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qui ne se serait en fait jamais vidée. Quand on n’a pu suivre la formation de ces volumineuses cicatrices, il est parfois difficile de les différencier des autres foyers ronds intra-parenchymateux. Il nous a semblé que, pratiquement, le signe différentiel le plus probant était la découverte d’une ancienne bronche de drainage. Si l’on ne s’astreint à cette recherche, il est certain qu’on peut prendre « des cavernes densifiées exclues » pour des infiltrats tardifs ou des tuberculomes.

Avant d'étudier le problème des reliquats Cavitaires sous un angle plus pratique, nous avons envisagé encore la question des cicatrices avec persistance de la:cavité. Nous avons noté comment, actuellement surtout, certains auteurs ne considèrent pas ces images résiduelles comme de véritables cicatrices. Sans vouloir prendre parti, nous ferons remarquer qu'entre la cicatrice minuscule fibreuse, anatomiquement parfaite et la caverne en pleine évolution, on rencontre bien des intermédiaires : la caverne pleine, cicatrice déjà imparfaite et cette « cicatrice creuse » qu’on peut au moins considérer comme une stabilisation intéressante, témoins entre autres les cinq observations originales de « cicatrices bulleuses », communiquées par le docteur BERNOU, qui, malgré un recul de plusieurs années dans certains cas, n’ont pas encore rechuté.

L'étude des cicatrices cavitaires et de leurs multiples aspects trouve son principal intérêt dans les moyens qu’elle peut apporter en vue de l’établissement d’un pronostic. Ce sont ces moyens que nous avons essayé de dégager dans la seconde partie de ce travail.

Nous avons tout d’abord rappelé une première statistique déjà présentée par MM. BERNOU et TRICOIRE, intéressant 313 cicatrices. Après avoir étudié dans les 25 cas de rechute les différents facteurs qui les accompagnent, on constate que seule d’une façon nette, la grandeur du reliquat cavitaire entre en jeu. En effet, nous trouvons pour les volumineuses cicatrices 33,33 1% de rechutes, pour les moyennes 6,31 % et pour les * minuscules 0,61 %. Dans cette statistique, nous avons 149 cicatrices moyennes et volumineuses pour 164 cicatrices minuscules. Si ces dernières proviennent d’un bourgeonnement d’em- -blée des parois cavitaires, on peut alors penser que ce processus

de guérison intervient fort souvent. Les cicatrices ayant été classées suivant les différents procédés thérapeutiques qui ont été à leur origine, on voit l'importance du « bed rest » dans nos guérisons, puisque sur 313 cicatrices repérées, 183 ont été obtenues par la simple cure de repos. En comparant plus particulièrement les cicatrices des malades ayant guéri spontanément et celles obtenues par pneumothorax, on s'aperçoit que les pourcentages des différents types de cicatrices sont, dans les deux cas, du même ordre d'idée, ainsi du reste que celui des rechutes, ce qui montre bien que c’est le facteur grandeur qui intervient avant tout dans les réouvertures des reliquats cavitaires et non le procédé thérapeutique employé. Remarquons enfin que, si dans les résultats que nous donne la cure de repos le plus grand nombre de rechutes a lieu entre un et trois

ans, ce délai, quand il y a eu collapsothérapie gazeuse, doit

être reporté après la durée d’entretien, c’est-à-dire, les pneumothorax étant insufflés en moyenne pendant quatre ans, entre cinq et neuf ans.

C’est dans les cas de cavernes pleines que le pronostic prend toute son importante étant donné la mauvaise solidité de cette cicatrice. Aussi le docteur BERNOU les ayant recherchés systématiquement depuis trois ans, a pu en réunir 200. En éliminant comme précédemment celles obtenues par thoracoplastie, étant donné le mode d’action un peu spécial de cette collapsothérapie, on trouve sur 176 cavernes pleines un pourcentage de réouverture de 31,57 %, ce qui rappelle de très près les 33,33 % notés plus haut. Nous avons montré que, dans ces cas de cavernes enkystées, le facteur grandeur perdait de son importance et qu'ici tout ce qui pouvait provoquer une effraction dans cet enkystement, en particulier toute lésion de voisinage qui se réactive et surtout la reperméabilisation des bronches de drainage mal obstruées, était une cause de réouverture.

