LE
DIAGNOSTIC Diagnostic positif.
Il n’est pas facile à établir, et cela pour plusieurs
raisons.
En premier lieu, la difficulté vient de ce que l’on observe rarement la succession des symptômes tels que nous les avons décrits; les malades se décidant à consulter leur oculiste longtemps après le début de l’affection. Ce dernier n’a qu'une vue partielle du tableau clinique, et il lui est alors malaisé de reconstituer le faisceau nd que de l'atteinte choroïdienne.
Aucun des signes n’est pathognomonique et ne permet d'affirmer la lésion ou tout au moins son origine.
En second lieu, l’absence éventuelle. de tout stigmate classique de bacillose ou d’antécédents bacillaires excuse l'hésitation du médecin à porter un diagnostic, que seule l’évolution confirmera parfois.
Enfin, la négativité ou la faible positivité des réactions cutanées, pour les motifs que nous avons indiqués, rend fragile une affirmation de tuberculose que cette preuve catégorique n’appuie pas.
Il convient cependant d'examiner les faits d’un peu plus près avant de songer à un autre diagnostic.
Un œdème bien localisé dans la région maculaire ou péripapillaire, auquel succède un exsudat de couleur jaune chamois, accompagné d’une baiïisse.sensible de l’acuité visuelle, s’il ne traduit pas expressément une étiologie tuberculeuse doit cependant orienter fortement le diagnostic vers cette hypothèse, et pousser le clinicien à demander aux examens complémentaires les preuves qui lui manquent encore.
Une cuti-réaction fortement positive viendra lever ses derniers doutes et emporter son adhésion pour une origine bacillaire.
Si toutefois la cuti n’était que moyennement ou faiblement positive, un autre moyen resterait pour mettre en lumière l’étiologie envisagée : nous voulons parler de l'épreuve du traitement qui apportera la confirmation cherchée.
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Encore faut-il s'entendre sur la médication envisagée. Les anti-infectieux banaux : Jodaseptine, salycilée, cyanure ou autres, n’ont aucune action sur le syndrome, si ce n’est peut-être une rémission passagère. On emploiera seulement des agents thérapeutiques spécifiques, c’est-àdire l’antigène méthylique de Nègre et Boquet ou le vaccin de Vaudremer; nous n’avons pas EpAienee de la tuberculinothérapie.
Il est alors remarquable de voir avec quelle rapidité le -sujet récupère une acuité visuelle convenable, à la suite d’un traitement bien conduit.
On élèvera, sans doute, des objections sur la spécificité de ces produits, en assimilant leur action à celle des thérapeutiques de choc : protéinothérapie, pyrétothérapie, etc À cela, on répondra aisément que de telles médications utilisées dans les choroïdites tuberculeuses n’ont aucune efficacité, et que de plus l’antigène méthylique ou le V.A.V. agissent fréquemment sans provoquer d’élévation de température.
Cétte critique ne peut donc être roi ue. et l’épreuve du traitement doit être considérée comme un des meilleurs éléments de diagnostic, si ce n’est le plus solide.
Avant de clore ce paragraphe, il nous faut parler d’un dernier et récent élément de diagnostic que nous devons à un auteur soviétique E.-J. Oradoskaia, et qu’il nomme « la réaction focale campimétrique ». Voici en quoi elle consiste.
Dans les choroïdites tuberculeuses, l’injection sous-cutanée de dosés minimes de tuberculine provoque un agrandissement de‘la tache aveugle dont le degré est lié à la dose de tuberculine employée, ainsi qu’à la réactivité du foyer choroïdien. :
De plus, fait. intéressant pour nos choroïdites atténuées, un tel phénomène se produirait même lorsque laffection n’est pas perceptible cliniquement.
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Cette réaction spécifique, dont on conçoit tout l'intérêt s’expliquerait par un œdème des enveloppes du nerf optique et de la rétine avoisinante. Le.
Pour les raisons que nous avons déjà exposées, et parce que nous n’avons pas voulu user de la tuberculinothérapie chez nos malades, nous ne faisons que citer cette méthode sans pouvoir la commenter.
Diagnostic différentiel.
D’autres choroïdites exsudatives et circonscrites existent, qu’il est possible de confondre avec la variété que nous étudions, et en premier lieu la choroïdite exsudative centrale ou maculaire. Grosse inflammation focale où d’après certains, il y aurait une participation constante de la sclérotique, chose qui, on le sait, est très rare dans la forme proposée. L'aspect ophtalmoscopique montre une plaque de grandes dimensions, débordant largement la région maculaire et fréquemment accompagnée de petits nodules blanchâtres. Elle donne lieu à des hémorragies importantes entraînant une amaurose, autre différence avec les choroïdo-réactions.
Les choroïdites circonscrites maculaires pouvant aussi relever d’une étiologie tuberculeuse, on ne dissimulera pas que les deux formes sont très voisines, mais différentes cependant par l’importance des lésions qu’elles provoquent et qui chez l’une engendrera plus tard une dégénérescence du faisceau maculaire avec atrophie segmentaire de la papille, tandis que chez l’autre la discrétion étonnante du processus inflammatoire, sa bénignité montre bien qu’il ne s’agit que d’une réaction allergique passagère obéissant à un génie morbide n’ayant rien de commun avec celui qui préside à l’autre variété.
Le même tableau clinique se retrouve dans la choriorétinite syphilitique.
