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mince de 1 à 2 mm. de largeur sur 15 mm. de longueur. Cette amélioration n'a pas persisté et la cavité s’est réouvette, présentant toutefois des parois plus minces que précédemment et des bronches de drainage perméables. Un traitèment collapsothérapique a été proposé.

En résumé. — Malade porteur d’une caverne béante, celle-ci s’est maintenue telle pendant plus de six années, avec bacilloscopies négatives — par conséquent plus longtemps qu’il n’en fallait pour que l’on puisse, avec KNUTH, la considérer comme étant guérie — et qui, quelques jours après un traitement par l'extrait de fougères mâles, devient brusquement positif, fait un essaimage sous-jacent de la caverne coïncidant avec une perméabilisation d’une bronche de drainage. Des tomographies révèlent alors un épaississement important des parois de la caverne et l’apparition d'un niveau liquide dans la cavité. Après un traitement par la dihydro-streptomycine, le malade redevient négatif tandis que sa caverne, qui n’avait jusque-là présenté que des variations relativement peu importantes, se contracte brusquement, comme si une élimination de ce caséum intra-cavitaire avait brusquement favorisé un bourgeonnement et une contraction importante de la caverne.

Monsieur Bla. jean. Tuberculose ulcéreuse de la partie supéro-externe du lobe supérieur droit creusée dans une zone dense, contrôlée le 17 janviet 1942 après pleurésie. Bacilloscopie positive. Monsieur Bla. est mis en repos. II est revu le 15 avril 1942, la cavité est sans changement mais les infiltrations péri-cavitaires ont régressé sensiblement. Plusieurs examens d'expectorations sont à ce moment négatifs.

Il est revu äprès aggravation le 17. août 1942 : B.K. Une thoracoplastie en deux temps est réalisée le 20. septembre et le 26 octobre 1942. L'affaissement pariétal est satisfaisant et, pourtant, il reste une cavité aplatie sous le collapsus. Néanmoins, les examens d'expectoration sont négatifs. Ils le restent tels jusqu'en 1944, date après laquelle le malade qui se porte bien est perdu de vue. Il a repris son travail et ne juge pas nécessaire de se faire contrôler. Il travaille sans interruption jusqu'au début de 1950.

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A cette date, il fait une hémoptysie après un gros effort et les expectorations révèlent la présence de dix bacilles par champ à l'examen direct, le 9 janvier 1950. Le 21 mars 1950, on trouve toujours de très nombreux bacilles dans les expectorations. L'image radiologique reste inchangée, la cavité résiduelle contrôlée sous la plastie, à partir de 1942, a gardé sensiblement les mêmes dimensions : caverne de 52 X 18 mm., à paroi extrémement mince mais qui n’est pas encore l’image bulleuse telle que celle dont nous parlerons plus loin. Sa forme était allongée.

On décide de faire une spéléostomie. Celle-ci est faite le 15 juin 1950. A l'ouverture de la caverne, un tampon monté ne ramena qu'une parcelle de caséum, de l’orifice broncho-cavitaire, les parois semblent très propres. Au cours du premier pansement fait huit jours après l'intervention, cette impression se confirme. Les parois de la caverne bourgeonnent et se contractent rapidement, mais la bronche de drainage obstruée se révèle fortement tuberculisée.

En résumé. — Malade ayant gârdé sous une thoracoplastie une caverne à parois minces avec bacilloscopies négatives pendant environ sept ans et ceci malgré un travail manuel relativement fatigant exercé durant cinq ans. Une rechute, intéressant plutôt, semble-t-il, l'ouverture broncho-cavitaire, oblige à pratiquer une spéléostomie. Il est à noter que dès l’élimination du bouchon de caséum, les parois de la caverne demeurées inertes pendant huit ans, se sont mises à bourgeonner et à se contracter rapidement.

Pourquoi ces rechutes après un effort aussi net vers la guérison, effort qui se prolonge dix mois dans l'observation n° 7, faisant suite à une caverne pleine de neuf ans, six ans dans l'observation n° 8 et sept ans dans l'observation précédente ? Nous n'avons que trop peu de cas pour étudier les facteurs qui ont amené ces rechutes tardives. Nous pouvons tout de même penser que ces facteurs sont les mêmes que ceux auxquels est lié le pronostic des petites cicatrices et des cavernes pleines, et que nous étudierons dans la deuxième partie : état des bronches, état du parenchyme avoisinant immédia-

tement la caverne et, dans les cas présents, épaisseurs des parois.

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« Voici deux autres observations de malades ou, si l'on préfère, d’anciens malades, gardant toujours leurs cavernes béantes, avec guérison clinique et bactériologique.

Monsieur Le V.., ancien prisonnier rapatrié le 24 avril 1945, passé à l'écran le 28 avril, on n'aurait rien trouvé d'anormal. Il est cependant porteur d’une fistule de la marge de l'anus depuis le mois de février 1945. Cette fistule est opérée au mois de juillet suivant, mais c’est le 5 janvier 1946 que, pour Ja première fois, on constate l'existence d’une caverne du lobe supérieur gauche au-dessous de la partie externe’ de l'ombre de la clavicule. Une analyse bactériologique révèle alors l'existence de BK. dans les expectorations. Monsieur Le V.. est mis au repos. Un pneumothorax tenté se révèle irréalisable. En février 1946, une nouvelle analyse d'expectoration est négative. Le malade est envoyé au sanatorium de Maubreuil où une série d'analyses après tubage se révèlent à nouveau négatives (docteurs AULANIER et LIRON). Les tubages sont renouvelés alors tous les deux mois — examens d’expectorations faits avec culture — ceci jusqu'au début de 1948. Toutes ces amalyses se révèlent encore négatives. Les radiographies du 19 mars et du 3 juillet 1946 confirment l'existence de la caverne au niveau de la paroi interne de laquelle on constate déjà la présence de dépôts calcaires.

