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tion de quatre à cinq ans, avec absence constante de B.K. dans l'expectoration. ROCHER rapporte le cas d’un malade qui, porteur de caverne sous-claviculaire, reste négatif dix-neuf mois (trente-sept examens directs et six après tubages) et redevient positif ensuite.

KUENTZ est beaucoup plus catégorique et écrit : « Nul phtisiologue n'accepte de considérer comme guéri un tuberculeux porteur d’une image cavitaire même si son état général est parfait et si son expectoration est durablement négative... Il n’y a pas lieu de tenir compte en pratique de guérison ouverte des cavernes tuberculeuses. »

Evidemment, des cicatrices avec persistance de la caverne sont des faits rares. En pareils cas, il est difficile de savoir s’il faut parler de cicatrisation ou de stabilisation. Comme nous le faisions remarquer précédemment, il n’y a pas en tuberculose pulmonaire un type de cicatrice, un mode de cicatrisation. Entre la lésion en pleine évolution et la cicatrice parfaite avec élimination de toute production pathologique, se placent tous les types de séquelles depuis la caverne pleine dont nous verrons plus loin ce qu’il faut en attendre jusqu’à cette cicatrice ou pseudo-cicatrice avec persistance de la caverne, qui représente « un effort de la nature modificatrice » (LAENNEC) mais effort souvent incomplet.

Les anatomo-pathologistes, avec TRIFIER, LETULLE, GIE- GLER et ASCHOFF, nous en donnent l'explication. Malgré la formation de l’épithélium sur les parois de la caverne, en continuité ou non avec les bronches, il reste toujours à l’intérieur des parois ou à proximité immédiate des parties caséeuses. A la moindre occasion, qu’il serait du reste intéressant de pouvoir bien définir, ces inclusions de caséum redeviendront actives, formant ainsi un risque continuel de récidive « in situ ».

Tout phtisiologue a connu un certain nombre de cas semblables. Nous ne parlerons pas de ces cavités résiduelles avec bacilloscopies négatives qui redeviennent positives par la suite et témoignent ainsi d’une nouvelle évolution des lésions. Quelques observations plus démonstratives retiendront seulement

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notre attention. Faisons remarquer tout de suite que nous trouverons deux éventualités : la caverne exclue et la caverne ouverte, suivant que la bronche de drainage est ou non obstruée. Ne faut-il pas se demander si le développement des méthodes collapsothérapiques n’est pas responsable de la rareté de ces cicatrices ? En effet, combien de pneumothorax ne sont-ils pas créés avant d’avoir connaissance du résultat de la bacilloscopie. Il est possible d'envisager du reste, dans l'avenir, une multiplication de ces cas de guérison clinique et bactériologique avec persistance de cavité, grâce aux antibiotiques et au dépistage précoce, tous les nodules et infiltrations péri-cavitaires souvent coupables de rechute, étant stérilisés par ces nouveaux médicaments.

Citons tout d’abord quelques observations montrant avec quelle prudence il faut envisager le pronostic de ces cicatrices.

Cette observation de Monsieur Mic... Serge est une des trois (avec les observations n°° 8 et 10) à avoir été présentée à la Société de tuberculose par MM. BERNOU et TRICOIRE, qui insistaient déjà sur cette possibilité de cicatrisations.

Pneumothorax -créé le 17 février 1921 par le docteur LEGUET, chez Serge M.., âgé de quatorze ans, pour une volumineuse caverne du lobe supérieur gauche et une importante caverne du lobe inférieure. Décollement incomplet : il existe des adhérences larges sur tout le sommet. Néanmoins, le malade étant amélioré, le docteur LEGUET poursuit les insufflations. Monsieur M. est adressé le 1°" septembre suivant à la clinique « Les Fougerays ». À cette date, on constate que la caverne du lobe supérieur est remplacée par une volumineuse masse opaque arrondie qui correspond à une caverne pleine; la caverne du lobe inférieur diminuée de volume est maintenue béante par une adhérence. Sections par le docteur L. MARÉCAUX, des larges adhérences insérées en avant et en arrière du lobe supérieur ainsi que celle qui est située vis-à-vis de la caverne du lobe de Nelson. On ne peut sectionner les adhérences de l'extrême sommet. Le collapsus est très amélioré, la caverne pleine du lobe supérieur reste sans changement, mesurant 80 X 60 7777, la caverne du lobe infé-