EU à INR
Dans la forme acquise, elle apparait à la période tertiaire ou à la fin de la période secondaire (Gilbert). La plaque exsudative est habituellement très pigmentée et la destruction des éléments sensoriels fort importante. Mais les réactions humorales ne permettront pas d’hésiter longtemps sur la cause de ces désordres.
La forme congénitale s'accompagne presque constamment de décoloration du segment temporal de la papille, de nystagmus et d'’incoordination motrice.
La maladie de Stargardt ou dégénérescence maculaire juvénile est généralement bilatérale. Elle survient au début de l’adolescence (Boilack, H. Lagrange et Pieron); le malade accuse une baisse progressive de l’acuité visuelle avec scotome positif, puis négatif, tandis que l’examen montre un placard jaunâtre ou de coloration mixte. Son garactère familial, sa longue évolution, les signes de la-. boratoire feront faire le diagnostic.
Au cours d'infections générales diverses telles que fièvre typhoiïde, paludisme, oreillons, les choroïdites circonscrites ont été signalées. Elles sont très rares et d’ailleurs les anamnestiques mettront vite l’accent sur l’étiologie.
La myopie maligne favorise l’éclosion d’inflammations exsudatives de différentes natures, au niveau des membranes profondes du globe (Aubineau, Déjean). La tuberculose compte parmi les facteurs responsables, et une de nos observations en fait mention. Mais des infections de voisinage, par exemple périorbitaires, ou générales comme dans certaines suppurations de l’appareil génital (Venneman) sont aussi susceptibles de reproduire le syndrome. Un examen complet de l’organisme du sujet donnera da clef de l’énigme.
A propos de ce diagnostic différentiel des choroïdites exsudatives tuberculeuses et syphilitiques, il nous faut faire une remarque concernant la pigmentation des lésions.
AE; à PAS
Félix Lagrange a beaucoup insisté là-dessus, et il a posé cet axiome : « La syphilis ne détruit pas le pigment, elle active au contraire sa formation et elle y collabore; et ceci est vrai, encore plus pour la syphilis héréditaire que pour la syphilis acquise ».
Au contraire, le processus tuberculeux est apigmentaire.
De cette conception un peu trop schématique, la première proposition est généralement exacte, mais la seconde mériterait d’être réformée. On a maintes fois rencontré des choroïdites qui sont venues la contredire, et les cas ne se comptent plus où l’on ne s’est guère arrêté à l’importance de la pigmentation pour parler de tuberculose ou de syphilis. Lorsque le contexte clinique et les examens humoraux montrent qu’un malade est bacillaire, le fait de constater un placard exsudatif pigmenté ne saurait à lui seul emporter en faveur d’un diagnostic autre que ce* lui de tuberculose.
Parmi les autres causes d’erreurs possibles siègeant au niveau de la choroïde, le sarcome au début ne doit pas être passé sous silence. Les symptômes fonctionnels à cette période (Morax, M. Teulières, de Saint-Martin) risqueraient d’en imposer pour une choroïdite, d'autant plus qu’une infiltration de la membrane vasculaire présentant un aspect circonscrit analogue à ceux que nous avons étudiés précède parfois la voussure pathognomonique et risque de conduire à une erreur.
L'évolution de cette tumeur mettra vite sur la voie dé cette redoutable éventualité.
En ce qui concerne les rétinopathies, nous laisserons de : côté les affections productrices d’œdèmes, d’exsudats ou d'hémorragies, telles que l'hypertension artérielle, le diabète ou l’albuminurie qui ont une symptomatologie caractéristique et n’entraîneront guère d’hésitations de la part du clinicien. Mais, il y a d’autres maladies de la réti-
SET, L'ASEN
ne, plus rares, qu’il est possible de confondre avec les choroïdo-réactions.
| Apanage des adolescents et des adultes jeunes, la rétinite de Coats est une de celles-là. Presque toujours unilatérale, la lésion apparaît au pôle postérieur sous la forme d’une tache jaunâtre, légèrement en saillie, et de dimensions assez étendues. Toutefois, en examinant attentivement les vaisseaux, on pourra l'identifier. Ils présentent, en effet, de multiples altérations : anévrisme, änostomoses anormales, dilatations excessives, qui retiendront l’attention du médecin.
La réténite exsudative juvénile maculaire de Junius est une forme assez mal connue, comme l’écrit Baïilliart. Nous ne faisons que la citer. Elle offre, de: nombreuses analogies cliniques avec la variété que nous avons étudiée, mais son étiologie est incertaine, et, par suite, sa place en nosologie n’est pas des mieux assise.
Par contre, Jensen a décrit une rétinite, en réalité une rétino-choroïdite qui, par l’étiologie, aussi bien que par la symptomatologie, s’apparente aux choroïdites subaïiguës’ exsudatives. Les réactions chorio-rétiniennes sont cependant beaucoup plus importantes et de plus il existe un rétrécissement en secteur du champ visuel, que l’on ne retrouve pas dans les choroïdo-réactions.
De cette rapide esquisse d’un diagnostic différentiel, il ressort que les choroïdites subaiguës exsudatives et circonscrites d’origine tuberculeuse, pourraient surtout être confondues avec la forme classique de choroïdites circonscrites bacillaires, erreur qui d’ailleurs n’entraînerait point de conséquences fâcheuses, et avec certaines variétés de rétinopathies assez mal classées.
