ACTES

Enfin à l'examen radioscopique pratiqué par le professeur Bergonié, on aperçoit dans la région du cartilage thyroïde, à gauche, une zone sombre dépassant les limites de ceux-ci. Le long de la trachée, une traînée sombre semblerait indiquer qu'il existe des prolongements de la tumeur au-dessous du larynx.

Disons de plus que l'état général du malade est excellent et que l'affection a évolué sans jamais provoquer d'amaigrissement ni de faiblesse musculaire.

Avec les éléments fournis par cette symptomatologie, quel diagnostic devait-on porter ? Tout d'abord la tumeur était-elle maligne ou bénigne ?

La première hypothèse de tumeur maligne fut rapidement écartée, à cause de l'évolution relativement lente coïncidant avec l'absence de douleur, d’adénopathie réellement importante, à cause aussi de la forme, la consistance de la tumeur et la conservation d’un état général parfait.

L'examen direct permettait également d'écarter ce diagnostic car si l’on avait pu songer à un carcinome, l'intégrité de la muqueuse de revêtement et la dureté du néoplasme étaient déjà des signes suffisants pour permettre d’éloigner l'hypothèse d'une dégénérescence maligne de ce genre et même d’un épithélioma, sarcome, etc...

Restait à faire le diagnostic différentiel entre les diverses tumeurs bénignes et en particulier les kystes, papillomes, fibromes et enchondromes.

L'aspect lisse plaidait en faveur du kyste, mais la forme et le siège ne faisaient nullement songer à une tumeur à contenu liquide, pas plus que l’état de la lame thyroïdienne gauche; de plus la dureté très spéciale de la saillie morbide était également contraire à une pareille supposition.

D'autre part le papillome est grisâtre, étalé en choux-fleur avec des grappes framboisées; il est mollasse, mobile en partie et jamais aussi bien limité.

Le diagnostic entre le fibrome et l'enchondrome était unpeu plus difficile, ces deux tumeurs étant dures, arrondies, lisses à

développement lent.

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Toutelois le fibrome est généralement multilobe et souvent formé de petits mamelons durs, il est vrai, mais plutôt rénitants, le siège du fibrome est plutôt endo-laryngé, il n'acquiert géné: ralement pas ün volume aussi considérable que celui de cette tumeur, il est pédiculé, donc en partie mobile, sa surface est d'un gris rosé, tendue, lisse, mais sans vascularisation très nette de là muqueuse qui le recouvre. Les cartilages du larynx sont sains, mobiles et parfaitement déhimités, ce qui n’était pas le cas

Aussi en présence de la consistance vraiment boisée de la tumeur, de son évolution, son apparence et sa forme. M. Moure a-t-il porté le diagnostic d'enchondrome du larynx développé aux dépens du cartilage cricoïde, point de départ habituel de ces sortes de dégénérescences bénignes.

L'intervention étant décidée, la trachéotomie préalable fut pratiquée sous cocaïne, le 18 octobre, pour parer à l'asphyxie menaçante.

Quelques jours plus tard en examinant les différents organes de ce malade, on fut frappé par certaines modifications constatées au niveau du pouls, telles que : inégalités, lenteurs, arythmie. Ces troubles étaient d'ailleurs très irréguliers, c'est ainsi que par moments l’arythmie très fréquente, nettement constatée peu de temps auparavant, disparaissait complètement. De même le nombre des pulsations descendait parfois à 48 et même à 44. Enfin l’auscultation du cœur montrait un myocarde défectueux avec des bruits sourds mal frappés et des intermittences assez nombreuses, à tel point que M. le professeur Le Dantec consulté pensa qu'il existait une myocardite chronique qui contre-indiquait l'emploi du chloroforme.

Il fut donc décidé que pour enlever cette dégénérescence morbide on procéderait à l'anesthésie locale par la cocaïne,

C'est ainsi que l'opération fut pratiquée le 8 novembre 1909, après injection sous-culanée et profonde au niveau du laryngé supérieur,

Après un quart d'heure d'attente, l'incision cutanée est faite

comme pour l’hémi-laryngectomie, c'est-à-dire en équerre avec

une ligne médiane verticale surmontée d'une ligne transversale hyoïdienne. Elle est destinée à servir au cas où la thyrotomie serait insuffisante.

