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gnostic par l'application successive des différents moyens d’exploration que nous possédons actuellement.

Première stade, — Le D' Dolard, par l'analyse minutieuse des troubles fonctionnels, établit l'existence d'une sténoge des voies aériennes, et, ne trouvant pas de signes de lésion portant sur les organes glottiques, conclut à une sténose trachéale ou bronchique. Il est amené à demander à l'examen radiographique la localisation de cette sténose.

Deuxième stade. — Le D' Destot, confirmant d’abord l’existence d’une sténose sous-glottique, ne trouve dans le thorax aucune cause de compression, et, rapportant les signes à une lésion vraisemblablement peu éloignée de la glotte, demande l'examen laryngoscopique. Le D' Garel localise l'obstacle sur le cricoïde et, comparant ses constatations à celles qu'il avait faites autrefois sur un malade, fait de la tumeur qu'il observe ur enchondrome du cricoïde, terminant ainsi avec une complète précision la marche régulière de cette évolution diagnostique.

L'intervention s’imposait, mais le malade effrayé la refusa et rentra chez lui, Tout alla assez bien d’abord ; mais, le 28 juin, il commença à prendre des crises de dyspnée intenses : leur durée et leur importance allèrent croissant et, dans la nuit du 30, il s'établit une dyspnée constante, rapidement menaçante, Le Dr Durand, appelé vers deux heures du soir, trouve le malade agité, sans voix, cyanosé, en proie à une dyspnée très considérable avec tirage sternal et cornage bruyant.

Trachéotomie basse, rendue difficile par l’ossification de la trachée. Pas d'incident opératoire, légère anesthésie au chlorure d’éthyle.

Amélioration immédiate, cessation de la dyspnée, pas d'accident post-opératoire, résultat parfait. |

Décidé par cette crise à se faire opérer, le malade revient le 17 juillet. On le trouve en excellent état, la respiration se fait bien, pas de signe fonctionnel ou physique de lésion pulmonaire,

Orérarion le 18 juillet par M. Durand, assisté de M. Garel et du D: L. Bonnet, parent du malade.

On met une canule de Trendelenburg,

ie

Incision des parties molles jusqu’à celle de la trachéotomie.

Le larynx bien isolé on ponctionne au-dessus du cartilage thyroïde, son bord inférieur étant en partie masqué par la canule qui fut tout le temps très gêénante. Une paire de forts ciseaux est passée dans le larynx et sectionne avec difficulté le thyroïde en partie ossifié. L'incision est continuée sur le cricoïde et les deux premiers anneaux de la trachée, jusqu à la canule. Malgré cettelongueincision descartillages, l'opérationest un peu difficile, parce que la trachéotomie a fixé la trachée, ce qui empêche d'attirer en avant le canal aérien ouvert. La région du chaton cricoïdien apparaît comme au bord d’un puits et non au grand jour, comme dans une thyrotomie sans trachéotomie préalable.

La tumeur fait saillie comme une noisette de bon volume sur le chaton cricoïdien ; elle est dure, cartilagineuse ; sa muqueuse est saine. On l’enlève à la curette tranchante. Elle a la consistance de cartilage un peu mou, mêlé de jeunes ossifications. Elle s’enlève facilement à la curette, ne donnant que très peu de sang, en nappe, sans jet. Cette lésion est très peu vasculaire, bien qu’elle soit, à la coupe, rouge comme du cartilage en voie d’ossification et non nacrée. La large implantation est bientôt remplacée par une sorte de petite cupule.

Bien que la surface curettée ne suinte pas, on ne suture pas le thyroïde, on tamponne à la gaze la cavité laryngée, au-dessus de la canule restée en place. Pansement.

Pas d'incident pendant la journée.

Le 19, un peu d’agitation, température 38°,5, pouls 115; la canule donne issue à un peu de liquide muco-purulent, un peu hématique. Le 20, température 38°, pouls 90 ; excellent état général, pas de dyspnée, expectoration presque nulle, alimentation facile. On change le pansement laryngé, très souillé. La plaie est un peu grisâtre ; la surface curettée de la tumeur a un excellent aspect rosé normal, Alimentation facile.

