CAVERNES PLEINES ET ANTIBIOTIQUES

Nous n'avons pas parlé des traitements par antibiotiques : streptomycine, P.A.S., qui auraient pu amener la guérison des spélonques et la formation des cavernes pleines. En effet, nous ne croyons pas que la streptomycine puisse présenter un traitement autonome de la tuberculose ulcéro-caséeuse. De nombreux articles ont paru sur ce sujet et bien des statistiques ont

été proposées. Il ne s'en dégage pas toujours une vue d’ensemble très uniforme. Etienne BERNARD a parlé de 7,8 % de guérisons par ce moyen et admettait que la « tuberculose cavitaire n'est pas une bonne forme pour la streptomycine ». P. BOURGEOIS obtient dans une série de cent dix cas, 14 % de guérisons. D’autres statistiques ont été publiées avec des résultats variables, mais dans l’ensemble peu homogènes. Par ailleurs, nous avons vu plus haut les résultats intéressants obtenus à Châteaubriant dans la guérison des cavernes par le simple repos, procédé employé bien des années avant l’apparition des antibiotiques et bien que certains auteurs aient pu nier l'efficacité de cette méthode. « Le seul repos ne suffit pas pour guérir une caverne : voilà le grand fait d'expérience de la phtisiothérapie. Le repos ne peut fermer que de très petites cavernes et encore ne le fait pas toujours » écrit C. CANETTI à ce sujet. Or, en groupant les cavernes jeunes à parois fines, en parenchyme sain, ou en parenchyme dont l’infiltration péri-cavitaire peut être rapidement influencée par les antibiotiques, le docteur BERNOU a pu, dans une série, arriver à guérir ainsi près d’un tiers de ces cavernes jeunes.

Il semble donc y avoir opposition entre les deux faits d’une part, médiocrité des résultats obtenus par la streptomycine sur les cavernes et, d'autre part, fréquence des guérisons spontanées constatées en particuier par notre maître, ainsi que par quelques auteurs américains après celles plus anciennes signalées par JACQUEROD, WOHLERS, M. ALEXANDER, BRONKHORST et DUGGELI. En fait, l’explication qui semble la plus plausible est l'extrême diversité des sortes de cavernes. Cette dernière ne représente pas du tout une lésion unique. Plusieurs systèmes, du reste, ont été proposés pour en établir une classification, notamment par JACQUEROD, WOHLERS, Mo- NALDI, LE FOYER et DELBECQ, ce que montre bien leur diversité et peut par conséquent expliquer leurs tendances diverses à se cicatriser.

Tout ceci montre combien il est difficile d'apprécier l’influence des antibiotiques sur les spélonques. Et lorsque certains auteurs publient leurs résultats, on peut toujours se demander ce qu’il serait advenu sans l'emploi de ces médicaments. Faut-il

donc en éviter systématiquement l'emploi, surtout depuis la mise en évidence de l'apparition rapide de la streptomycinorésistance chez les ulcéro-caséeux. Nous ne le croyons pas. Il convient d'employer la streptomycine avec prudence. Elle peut cependant rendre de grands services. C’est ainsi qu’elle peut agir sur un état général intoxiqué par les poisons bacillaires, sur des nodules ou infiltrations juxta-cavitaires, facilitant ainsi la cicatrisation des pertes de substance et, dans une certaine mesure, les mettant à l’abri des récidives. C’est ainsi qu’elle fût employée dans un certain nombre de nos cas sans exclure toutefois les autres éventualités thérapeutiques classiques.

Est-ce la progression parallèle, dimension du reliquat cavitaire et nombre de rechutes que nous avons observés précédemment, qui se retrouve en considérant uniquement les cicatrices volumineuses ? N'y a-t-il pas à ce moment d’autres facteurs qui interviennent, plus importants que celui de grandeur ?

CANETTI a montré que des liquéfactions sur des petites parcelles de caséum peuvent avoir les mêmes conséquences sur la multiplication bacillaire que quand elle se produit sur des masses importantes. Et reprenant ces idées, KUENTZ fait état de liquéfaction microscopique qui se produit dans des reliquats cavitaires, sans changement appréciable de ceux-ci aux rayons X, et qui pourrait être la cause de nouvelle évolution à distance. Nous entrons-là dans le domaine des hypothèses et l’on pourrait objecter que la multiplication bacillaire au cours d’une liquéfaction minime, au sein d’une masse de caséum, doit d’abord faire sentir ses effets autour d’elle avant d’aller établir un nouveau centre d'évolution dans un parenchyme qui a encore tous ses moyens de défense. Cependant, nous avons vu, dans une de nos observations, apparaître au pôle inférieur d'une énorme masse pleine, datant de onze ans, une petite clarté en même temps que les bacilloscopies redevenaient positives. Cela semble bien correspondre à une élimination de caséum dans une bronche que l’on aperçoit, du reste, sur une

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coupe tomographique, élimination qui n'entraîna pas une liquéfaction de l’ensemble de la masse caséeuse,

Ces différents aspects de la question soulèvent donc bien des problèmes, mais ici nous nous demanderons plus précisément si un reliquat cavitaire caséeux, étant donné la multiplication inouïe de bacilles qu’il peut y avoir à la suite d’une liquéfaction de caséum, a beaucoup plus de chances de rechutes d’un autre reliquat, deux, trois ou quatre fois plus grand ?

