TABLEAU XV

Plus de 10 ans

Guérison spontanée . . | 7

Pneumothorax intra- Détails niTaRe

Pneumothorax extrapleural .

Paralysie diaphragmatique.

Hhoracoplhistie we."

TOTAL

Nous rappelons que le pourcentage des rechutes après pneumothorax est caiculé sur 71 cavernes pleines.

Si nous éliminons les cavernes pleines obtenues sous thoracoplastie, comme nous l’avons fait dans le chapitre précédent étant donné le mode d'action de ce collapsus un peu spécial, nous trouvons 171 cavernes pleines avec 54 rechutes, soit 31,57 %. Ce pourcentage est donc bien du même ordre d’idée que ceux relatifs au précédent chapitre (33 %). Il confirme bien la faible solidité de ces cicatrices imparfaites.

Nous voyons par ailleurs que les « cavernes pleines » ne sont pas d'observation rare comme a pu l'écrire en particulier Jean DUMAREST. Si dans l'étude des foyers ronds tuberculeux intra-pulmonaires, faite par cet auteur, l’infiltrat d’Assmann occupe la première place suivi par le tuberculome, la littérature médicale donne toujours un rôle très effacé à la caverne pleine. Les résultats que nous donnons ici viennent confirmer ce que nous disions déjà sur la fréquence respective de ces diverses formations, en étudiant le diagnostic différentiel des foyers ronds. Nous croyons qu'il peut être de quelque intérêt d'attirer l'attention sur cette image, d’une part pour la départager des autres images de même aspect, et d'autre part pour insister sur ce qu’elle représente : une mauvaise cicatrice qui - s'ouvrira dans la proportion approximative d’une sur trois.

Pour illustrer ce que nous disions sur l’évolution des cavernes pleines, nous citerons quelques cas montrant dans quelle mesure ce caséum enkysté peut se rétracter : résultat probable de sa déshydratation et aussi plus tard de sa transformation en fibrose. La rétraction due à cette fibrose est sans doute moins importante, car nous savons que la diminution de l’ombre cicatricielle se produit surtout durant les premiers mois et peu par la suite. Or, c’est à ce moment-là que doit se produire la dessiccation. Voici par exemple une caverne pleine de 40 X 32 mm. qui se transforme en foyer de 40 X 25 mm.; une autre de 25 X 20 mm. a, trois mois après, comme dimensions 17 »X 14 mm. L’une des plus grandes diminutions de volume est peut-être celle-ci, qui passe en trois mois de 13 X 16 mm. à 10 X 6 mm. Par contre, nous trouvons souvent des reliquats qui ne changent pas de grandeur, tel celui-ci qui, examiné à un an d'intervalle, a toujours 15 X 15 mm. de diamètre.

Chaque fois que nous avons observé des changements notables dans les dimensions de nos cavernes pleines, celles-ci pouvant passer de cicatrices volumineuses à des cicatrices minuscules, cela correspondait à une réouverture des bronches de drainage et à une élimination de caséum suivies d’une nouvelle obstruction. Quelquefois aussi, les cicatrices récentes observées sous pneumothorax s’entourent d’une ombre qui peut à première vue augmenter les dimensions du reliquat. Ceci est peut-être dû à une atélectasie des tissus péri-cavitaires. Cette ombre, comme lorsque la rétraction cicatricielle occupe tout un lobe, peut par la suite s’effacer. On a alors l'impression d’avoir une cicatrice beaucoup plus petite.

Nous avions signalé, en décrivant l'aspect des grosses cicatrices, de petites inclusions gazeuses qui pouvaient persister assez longtemps. La plupart forment dans la masse de petites cavernules. Certaines sont centrales, d’autres excentriques. Nous avons pu noter également la forme en croissant de certaines de ces inclusions, celles-ci ayant déjà été décrites par P. Lowys et J. LECŒUR. Nous avons aussi rencontré une grosse caverne avec masse en battant de cloche qui, en six mois, s'était transformée en caverne pleine. Nous n'avons pas de cas cependant où ces clartés n'aient pas fini à la longue par disparaître.

L'observation suivante pose un problème un peu différent.

Mlle Ch... Pneumothorax droit entretenu de septembre 1946 au début de 1949. Entre temps, un pneumothorax gauche a été créé en août 1948; il est régulièrement entretenu depuis. La malade devient négative, mais on constate que la caverne supéro-externe du poumon droit est opacifiée en caverne pleine; celle-ci est contrôlée par des coupes de tomographie le 10 octobre 1949. Elle présente alors des diamètres de 23 X 20 mm.; elle est repérable surtout sur les coupes de 6,5 à 7,5 cm. La bronche de drainage est obstruée et rétrécie sur plus de 2 cm., mesurant à ce niveau 2 à 3 mm.; plus bas, on peut la suivre sur les coupes où elle apparaît

longuement perméable.

La malade est revue le 26 octobre 1950. Elle a été constamment négative depuis son second pneumothorax. La caverne pleine à droite se retrouve surtout nette sur les coupes à 7,2 et 7,6 cm. Elle est sensiblement plus petite qu’en octobre 1949, elle ne mesure plus que 22 mm. sur 14 mm. La bronche de drainage est toujours fermée sur 2 cm., très étroite à ce niveau; plus bas, on retrouve toujours le prolongement perméable de cette bronche. À signaler l'apparition d'une petite clarté minuscule au pôle supéro-externe de cette caverne pleine.

Ce n’est donc plus ici, comme dans les cas dont nous parlions plus haut, une cavernule qui persiste un certain temps, mais une clarté apparue bien après la constatation de la caverne pleine et de sa bronche de drainage obstruée et rétrécie. Son repérage ne s’est accompagné d'aucune décharge de bacilles décelable. Aucun signe clinique ne pouvait d’ailleurs laisser soupconner une évolution dangereuse du caséum encapsulé et, par conséquent, l'évacuation possible d’une parcelle de celui-ci. Comment donc expliquer cette nouvelle image ? Le docteur BERNOU propose l'hypothèse suivante : d’après le processus habituel, le caséum, en se déshydratant, se rétracte sensiblement. Le tissu de granulation qui l’entourait à l’origine s’est sclérosé et forme maintenant une coque plus ou moins rigide qui suit difficilement les changements de volume du reliquat nécrotique. Il se forme alors dans cette masse des dépressions de plus en plus négatives favorisant la sortie d’une partie des gaz qui étaient dissous dans ce caséum; ces gaz viennent alors occuper les logettes résultant de la rétraction du caséum en voie de dessiccation. Ces logettes ne contiennent pas de niveau liquide.