rieur disparaît, le malade devient négatif et le demeurera désormais pendant toute la durée de l'entretien du pneumothorax. Celui-ci est entretenu par son médecin traitant jusqu'au mois de mars 1949, il est abandonné en raison de cette négativité persiste des expectorations et d'un épaississement de la plèvre viscérale qui devient inquiétant.

En juin 1949, Monsieur M. a des expectorations jaunâtres assez abondantes qui se produisent chaque fois qu'il se couche sur le côté droit. Nous le revoyons le 30 juillet 1949. On constate alors que la volumineuse caverne pleine s'est, après plus de huit années, vidée de son contenu caséeux. Des coupes tomographiques faites montrent que les dimensions internes de la cavité sont de 55 X 35 mm. Les contours externes de la spélonque ne peuvent être précis en raison de l'opacité due à l'épaississement des plèvres et à la présence du liquide dans la cavité pleurale. De nombreuses analyses d’expectorations faites entre le 23 août et le mois de février 1950 se révèlent fotes négatives. De nouvelles coupes tomographiques ont été faites le 15 octobre 1949 : les dimensions de la caverne ne se sont pas modifiées. On note la présence de petites masses calcifiées sur la partie interne du pôle supérieur de la cavité. La bronche de drainage, qui est dans le plan voisin de la coupe faite à 8,5 cm. du dos, apparaît largement perméable 7 à 8 mm. jusquà la coque péricavitaire, elle est légèrement rétrécie au niveau de la paroi de la caverne (G mm). |

MM. BERNOU et TRICOIRE ajoutaient : « Chez ce malade, il y a eu « caverne pleine » par obstruction bronchique sous un pneumothorax, la caverne s'est vidée de son contenu, les expectorations restant négatives en dépit de la béance apparente de -la bronche de drainage (coupe de 8,5 cm. du dos). On peut se demander s’il s’agit-là d’une « caverne ouverte » guérie ? Bien que le malade soit négatif depuis neuf années, la cavité ne s'est en effet vidée de son contenu que depuis dix mois; nous devons donc faire toutes réserves sur la solidité d'une telle guérison apparente. »

En effet, au début de mars 1950, des bacilles étaient trouvés dans les expectorations et une petite spélonque était découverte près de la première entre celle-ci et la paroi. Après quelque temps d'observation, on fait une thoracoplastie en deux temps le 3 et 23 mai 1950. Sur des coupes tomographiques faites quelques semaines après, on note la disparition de la caverne la plus récente et l’autre sous l'effet du collapsus, probablement, s'est considérablement rétrécie, a pris une forme triangulaire et, chose curieuse, un amas de petites lames de calcaire, détaché des parois internes

de la caverne rétractée, occupe toute la base du triangle, semblant obstruer la bronche de drainage qui s’abouche grandement dans la caverne. Quelques petites masses calcifiées restent encore sur les autres parties de la paroi. Les bacilloscopies sont redevenues négatives. Bien qu'on ne puisse évidemment l’affirmer, on peut se demander si la nouvelle évolution n'était pas due uniquement à l'apparition de la deuxième spélonque sans aucune participation de la première.

Monsieur J..., rapatrié d'Allemagne au début de 1943 pour tuberculose pulmonaire, présente à cette date un ensemencement nodulaire des deux sommets et une caverne sous-claviculaire à gauche, à contours minces qui se projette à la hauteur de l'ombre des segments postérieurs des cinquième et sixième côtes (cliché du docteur GUILLON, du 28 juin 1943). Cependant, peu après, des examens répétés des expectorations se révèlent négatifs. Des recherches après homogénéisations faites successivement sur le conseil du docteur GEFFRIAUD, ne montrent pas de B.K. Il en est de même d'une inoculation au cobaye, faite après tubage (20 juillet 1948), et ceci malgré la persistance de la caverne et l'épaississement sensible de ses parois.