Sur les deux cents cavernes pleines citées plus haut, nous avons noté celles qui, sur un de leur diamètre, dépassait 4 centimêtres. Nous en avons relevé dix. Une des plus importantes (de 80 X 60 mm.) fait l’objet de notre observation n° 7. Une de 75 X 65 mm. est apparue à la place d’une caverne du lobe supérieur droit de 85 X 80 mm., à la suite d’une paralysie du nerf phrénique. Une autre s’est formée spontanément chez un malade; dès 1939, elle avait une grosse caverne du sommet gauche, celle-ci se transformait en caverne pleine de 15 X 18 mm., sept mois après, pour se rouvrir très largement en décembre 1947 et former un évidement de tout le sommet gauche. En juillet 1950, on avait la surprise de voir cet évidement transformé en caverne pleine de 75 X 60 mm. Nous avons trois de ces volumineuses cavernes pleines, constatées après guérisons spontanées, deux après pneumothorax, une après paralysie diaphragmatique, trois sous thoracoplastie. Dans ces derniers cas, elles avaient une forme un peu particulière, tenant évidemment au sens du collapsus : 40 X 5 mm. — 47 X 10 mm. — 60 X 8 mm., donc très allongées. Le diagnostic de ces dix cavernes pleines n’a pas été difficile puisqu'on avait suivi leur formation à la suite de cavernes indiscutablement repérées, et l’on n’a pas eu à faire intervenir la notion de tuberculome comme certains auraient pu le faire en voyant pour la première fois de telles masses intra-parenchymateuses. Dans quatre cas, on a pu mettre en évidence

‘l’orifice broncho-cavitaire ou les bronches de drainage.

Eh bien, dans ces grosses cavernes pleines a-t-on eu un pourcentage plus grand de rechutes qu’en considérant l’ensemble de celles-ci ? Non, sur ces dix grosses cavernes densifiées, nous relevons trois rechutes, soit 30 %. L'une, de

47 X 10 mm., s’est rouverte quatre ans après une thoracoplastie, une autre venant de deux cavernes du sommet qui se sont réunies pour donner une grosse cicatrice de 40 X 25 mm. s’est rouverte six ans après; celle de Monsieur Mic. Serge (obs. n° 7), s’est vidée quatre mois après l’abandon d’un pneumothorax entretenu huit ans.

Notre exemple est évidemment un peu restreint, mais nous permet de penser que, dans ces cas, comme nous le disions plus haut, d’autres facteurs doivent intervenir. L'étude du facteur « grandeur », pour l’ensemble des cicatrices, a été intéressante, car il nous a illustré ce que la pathogénie des cicatrices pouvait déjà nous faire penser, qu’il existe des reliquats cavitaires de différentes solidités, que les cicatrices minuscules qui ne pouvaient, sans doute, contenir de caséum, ne rechutent pratiquement pas, alors que les autres, avec résidu nécrotique, rechutent dans d’importante proportion. Ce facteur a donc permis une première orientation pour notre pronostic et, en cela, il nous a rendu un grand service, étant donné surtout, jusqu’à présent, la pénurie de moyens que nous avons à notre disposition. :

Mais quels sont les éléments nouveaux qui entrent en jeu pour que plus d’un quart des cavernes pleines rechutent ? Qu'est-ce qui influe sur cette masse caséeuse qui s’est laissée enkyster, a permis parfois un nettoyage des lésions d’accompagnement, a obtenu très souvent une cicatrisation de la bronche de drainage. Quel changement intervient pour que ce caséum qui se déshydrate, commence une transformation fibreuse ou une imprégnation calcique, change brusquement le sens de ses réactions pour revenir en arrière et se ramollir de nouveau. C’est le problème du ramollissement du caséum « un des plus difficiles qui soient, écrit G. CANETTI, et c’est aussi l’un des plus importants. La tuberculose ne serait pas la maladie contagieuse et très grave qu’elle est, s’il n’y avait ramollissement du caséum.…. c’est le phénomène grave par excellence et, si l’on connaissait le moyen de l’éviter, il n’y aurait plus de phtisie ». Quoi qu'il en soit, ce caséum en voie de fonte est un magnifique milieu de culture. Il semble alors, dans ces conditions, que tout ce qui facilite l'apport des moyens

de subsistances des bacilles, favorise sont pullulement. Sans entrer dans l'étude de tous les besoins nutritifs du bacille de Koch, il semble qu’il y en est un qui ait une importance primordiale : c’est l’oxygène. Il semble donc que tout ce qui peut, dans cette masse encapsulée, lui apporter cet élément, soit un risque grave de réévolution.

C'est ainsi que toutes les lésions de voisinage, en particulier les images nodulaires mal éteintes, peuvent reprendre de l’activité et, par effraction de la capsule fibreuse, venir remettre cette masse nécrotique en communication avec l’extérieur. Les bacilles qui étaient en voie de disparition dans ce caséum solide, on sait avec quelle lenteur, retrouvent sans doute alors l'oxygène nécessaire à leur vitalité; leur pullulement reprend alors avec toutes ses conséquences. Ceci est une hypothèse peu fréquente, peut-être, et qu’on peut difficilement mettre en évidence.

Par contre, plus intéressant nous semble, dans ce sens, être l'étude des bronches ou des anciennes bronches de drainage. C’est le problème qui va maintenant retenir toute notre attention.

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