Le 21, ablation du tamponnement et de la canule, très peu de sécrétion dans la plaie. La plaie trachéo-laryngée rapproche immédiatement ses bords ; on y applique un tampon et le malade

rare

se met immédiatement à parler, à voix très couverte il est vrai. Le malade se lève et a bon appétit.

Dès le 23, on voit s’accoler les tranches du thyroïde; la plaie reste plus large au niveau de la canule.

Le 26, le haut de la plaie est fermé ; elle persiste assez large au niveau de la trachéotomie. M. Garel pratique l'examen laryngé parle Killian et constate que le larynx reprend sa forme; on voit la ligne d’incision en avant et une surface granuleuse en arrière, au siège de la tumeur. Les cordes vocales sont sur le même plan ; la commissure antérieure se refait sur un type très régulier ; la muqueuse laryngée est à peine rouge, très saine.

Le malade rentre chez lui.

Nous savons que l’évolution ultérieure a été très normale, qu'il n'y a eu aucun incident.

Revu l’année suivante, il n'offrait aucun signe de récidive de la tumeur ; la cicatrice extérieure était très satisfaisante, et l'examen laryngoscopique ne montrait aucune altération muqueuse. La commissure intérieure, notamment, était très régulière.

Actuellement encore, le malade est en parfait état.

L'examen microscopique confirma le diagnostic clinique.

Osservarion XXII (Bœrger, Berl. Laryngol., 1909.)

Homme de cinquante ans. Depuis cinq ans, douleur en mangeant les aliments solides. Voix rauque ; depuis deux ans difficultés croissantes de la respiration.

Sur la surface plate du cricoïde, une tumeur dure recouverte de masses muqueuses rouges, remplit presque entièrement la lumière de la trachée.

Extirpation totale.

Mort douze jours après.

CAN us Du 2: 4

OgservarTioN XXIII (Zenker, Archiv. für Laryngologie, 1909, p. 143.)

Un malade âgé de cinquante ans qui avait déjà été traité il y

‘a deux ans pour une difficulté de la respiration et qui prétend avoir été complètement guéri vient à la clinique pour des troubles respiratoires très prononcés. L'examen laryngoscopique montre une tumeur sous-glottique surtout située en arrière. La glotte est retrécie.

Après deux jours de tubage avec un tube de O'Durjer, l'ouverture du larynx est devenue plus libre et la respiration s'est améliorée, Cependant la température reste élevée (3901) ; 1l y a une grande difficulté pour avaler et une expectoration sanglante, On enlève le tube et il survient une grande dyspnée,

Le malade demande lui-même une intervention; comme l’examen de l’appareil respiratoire montre des signes de bronchite diffuse, on pratique l'opération sous une légère anesthésie au chloroforme. On pratique d'abord une trachéotomie rendue diffcile par le peu de longueur du cou, puis laryngotomie totale, et introduction d'une canule à trachéotomie,

Une tumeur rouge en forme de grappe remplit la partie sousglottique du larynx en arrière et de côté ; on enlève ces masses à la curette. Par cette opération on découvre dans la région gauche du cricoïde en arrière une perforation large comme un haricot. On arrête le sang en tamponnant avec une solution d'adrénaline, puis on passe le crayon de nitrate d'argent et on laisse la plaie ouverte en laissant la canule dans la trachée (opération pratiquée par le professeur Gerber).

Quelques heures après l'opération, le malade crache du sang et des lambeaux de muqueuse ; la dyspnée augmente, le pouls devient petit malgré les injections d'huile camphrée.

Le malade meurt le lendemain matin.

