le chancre simple en raison même de son caractère ulcérntif.

C1IANCKE VACCINAI..

de couleur grise, jaune blafard ou jaunâtre; — quelquefois même il est pultacé, diphthéroïde, ou bien encore gangréniforme, sphacélique par places.

Elles reposent sur des tissus plus ou moins engorges, tendus, rénitents, voire durs quelquefois, mais d'une dureté inflammatoire, d'une dureté d'empâtement phlegmoneux, très différente donc (notons ce caractère au passage) de la véritable induration chancreuse.

Elles sont entourées d'une aréole violemment inflammatoire, rouge, largement étalée, souvent même très étendue, jusqu'au point d'envahir une portion de la circonférence du bras, la moitié du bras et une bonne partie de l'épaule.

Elles peuvent enfin s'accompagner de phénomènes inflammatoires du côté des ganglions axillaires, qui augmentent de volume, perdent leur mobilité et deviennent douloureux.

Tel est, sommairement esquissé, le tableau de la vaccine ulcéreuse, sans parler de diverses complications qui peuvent s'y ajouter, telles que: angéioleucite, érvsipèle ou pseudo-érysipèle de voisinage, phlegmon, abcès, voire sphacèle plus ou moins étendu, accidents fébriles, quelquefois même état typhoïde, etc.

Eh bien, cette vaccine ulcéreuse, en raison même

Alaïs cette acception, pour être conventionnelle, n'est pas obligatoire: car, de par le sens étymologique, le mot chancri forme implique tout aussi bien une ressemblance avec le chancre syphilitique qu'avec le chancre simple. Or, je le répète, c'est au chancre simple seulement et non au chancre syphilitique que ressemble objectivement la vaccine ulcéreuse.

Le terme de vaccine chaiic.rcUi forme répondrait bien mieux à l'idée qu'il s'agit de traduire ici. Mais le mot de chancrelU, en tant que synonyme de chancre simple, n'a fait qu'une fortune médiocre et n'est guère usité dans la langue médicale. Eu sorte qu'au total la dénomination de vaccine ulcéreuse, est celle qui me parait préférable à toute autre.

DIAGNOSTIC. VACCINE ULCÉREUSE. 433

des ulcérations qu'elle détermine, a été maintes fois l'occasion d'erreurs diagnostiques. Maintes fois des ulcérations de cet ordre ontété rapportées à la syphilis1. J'aurais, pour ma seule part, à vous citer plus d'une demi-douzaine de cas où de telles lésions ont jeté l'alarme dans les familles, parce qu'on les avait indûment considérées comme des « chancres », comme des « accidents initiaux de syphilis vaccinale ». Je me souviens encore de l'anxiété d'un jeune médecin venant nous amener ici, il y a quelques années, un petit enfant auquel il croyait avoir inoculé la syphilis par le vaccin, s'en accusant par avance, en exprimant les plus amers regrets, et nous montrant sur le bras de l'enfant la lésion que voici reproduite par ce beau moulage, œuvre de l'artiste éminent à qui nous devons le musée de Saint-Louis2. Eh bien, cette lésion n'était rien autre qu'une vaccine ulcéreuse.

Jugez par là de l'intérêt qui s'attache au diagnostic différentiel à instituer entre cette vaccine ulcéreuse et le véritable chancre syphilitique.

Voyons donc tout aussitôt quels sont les signes dont nous disposons pour établir ce diagnostic.

[. V. Discussion à l'Acad. de médecine, séance du 21 nov. 187G. — Les observations de cet ordre, où des accidents de vaccine ulcéreuse ont éveillé le soupçon d'une contamination syphilitique, sont extrêmement nombreuses dans la science, à ce point qu'il serait superflu, je pense, d'en citer de nouveaux spécimens.

2. V. pièce n° 40 1, musée de l'hôpital Saint-Louis, collection particulière. — On trouvera reproduite in extenso l'observation de ce cas curieux dans la thèse du Dr E. Corbeau (De la vaccine ulcéreuse, Thèses de Paris, 1878).

