V À CCI NE ET SYPHILIS ASSOCIÉES. 4 I -I

croûtes terminales de la vaccine et l'éclosion même du chancre.

2° Au contraire, si la durée de l'éruption vaccinale a quelque peu dépassé ses limites ordinaires, ou bien si l'apparition du premier accident delà vérole est tant soit peu précoce, la vaccine n'aura pas encore accompli toute son évolution alors que la syphilis inaugurera la sienne.

Mettons, par exemple, que la vaccine dure vingt-cinq jours, et que l'éclosion du chancre ait lieu le dix-huitième jour. Comme 25 — 18 = 7, il y aura donc sept jours pendant lesquels les deux maladies coexisteront, seront en scène simultanément, se traduiront simultanément par les symptômes propres à chacune d'elles. C'est-à-dire que, pendant sept jours, les deux maladies, si je puis ainsi parler, feront conjonction, à la façon de deux astres qui se rencontrent et dont les disques se superposent. C'est dans ce dernier cas, forcément, que l'ensemble morbide sera le plus complexe, puisqu'il se composera de deux lésions affectant le même territoire et en quelque sorte (je répète le mot) superposées.

Voilà ce que, relativement à l'évolution des phénomènes, nous permet de préjuger la théorie, théorie basée, je ne crains pas de vous l'affirmer à nouveau, non pas sur de simples hypothèses, mais sur des notions cliniques et scientifiques absolument certaines.

Eh bien, ce que préjuge ainsi la théorie, l'expérience le confirme de point en point. Si bien qu'en recherchant d'une façon théorique ce qui devait se passer, je n'ai fait qu'une chose en réalité, à savoir : vous décrire ce qui se passe effectivement, ce que réalise la clinique.

Fouknier. — Chancres extra-gènil. »7

4 I 8 CHANCRE VACCINAI..

El, en effet, dans l'étude symplomatologique que nous devons aborder actuellement, nous allons retrouver tous les divers détails de l'évolution morbide que nous venons d'édifier hypolhétiquement de toutes pièces.

Spécifions d'abord une distinction nécessaire; car, dans un sujet aussi complexe, force est de diviser et de distinguer pour être clair. Deux ordres de cas se présentent en pratique. Ainsi :

i° Il est possible que des diverses piqûres par lesquelles a été pratiquée l'inoculation vaccinale, ce ne soient pas les mêmes qui déterminent à la fois et la vaccine et le chancre;

2° Il est possible, au contraire, que ce soient les mêmes piqûres d'où dérivent à la fois la vaccine et le chancre.

' Examinons chacune de ces éventualités.

I. — Premier ordre de cas, — Six piqûres, je suppose, ont été pratiquées suivant la coutume, trois à chaque bras. Quelques-unes, au nombre de quatre par exemple (comme dans un cas personnel que je prends pour type), fournissent une vaccine régulière qui suit des périodes classiques.

Du vingtième au vingt-cinquième jour, les croûtes des pustules vaccinales se détachent et tombent. Tout est fini, ou du moins tout semble fini. — Cela, c'est la vaccine.

Puis, voici qu'une piqûre ou que les deux piqûres qui avaient avorté paraissent entrer en évolution el vouloir prendre », suivant l'expression des malades. Un bouton se manifeste à leur niveau. Ce bouton s'accroîl, s'excorie, devient croûleux, etc. Bref, ce boulon n'est

VACCINE ET CHANCRE COTE À COTE. 4r9

rien autre qu'un chancre qui vient de faire éclosion et qui va achever de se développer ultérieurement. — Cela, c'est la vérole1.

Tci donc, vous le voyez, les deux évolutions morbides, c'est-à-dire celle de la vaccine et celle du chancre, ne sont pas seulement indépendantes chronologiquement; elles sont de plus indépendantes comme siège. Dans les cas de cet ordre, vaccine et chancre évoluent seulement cote à côte, au voisinage l'une de l'autre, mais avec des sièges différents. Vaccine et chancre ne sont pas contenus dans le même berceau. L'une est née de telles piqûres et l'autre de telles autres.

II. — Second ordre de cas : Vaccine et chancre issus de la même piqûre.

Deux maladies, dans ce nouvel ordre de choses, vont évoluer au même siège, se succéder, se superposer in situ, si je puis ainsi parler. De là, conséquemment et nécessairement, une symptomatologie plus complexe que dans le cas précédent. Quelle va-t-elle être?

Règle invariable, c'est la vaccine qui ouvre la scène. Comme d'usage, elle commence à poindre le quatrième jour.

Celte vaccine suit son cours de la façon la plus normale. Elle ne présente pas la plus légère irrégularité, le moindre caractère insolite qui soit de nature à faire suspecter ce qui se produira au delà. En un mot, elle est ce qu'elle doit être2. Si bien que plusieurs fois on y a

1. Telle a été précisément l'évolution dos phénomènes dans un cas resté célèbre, <lù i'i mon émineni collègue cl ami le D' Mil lard.

V '. Bulletins cl mémoires de la Société médicale des hôpitaux de Paris , i8C5, t. II, 2* série, p. 22 r ; — Bulletin de V Académie de médecine, 1S66-G7, t. XXXII. p. 1047.

2. Maintenant que le service des vaccinations et des revaccinntions

CHANCIIE VACCINAL.

puisé sans défiance, pour y recueillir du vaccin. Auraiton agi de la sorte, si elle eût offert quelque particularité exceptionnelle, suspecte?

Donc, tout se passe comme d'usage, en tant qu'évolution vaccinale.