Une première série de tomographie faite le 19 janvier 1949, entre 10,8 cm. et 12,3 cm. du plan tangentiel au dos, révèle une cavité de 25 X 26 mm. de diamètre externe et atteignant jusqu'à 30 X 26 mm. suivant la profondeur de la coupe; les parois de la caverne étant très épaisses, les diamètres internes de la caverne ne mesurent que 10 X 10 mm. La bronche de drainage semble aboutir à 12,3 cm. du dos à la partie interne et supérieure de la caverne; son diamètre est large, elle ne paraît obstruée que sur un trajet de 2 à 3 mm. au-dessous de l'orifice broncho-cavitaire; toutefois, en raison de l'obésité du malade, l'image tomographique de la bronche reste très floue sur une partie de son trajet, elle ne devient nette qu’au niveau de sa jonction avec la bronche lobaire supérieure, de plus, il semble exister au pôle inférieur une seconde bronche de drainage, mais celle-ci apparaît encore moins nettement. Le 8 mars suivant, bien que le malade soit demeuré négatif, les dimensions et la forme de la caverne se sont modifiées : elle est plus oblique de haut en bas et de dedans en dehors: son diamètre transversal interne mesure

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7 mm. au lieu de 10 mm., son diamètre longitudinal interne mesurant par contre. 15 mm. au lieu de 10 mm. Pas de modification appréciable des bronches de drainage.

L'état général du malade se maintient excellent. Le malade est revu à quatre reprises. La caverne garde ses dimensions relativement réduites du 8 mars 1949, la bronche de drainage supéro-interne apparaît fermée sur 15 mm. avec un diamètre transversal de 3 mm., elle est au-dessous

largement ouverte.

Monsieur J.… est revu le 22 août, dix jours après l'expulsion d'un ténia ayant été traité par l'extrait de fougères mâles. Il est toujours négatif, mais les parois de sa caverne se sont cependant épaissies considérablement; les diamètres externes sont passés à 35 X 30 mm. ses diamètres internes à 12 X-10 mm.; un niveau liquide est apparu dans le bas-fond de la caverne, les bronches de drainage apparaissent pleines et élargies près des orifices broncho-cavitaires, atteignant des diamètres transversaux de 4 à 6 mm.

Monsieur J..…. est revu le 27 octobre 1949. II vient d'avoir, pour la première fois depuis son retour d'Allemagne, uné analyse positive; de plus, il est sub-fébrile. Les coupes tomographiques faites à 11,8, 12 et 12,2, montrent une caverne ayant 40 à 27 mm. de diamètres externes aux parois diminuées d'épaisseur, les diamètres internes étant, ‘suivant la profondeur des coupes, de 25 X 12 mm.; le niveau liquide a disparu, la bronche supéro-interne à 11,8 du dos est redevenue perméable jusqu'au niveau de la paroi de la caverne où elle se perd. La bronche inférieure est peu visible; elle semble perméable également à 12,2 jusqu'à la paroi cavitaire. On note un essaimage sous-jacent à la caverne dans le territoire de la bronche de la lingula.

Le 26 décembre 1949, le malade revient nous voir, il a reçu 30 gr. de dihydro-streptomycine, la toux a disparu ainsi que la fièvre. Une nouvelle bacilloscopie s'est révélée négative. De nouvelles tomographies montrent, avec un nettoyage important des essaimages de la lingula, une réduction importante de la caverne. On trouve toutefois, de 11,8 à 12 cm. du dos, une masse opaque oblique de haut en bas et de dedans en dehors, de 30 mm. de diamètre longitudinal sur 10 mm. au plus de diamètre transversal; l’ancienne bronche de drainage supéro-externe se retrouve

perméable et aboutit à une petite cavité creusée dans la masse opaque de 3 sur 3 mm. qui, à 12 cm. du dos, se prolonge en fente extrêmement