Rapprocher de cette observation un cas semblable, dû à M. Alph. Guérin et présenté par lui à l'Académie de médecine (séance du 21 novembre 1876). — Cette lésion de vaccine chancriforme a été également reproduite par M. Barretta (V., au musée de l'hôpital Saint-Louis, la pièce portant le n" 42a, Coll. génér.).

Foukmeb. — Chancres extra-génit, 28

434 chancAe vaccinal.

Nombre de considérations concourent à la solution du problème. Ainsi je pourrais vous dire, par exemple :

i" Que les accidents ulcéreux de la vaccine affectent généralement tous les boutons d'une vaccination, tandis que le chancre ne se produit guère que sur une ou quelques-unes des piqûres1.

2" Que le chancre vaccinal se présente presque invariablement sous l'aspect d'une lésion croûteuse (chancre dit ecthymaleux ou croûteux); — tandis que la vaccine ulcéreuse, en raison même de sa suppuration abondante, reste à l'état de lésion ulcérative. Elle suppure trop pour former croûte.

3" Que la vaccine ulcéreuse se caractérise par une ulcération tout à la fois creuse, large, et vivement inflammatoire; — tandis que le chancre vaccinal consisle presque toujours en une lésion moins creuse, moins étendue en surface, et relativement aphlegmasique ; — donc, comme conséquence, que plus une lésion vaccinale se présente avec les allures d'une ulcération de mauvais aspect, de caractère menaçant et malin, plus il y a de chances pour que cette lésion ne soit pas un chancre.

1. Comme détail descriptif, notons que parfois les diverses ulcérations qui se produisent sur chacune des piqûres vaccinales aboutissent, en s'élargissant, à se rencontrer, à se réunir, à se fusionner. Si bien, que deux ou trois de ces ulcérations peuvent, à un moment donné, n'en plus former qu'une seule, de dimensions alors très étendues.

Ll n'est pas rare que cette fusion s'atteste par un graphique de contour tout particulier. C'est ainsi qu'on a vu des ulcérations constituées de la sorte par la coalescence de trois ulcérations originelles affecter une forme triangulaire, laquelle, au premier abord, semble des plus extraordinaires, mais, en réalité, résulte d'un fait tout naturel.

Sur un de mes malades, une lésion de cet ordre a représenté exactement, pendant quelques jours, un trèfle de carte à jouer; plus lard, elle s'est arrondie irrégulièrement, mais en conservant toujours un reste d'apparence trifoliée, qui vraiment aurait pu donner le change pour une syphilide tertiaire.

DIAGNOSTIC. VACCINE ULCEREUSE. 435

4° Que le chancre syphilitique s'accompagne fatalement d'une adénopathie axillaire à ganglions indolents, durs, aphlegmasiques ; — tandis que la vaccine ulcéreuse, tout au contraire, ou bien ne retentit pas sur le système lymphatique, ou bien y détermine un bubon inflammatoire, à ganglions plus ou moins volumineux, empâtés, tendus, douloureux, etc., etc.

Mais je me borne à vous signaler ces divers signes, parce que j'en ai un bien meilleur à produire, et celuici de nature à dispenser de tout autre, en faisant le diagnostic à lui seul.

Ce signe est emprunté à Y évolution morbide. Il ressort de la chronologie pathologique; et, à ce titre, il est plus que facile à déterminer. Jugez-en.

A quel terme, à quel âge de la vaccine se produit la complication dite vaccine ulcéreuse?

Du douzième au quinzième jour, en moyenne; — quelquefois un peu plus tôt; — rarement plus tard. Mais supposons même, pour n'avoir pas à chicaner sur les chiffres, qu'elle ne fasse invasion que du quinzième an vingtième jour.

Or, à pareille époque, c'est-à-dire à échéance de douze, quinze, vingt jours après la vaccination', qu'estce que le chancre vaccinal? Où en est, à pareil terme, le chancre vaccinal?