Arrive finalement la période de dessiccation des pustules. Et alors, de deux choses l'une :

Ou bien les croûtes tombent à l'échéance usuelle, en laissant leur cicatrice usuelle. Tout semble fini. Puis voici, quelques jours plus tard, que celle cicatrice devient le siège d'un travail morbide nouveau. Elle rougit, s'enflamme visiblement et se transforme en un bouton papuleux, puis excoriatit, puis croûteux. Cette lésion nouvelle s'étend, progresse, s'amplifie. Bref, c'est un chancre qui vient de se constituer en ce point.

fonctionne avec régularité clans nos hôpitaux, nous avons chaque semaine sous les yeux des spécimens nombreux de vaccine développée sur des sujets syphilitiques de tout âge, de toute constitution, etc. Or, je ne cesse de remarquer et de faire remarquer à mes élèves que cette vaccine des sujets syphilitiques ne diffère par aucun attribut objectif, non plus que par aucun attribut d'évolution, de la vaccine des sujets sains, et cela même chez des malades en pleine éruption secondaire, même chez des malades affectés de syphilis grave. Elle offre souvent le type le plus accompli, le plus parfait, de la vaccine classique. On y puiserait en toute confiance, mais pour y recueillir la syphilis avec le vaccin.

Cela est d'autant plus essentiel à affirmer que des opinions contraires ont été plus d'une fois imprudemment émises. On a ditn priori que «toute association à la vaccine d'un virus étranger se traduisait par une modification correspondante de la vésicule vaccinale ». On a même avancé qu'un sujet syphilitique « est incapable de développer une vésicule vaccinale typique. »! (V. P. Forster, On vaccino-syphilitic inoculation. The American Journal of Syph. and dermatology, juillet i87o. ) Ce sont là des erreurs absolues, actuellement condamnées par l'observation, à ce point qu'il serait superflu, je pense, d'en instituer une réfutation en règle. Les signaler suffira.

Eh bien, il en est de même, exactement, pour la vaccine qui prélude à un chancre syphilitique et qui contient te germe syphilitique . Elle aussi est normale d'apparence cl ne se distingue en rien de la vaccine la plus innocente.

VACCINE ET CHANCRE DANS LA MEME LESION. \l I

Ou bien enfin — et avec cette dernière éventualité nous arrivons à une scène clinique qui est le comble de la complexité — les croûtes vaccinales, au moment où elles devraient tomber, où même elles devraient être tombées, ne tombent pas. Elles subsistent in situ. Et, d'autre part, à cette époque où les symptômes aigus de la vaccine sont périmés, un processus inflammatoire nouveau semble envahir la réeion. Une aréole rougeàtre se forme au pourtour de la croûte, qui se soulève et s'épaissit. En un mot, il devient manifeste, au moins pour un œil médical, qu'il se fait là quelque chose de nouveau et d'insolite.

Et, en effet, les jours suivants, la lésion nouvelle s'affirme de plus en plus, non seulement par la persistance et l'élargissement excentrique des croûtes, mais encore par une certaine infiltration rénitente des tissus sousjacents. Détachez alors l'une de ces croûtes par l'application de quelques cataplasmes, et sous elle vous trouverez une surface dermique excoriative ou ulcéreuse, laquelle n'est autre qu'un chancre en voie de développement.

Ainsi donc, le chancre s'est constitué sous la croûte même de la vaccine. C'est ce chancre en voie de formation qui a entretenu et consolidé la croûte vaccinale en lui fournissant des matériaux nouveaux d'incrustation. C'est lui qui, delà sorte, a prolongé la durée apparente de la vaccine.

Aussi bien a-t-on vu plus d'une fois, dans les cas de syphilis vaccinale, les malades déclarer spontanément ceci : « qu'ils avaient eu une vaccine longue, une vaccine qui n'en finissait pas, une vaccine dont les croûtes ne voulaient pas tomber, etc. ». Cette « vaccine longue », cette vaccine prolongée bien au delà de son

^11 CHANCRE VACCINAL.

terme habituel, ee n'est rien autre que l'évolution mixte où le chancre vaccinal fait son c'closion sous la dépouille croûteuse de la vaccine.

D'où il suit que, dans les cas de cet ordre — de tous les plus complexes — l'éclosion du chancre est absolument larvée (mot exact ici par excellence), c'est-à-dire masquée par le revêtement croùteux de la vaccine antérieure.

D'où il suit encore qu'à un moment donné les deux maladies qui ont été introduites dans l'organisme par une même piqûre se trouvent en évolution synchrone, se trouvent en conjonction. Seulement, l'une d'elles en est à son déclin, à sa terminaison, alors que l'autre commence seulement à poindre. Et ce sont les vestiges ultimes, les débris croùteux de la première qui dissimulent à l'œil l'exorde et le développement originel de la seconde.

Inutile d'ajouter qu'une telle évolution est absolument faite pour dérouter le diagnostic, au moins pendant un certain temps. Et même disons mieux : il est un certain laps de temps où le diagnostic de la lésion naissante, à savoir du chancre vaccinal, est absolument et radicalement impossible, et cela en raison de cel enchevêtrement de phénomènes morbides, en raison de cette superposition , si je puis ainsi dire, de deux processus pathologiques. Matériellement, le chancre qui naît ainsi sous une croùle vaccinale échappe à la vue. Et ce n'est que plus tard, de par le progrès des lésions locales et surtout de par l'apparition du bubon satellite, qu'il peut être suspecté d'abord, puis affirmé.

Telles sont les diverses variétés & évolution initiale dont est susceptible la syphilis qui succède à l'inoculation va ecirio-syphiii tique.