A l’autopsie on trouve un larynx qui ne présente aucune lésion de la région sus-glottique. Par contre, le cricoïde est privé de muqueuse en arrière el sur les côtés, et le cartilage est couvert de masses sanguinolentes. En arrière et à gauche se trouve une perforation de'la grandeur d'un haricot se rétrécissant en entonnoir avec surface intérieure couverte de sang. L'ouverture opposée de cette perforation est située dans la partie inférieure du pharynx,

Que

L'examen histologique des massesenlevées montre en quelques points du cartilage hÿalin se transformant en substance fibrillaire semée de cavités contenant chacune de une à trois cellules cartilagineuses. Parfois les maillés fibrillaires sont tellement serrées qu'on ne trouve plus de cavités. Les cellules visibles dans ces régions ont la forme d’étoiles ou de fuseaux. Enfin on voit des points où la substance esseñtielle ést tres dense se colorant en bleu rouge et où le réseau fibrillairé est moins distinct. Les cavités sont ovales régulières avec des cellules typiques de cartilage. Cette partie de la tumeur ressemble tout à fait à du cartilage hyalin. La thionine phéniquée colore le réseau fibrillaire en violet.

En somme d'apres l'examen microscopique et la coloration à là thionine, on peut conclure à un chondrome du cricoïde tendant à se transformer en myxochondrome.

OgsErvarions X XIV

Mise gracieusement à notre disposition par M. Maure, professeur à la Faculté de médecine de Bordeaux.

Homme dé soixante-deux ans, exerçant la profession de cordonnier. Rien à signaler dans les antécédents héréditaires ou personnels.

Il ya six ans, son attention fut attirée du côté du larynx par des troubles légers de la bhonation : la parolé était génée et la voix moins sonore qu'auparavant.

Il alla à Baÿonne consulter un spécialiste, qui à l'examen laryngoscopiqué aurait aperçu sur la partie latérale gauche du lärynx une petite tumeur dont le volume était alors, tout au plus, celui d'une noisette. l'affection continua à évoluer, n’occasionnant point de douleurs, mais des troubles fonctionnels de plus en plus marqués : tels que la raucité de la voix, dÿsphagie, installée depuis deux ans et demi environ, ét une gêne respiratoire datant de deux mois seulement. Il n’y à jamais eu d'hémorragie, l'état général s'est toujours maintenu excellent.

Le malade vient donc à la consultation oto-rhino-laryngolo-

no —

gique le 13 octobre 1909, décidé à se laisser opérer, car les troubles fonctionnels du début sont devenus de plus en plus intenses.

= Lorsqu'il se présente ou est d'abord frappé par le timbre spécial de sa voix dont la raucité peut être caractérisée par le terme de « voix boisée ». Il dit être gêné pour avaler, la respiration s'effectue en produisant un bruit de cornage intense.

Cependant il n’a jamais eu d’accès de suffocation, mais il a un tirage sus-sternal très manifeste. Il n'accuse aucune douleur spontanée, ni provoquée par la palpation du larynx.

En examinant le malade, on voit que la région sous-hyoïdienne est déformée, faisant saillie du côté gauche. A la palpation le larynx est nettement propulsé à droite, par une tumeur dure, ligneuse, siégeant sur sa face latérale gauche. Cette tuméfaction s'étend jusqu’à la trachée en suivant le cartilage thyroïde.

Il est impossible de trouver la ligne de démarcçation naturelle qui sépare le thyroïde du cricoïde ou même de l'os hyoïde. On sent dans cette région une masse dure, globuleuse, indolente, difficile à faire mouvoir sans entraîner toute la région antérieure du cou.

L'exploration ganglionnaire décèle la présence d’un petit ganglion carotidien gauche, insignifiant, dur, très mobile et indolore.

A l'examen laryngoscopique, on aperçoit, au niveau du repli aryténo-épiglottique gauche, une saillie hémisphérique lisse, arrondie, ayant à peu près le volume d'une mandarine masquant en grande partie le larynx. La muqueuse à ce niveau est rosée et sillonnée de vaisseaux dilatés, la base de la langue ainsi que la moitié droite du larynx sont intacts, mais ce dernier organe, dont on voit l’épiglotte et l’aryténoïde avec le repli qui les relie, est fortement pressé, aplati par la tumeur qui pénètre dans l'épiglotte et la refoule en avant.

A gauche le néoplasme fait corps avec le cartilage thyroïde.

Au toucher, on sent une surface lisse régulière, formée de plusieurs mamelons arrondis de consistance extrêmement dure

tout à fait liygneuse.