Réponse catégorique : A échéance de douze à quinze jours, ce chancre n est même pas né; il est encore à naître.

A échéance de vingt jours, ou bien il n'est pas encore éclos; — ou bien, s'il est éclos, il est encore embryonnaire, rudimentaire, minime.

Donc, un chancre syphilitique, aie supposer même de mauvaise nature, ne pourrait guère se présenter avec

CHANCniî VACCINAI..

l'étendue, le développement et La physionomie de la vaccine ulcéreuse que trente à quarante jours au delà de l'époque de la vaccination.

Voyez quelle opposition de chiffres, voyez quelle différence chronologique d'évolution entre le chancre et la vaccine ulcéreuse.

Ainsi, à l'époque où la vaccine ulcéreuse bat son plein (passez-moi l'expression), le chancre ou bien n'existe pas encore, ou bien ne fait que de naître.

De sorte qu'en l'espèce le diagnostic est affaire de chiffres, dirai-je, et comporte la rigueur d'une évaluation arithmétique.

Exemple, que j'emprunterai à l'un des cas dont je vous parlais précédemment.

Un tout jeune enfant m'est présenté par ses parents littéralement éplorés. « Il est atteint, me disent-ils, d'un mauvais mal, la syphilis peut-être, et cela consécutivement à une vaccination récente. Trois chancres larges et creux se sont produits sur l'un de ses bras, et l'un d'eux est déjà grand comme une pièce d'un franc, bien que la vaccination ne remonte pas à plus de dix-sept jours. » — Dix-sept jours! De par ce chiffre seul j'étais déjà fixé. Si bien qu'avant même de procéder à l'examen du bras, je rassurai les parents en leur disant : « Je ne sais ce que je vais avoir a constater sur le bras de votre enfant; mais, à coup sûr, ce n'est pas et ce ne peut être une syphilis vaccinale. Car, à dix-sept jours de date d'une vaccination, il ne saurait exister de chancre vaccinal, encore bien moins de chancre vaccinal large comme une pièce d'un franc. » Et, en effet, il ne s'agissait que d'une vaccine à déviation ulcéreuse, ce que d'ailleurs l'évolution ultérieure confirma absolument .

De même pour le jeune enfant qui fut amené ici

DIAGNOSTIC. VACCINE ULCEHEUSE.

par l'un de nos confrères et dont je vous parlais tout à l'heure1. Cet enfant présentait des ulcérations creuses, térébrantes même, et larges comme une pièce de cinquante centimes, alors que la vaccination datait seulement de treize jours. Aussi bien, même avant tout examen, avions-nous récusé comme impossible (impossible, entendez bien le mot, Messieurs) le caractère syphilitique et l'origine vaccino-syphilitique de ces lésions. Et nous avions deviné juste; car, dans ce cas encore, il ne s'agissait que d'une vaccine ulcéreuse.

Donc, je le répète, l'évolution est absolument significative en l'espèce, et le diagnostic se fait de par l'évolution. — Ce qui n'empêche, bien entendu, qu'au besoin on ne puisse recourir à la considération des signes cliniques, et que ce recours même ne s'impose alors qu'on est consulté plus tardivement, c'est-à-dire à une époque où le chancre pourrait s'être constitué.

En tout cas, rappelons-nous bien ceci : c'est que, dans l'ordre de faits dont il vient d'être question, les erreurs diagnostiques sont presque toujours commises parce qu'on méconnaît les lois d'évolution de la syphilis, parce qu'on oublie que l'incubation de la syphilis ne s'abaisse jamais assez pour déterminer un chancre et surtout un chancre adulte à la période où la vaccine ulcéreuse inaugure ses ulcérations chancriformes. Donc, en l'espèce, tenir compte de la chronologie morbide et de Y échéance des accidents, voilà le plus sûr moyen de se mettre en garde contre la possibilité d'une regrettable méprise.

Le tableau suivant vous présentera groupés et résumés les éléments principaux du diagnostic différentiel que nous venons d'étudier.

CHANCRE VACCINAL.