C’est cette question de bronche de drainage que nous avons étudiée en dernier lieu. Leur état en effet, croyons-nous, présage le plus sûrement l'avenir de ces cavernes pleines. On sait que l’obstruction des bronches de drainage joue le premier

rôle dans la formation de ces cicatrices volumineuses en blo-.

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quant l'évacuation du caséum. Les travaux des anatomo-pathologistes, nous l’avons vu, nous indiquent les différents états des bronches de drainage en pareil cas : bronches ouvertes jusqu’à la caverne pleine, bronches hébergeant du caséum sans oblitération fibreuse étendue associée, bronches oblitérées par du tissu de granulation non encore organisé entièrement et, enfin, bronches transformées en cordon fibreux. Une technique tomographique précise permet le repérage des ombres bronchiques sur les clichés. Si, sur 200 cavernes pleines, nous n'avons pu en présenter que 57, c’est que toutes les tomographies n'ont pu être faites dans ce but. Il semble bien qu’actuellement, quand on peut réunir toutes les conditions techniques que nous avons énumérées plus haut, il soit presque toujours possible de retrouver tomographiquement les anciennes bronches de drainage. La confrontation anatomo-radiologique que permet la pratique de la spéléostomie, a rendu possible, à la lecture des films, un diagnostic de l’état des anciennes bronches de drainage. Suivant la largeur de ces dernières, on doit pouvoir retrouver la classification déjà établie par les anatomo-pathologistes : bronches obstruées par du caséum, par du tissu de granulation, transformée en cordon fibreux ou enfin libre jusqu’à la cicatrice, séparée de celle-ci par un diaphragme plus ou moins fibrosé. Les rechutes que nous avons pu noter dans ces différents cas, nous permettent de dire, croyons-nous, que seule une cicatrice volumineuse avec bronche réduite à un cordon fibreux à toutes les chances, surtout s’il est en parenchyme sain, de ne pas rechuter. Cette certitude diminue légèrement quand on peut soupçonner la cicatrice bronchique d’être encore au stade de tissu de granulation. Les plus grandes réserves doivent être faites, par contre, quand la largeur de lombre bronchique ne peut être due qu'à une oblitération caséeuse; alors d’après nos chiffres, la cicatrice se rouvre dans 40 i% des cas, proportion qui risque fort de s’aggraver avec le temps, puisqu’en certaines observations du docteur BERNOU, les réouvertures se sont produites après quinze, dix-neuf et même vingt-quatre ans.

Après avoir vu combien, parmi tous les reliquats cavitaires, les cavernes pleines représentaient une cicatrisation impar-

faite, le problème fut donc de rechercher qu’elles pouvaient être les barrières que l'organisme établissait autour de ce caséum malencontreusement retenu dans l'organisme. Ces barrières, avons-nous vu, sont la formation d’un anneau de collagène qui, par rétraction, viendrait enserrer le caséum résiduel, et la consolidation par du tissu fibreux de l’obstruction bronchique, responsable du reste de cette rétention caséeuse. Nous avons noté enfin que, en cas de cavernes pleines, certains auteurs préconisent une intervention rapide, en particulier l’exérèse, sans attendre une récidive possible. Si cette attitude peut encore se discuter pour des séquelles cavitaires à larges bronches obstruées, elle nous semble peu admissible dans les autres cas. Nous pensons que, devant toutes volumineuses cicatrices broncho-cavitaires, il faut d’abord faire le bilan de cette image résiduelle. Dans les cas semblables à ceux où nous avons vu se faire le plus grand nombre de rechutes, il convient de prévenir le malade, d'instaurer une surveillance attentive et d'intervenir avec les moyens habituels si la réouverture cavitaire a lieu; ceci avant toute dissémination et aggravation de l’état général du malade.

Tout, sans doute, n’est pas dit sur les facteurs qui peuvent agir sur l’évolution des images résiduelles des cavernes tuberculeuses. Mais nous croyons que le pronostic pourra déjà être orienté et qu’ainsi le phtisiologue sera autorisé, un jour, à répondre d’une manière un peu plus précise aux questions que tout malade pose à son médecin au moment de reprendre une vie normale. Quelles précautions dois-je prendre ? Quelle activité professionnelle m'est permise ? Questions auxquelles, nous savons, il est difficile de répondre autrement que par des. paroles de prudence plus ou moins évasives.

Vu, le Doyen : Vu, le Président de Thèse BINET E. BERNARD

Vu et Permis d'Imprimer, le Recteur de l’Académie de Paris SARRAILH

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