Des tomographies faites le 4 mars 1947 montrent à gauche une cavité ovalaire visible sur les coupes faites de 6 cm. à 8 cm. du dos, à parois épaisses et présentant d'autre part une cloison irrégulière plus large en sa partie externe, plus mince et contournée en sa partie interne. Cette cavité est, selon toute vraisemblance, déjà ancienne. Une thoracoplastie a pu être envisagée par le médecin traitant : elle n'est pas réalisée en raison des bacilloscopies constamment négatives.

Le 8 mars 1948, de nouvelles coupes tomographiques sont faites à 6,2 cm., 7 et 7,8 cm. du plan dorsal. Les dimensions de la cavité se sont modifiées sensiblement, la caverne est allongée, son diamètre interne variant de 8 à 12 mm. de largeur suivant la profondeur des coupes, sur 28 mm. de longueur au lieu de 12 mm. sur 23 mm, en mars 1947, mais la cloison interne paraît moins épaisse et moins étendue. On.ne repère que difficilement la bronche de drainage; à 7 cm. du dos, elle semble réduite

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, à un cordon fibreux; on peut, en toute certitude, affirmer qu'il n'existe pas de bronche obstruée d'un diamètre plus important.

Le malade reprend une activité sensiblement normale. Il n’est revu que le 17 décembre 1949. Des coupes tomographiques sont faites à 6,6 cm., 7 cm., 7,4 cm. du dos. La caverne apparaît toujours avec ses parois épaisses présentant d'importants dépôts calcaires sur la face interne de sa paroi externe, mais elle s’est aplatie très sensiblement : son diamètre interne transversal varie de 3 à 9 mm. suivant la profondeur des coupes, son diamètre interne vertical est de 30 mm. L'ancienne bronche de drainage semble bien réduite à un mince cordon très net à 6,6 cm. du dos près du pôle inféro-interne de la caverne, puis à 7 cm. et, enfin, un peu plus bas, à 7,4 cm. du dos.

En résumé. — Malade porteur d’une caverne béante depuis au moins quatre ans et neuf mois; en effet, au premier examen du 5 janvier 1946, la radio montrait déjà des dépôts calcaires sur la paroi interne de cette cavité et des bacillo- scopies constamment négatives. Remarquons que, malgré l’absence apparente de bronche de drainage perméable, la caverne ne montre aucune tendance à s’oblitérer, seul son diamètre longitudinal s’allonge. A noter l'absence de toute masse caséeuse juxta-cavitaire.

Monsieur Cus. Maurice. Malade emphysémateux atteint de bronchite chronique — thorax déformé —, est adressé à la clinique « Les Fougerays » le 17 avril 1945, porteur à droite d’un évidement du lobe supérieur droit avec niveau liquide dont le pôle inférieur atteint le niveau du segment postérieur de la septième côte. En dépit de ces conditions très mauvaises, une thoracoplastie est essayée à partir du 6 novembre 1945, date du premier temps opératoire qui est très bien supporté. Le second temps a lieu le 28 novembre 1945. Après celui-ci, le malade présente des troubles bronchitiques intenses avec dyspnée et expectorations très abondantes qui obligent à retarder le troisième temps opératoire au 23 janvier 1946. Très rapidement, le malade devient négatif. Tous les examens faits jusqu'en décembre 1947 seront négatifs. Pourtant; en décembre 1947, deux examens successifs se révèlent positifs; des tomographies faites à

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cette date révèlent un lobe supérieur droit biet collabé, mais le moignon opaque, on aperçoit wne image claire triangulaire mesurant 25 mm. de hauteur sur 10 mm. au niveau de la base. Depuis cette date, tous les examens d’'expectorations se révèlent négatifs. De nouvelles coupes de tomographie faites le 23 mai 1950 montrent qu'une image claire triangulaire persiste, elle est visible sur les coupes à-9,5 et 11 cm. du dos; elle ne mesure plus que 15 mm. de hauteur sur 5 à 6 mm. de base, suivant la profondeur des coupes. On n'a pas pu repérer la bronche de drainage.

En résumé. — Tuberculose ulcéreuse traitée par thoracoplastie et gardant une image claire triangulaire résiduelle avec des bacilloscopies négatives depuis janvier 1948 jusqu’à ce jour (octobre 1950), c’est-à-dire pendant deux ans et dix moîs.

CICATRICE BULLEUSE.

Voici maintenant cinq observations où nous trouvons encore guérison clinique et bactériologique avec persistance de la cavité, mais où cette dernière a très nettement des parois régulières et finement cerclées, ressemblant à s’y méprendre à des bulles d’emphysème. :

Mademoiselle Mic. Jeanne. Malade traitée en 1947 pour une tuberculose largement ulcérée du lobe supérieur gauche avec caverne à parois assez épaisses se projetant au niveau du segment postérieur de la troisième côte jusqu'à celui du segment postérieur de la cinquième. Son diamètre est alors de 43 X 22 mm. Les bacilloscopies sont positives. Un pneumothorax se révèle insuffisante. Une alcoolisation du nerf phrénique est réalisée le 10 septembre 1947, suivie peu après d'un pneumo-péritoine. Elle devient négative. En automne 1949, une culture ayant révélé la présence de quelques bacilles dans les crachats, la malade est revue le 17 novembre. On constate toujours l'existence d’une caverne ayant à peu près les dimensions qu'elle présentait en mars 1947, mais possédant des parois extrêmement minces. Par contre, la bronche de drainage perméable très nette sur les coupes à 7,5 cm. et 7,8 cm. du dos, montre des parois assez épaisses.