Le cartilage thyroïde étant dénudé, on sent alors à travers les Ussus de la région dépassant le bord supérieur, une tumeur dure cartlagineuse paraissant venir du cricoïde. Le thyroïde ayant été sectionné sur la ligne médiane, une mèche imbibée de cocaïne à un dixième, légèrement adrénalisée est placée à l'intérieur du larynx. Puis les valves thyroïdiennes ayant été écartées à l’aide d'écarteurs spéciaux, on peut se rendre compte que la muqueuse laryngée est parfaitement normale, à part un léger œdème de la bande ventriculaire gauche consécutive à la compression exercée par la tumeur, on ne voit point cette dernière même à la région postérieure du larynx.

M. Moure fait alors une incision horizontale au-dessous de l'os hyoïde suivant toute sa longueur (côté gauche), mettant à nu la membrane (hyro-hyoïdienne qui est alors incisée. A ce moment la tumeur apparait recouverte de la muqueuse saine rosée, grise à sa surface. Cette dernière est incisée et l'on tombe alors sur une masse globuleuse multilobée envahissant non seulement toute la face intérieure du pharynx, mais aussi le sinus pyriforme dont elle refoulait la paroi en bas et en dehors jusqu'à la région carotidienne.

Le néoplasme semble adhérer à la région postérieure du ericoïde d'où il est impossible de le détacher d'un seul bloc tant il adhère profondément et ses prolongements latéraux le fixent à la région sur laquelle il s’est lentement développé.

C'est à l’aide de ciseaux que la tumeur peut être morcelée et sectionnée vers sa base d'implantation. Comme elle est trop volumineuse pour passer par la plaie thyroïdienne, elle est refoulée dans la bouche et le malade l'expectore. Les autres prolongeménts sont enlevés avec une large curette et toute la loge est ensuite évidée. Ceci fait, la paroi intérieure du pharynx est suturée au catgut ainsi que les couches musculaires et aponévrotiques situées au-dessus. Un drain étant placé dans le fond de la plaie, la peau est ensuite suturée complètement. Il faut

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dire qu'une sonde œsophagienne passée par la narine gauche a été introduite dans l'estomac. Elle est destinée à empêcher les aliments de venir séjourner sur la surface opérée et dans la mesure du possible d'éviter l'infection de cette dernière. Les suites opératoires sont normales. Réunion par première intention ; au bout dehuit jours la sonde est enlevée, maisle malade re respire pas encore très bien par son larynx, pendant le premier jour, à cause de l’ædème consécutif qui s'est produit au niveau de la partie postérieure et actuellement à cause de la déformation considérable de l'organe vocal.

Le 12 novembre, on voyait à l'examen laryngoscopique, à la place occupée par la tumeur, un exsudat pseudo-membraneux, et l'épiglotte ainsi que toute la partie visible du larynx étaient le siège d'une infiltration séreuse. Le 15 novembre, on a le plaisir de constater que le malade commence à respirer un peu par son larynx qui est devenu légèrement perméable et peut laisser passer l'air alors que la canule est bouchée.

Le 18 novembre, à l'examen laryngoscopique, on voit que l'exsudat membraneux a disparu, mais dans la région aryténoïdienne, surtout du côté gauche, on trouve une infiltration rouge séreuse, transparente, ressemblant à une cerise. L'opération est ultérieurement complétée par la voie endo-laryngée.

Notons en terminant que le pouls est devenu normal et que les phénomènes de myocardite observés avant l'opération ont disparu.

Voici le résultat de l'examen histologique pratiqué par le D" Pierre Nadal :

Latumeurestunchondrome absolument typique.Elle représente une grosse lobulation, chaque masse secondaire étant séparée de sa voisine par une bande de tissus toujours fibroïdes et parfois franchement fibreux. Ce tissu sert de stroma à la tumeur, il n'est pas très riche en vaisseaux, mais en contient cependant.

Les réactions colorantes sont celles du tissu fibreux, il prend notamment une teinte rose sous l'action de l’éosine.

Le tissu néoplasique est constitué par des amas de cellules

que sépare une subtance intercellulaire hyaline ; les éléments

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cellulaires sont très volumineux de vitalité parfaite, mais s'écartant fort peu des cellules cartilagineuses normales,

La forme étoilée et ramifiée si commune dans les chondromes est exceptionnelle ici.

Ces éléments ne sont que rarement groupés par deux ou trois dans la même capsule, mais ils donnent l'illusion parce que les capsules sont très rapprochées, constituent des amas, véritables familles cellulaires.

La substance intercellulaire est hyaline et pâle.

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