CHAPITRE II

ÉTIOLO G I E

Dans le groupe des cirrhoses toxiques, dont nous avons vu la complexité sans cesse croissante par l'addition successive d'espèces morbides, parfois d'ailleurs assez mal délimitées, les cirrhoses alcooliques sous leurs deux formes, cirrhose atrophique ou cirrhose de Laënnec et cirrhose alcoolique hyper trophique, conservent, de par leur facteur étiologique nettement défini dans bien des cas, une autonomie indiscutable.

Quelques remarques s'imposent cependant.

Il est des individus qui, malgré des habitudes alcooliques invétérées et bien que remplissant, au point de vue du mode d'intoxication, toutes les conditions considérées comme favorables au

développement de la cirrhose, n'ont aucun trouble fonctionnel du côté du l'oie ou ne présentent à l'autopsie, s'ils sont enlevés par quelque affection intercurrente, aucune lésion hépatique appré ciahle.

Par contre, chez quelques malades, la cirrhose se montre alors qu'on ne relève dans les antécédents, indemnes à tous autres égards, que des excès insignifiants ou de peu de durée, voire môme des habitudes de régime s'éloignant fort peu de la normale.

Enfin on observe parfois une cirrhose ne différant en rien de la cirrhose alcoolique, au double point de vue de l'anatomic pathologique et de l'évolution clinique, et il est impossible d'incriminer la moindre intoxication éthylique.

De celte dernière catégorie de cas nous ne saurions nous étonner aujourd'hui, puisque nous connaissons d'autres substances toxiques que l'alcool, par exemple, le plomb et les poisons d'origine microbienne ou autre, également susceptibles, bien qu'avec une fréquence vraiscinbla-

blement moindre, de réaliser le processus anatomique et clinique de la cirrhose du foie. Nombre de faits, où l'étiologie a semblé entourée d'une obscurité profonde, trouveraient peut-être ainsi leur explication, à l'heure actuelle, dans une analyse plus minutieuse des anamnestiques.

Les observations d'alcoolisme sans cirrhose ou de cirrhose avec alcoolisme peu marqué, elles se comprennent aussi aisément. Ne voyons-nous pas chaque jour l'organisme réagir de façon différente vis-à-vis des infections ou des intoxications, ici triompher malgré la vigueur de l'assaut, là succomber sous une faible atteinte, et cela tantôt en dépit des prévisions formulées, tantôt au contraire conformément à certaines inductions tirées de circonstances relatives à l'état antérieur du malade?

Il en est de même pour le développement de la cirrhose hépatique. Tel foie subira sans dommage une imprégnation éthylique continue et en quelque sorte intensive, alors que tel autre répondra à une irritation légère et peu prolongée par une série

de réactions analomiques plus ou moins vives. Et si, trop souvent, la raison d'une variabilité si grande dans l'impressionnabilité de l'organe nous échappe complètement, on connaît bien pourtant quelques-uns des éléments de cette aptitude individuelle du foie, résultante de conditions complexes qu'un seul mot résume, la prédisposition.

CAUSES PRÉDISPOSANTES.

Etat pathologique antérieur. Bien des hypothèses seraient à discuter au sujet des états préalables du foie, qui préparent la voie à l'hépatite scléreuse. En premier lieu, puisque l'existence de cirrhoses relevant de l'infection est aujourd'hui démontrée, n'est-on pas autorisé à croire qu'une maladie antérieure, telle que la syphilis, la fièvre typhoïde, le choléra, est capable d'engendrer une lésion hépatique en quelque sorte atténuée, inactive, latente, que l'alcoolisme viendra réveiller plus tard et qui subira dès lors l'évolution spéciale des scléroses alcooliques?

D'autre part on tend aussi à admettre, nous

l'avons vu, qu'il y a des cirrhoses dues à l'action de poisons autochtones par déviation prolongée de la nutrition. La preuve en a été donnée par MM. Hanot et Chauffard pour le diabète, et le fait esl vraisemblable pour la goutte, d'après MM. Rendu et Chauffard. Si donc l'adultération chronique des humeurs et des plasmas aboutit parfois, dans les cas particuliers que nous venons de signaler, à une cirrhose proprement dite, n'est-il pas légitime de penser qu'elle pourra aussi, de même que les produits toxiques d'origine microbienne, irriter le tissu conjonctif, sans déterminer une prolifération bien marquée, une sclérose véritable, et mettre ainsi la glande hépatique dans un état de vulnérabilité plus grande, de moindre résistance aux causes qui viendront ensuite agir sur elle?

Bien qu'il y ait là un ensemble de considérations dont il serait injuste de méconnaître la valeur, les documents positifs, il faut l'avouer, font défaut sur l'efficacité réelle de ces différentes causes prédisposantes.

L'influence des troubles gaslro-intestinaux antérieurs constitue un précédent d'une importance actuellement mieux connue. Les recherches de MM. Hanot et Boix relatives à l'action des fermentations du tube digestif sur le foie ne laissent guère de place au doute à ce sujet. Dans certains faits même, il y aurait quelque difficulté à faire le départ exact entre l'influence de ces troubles gastro-intestinaux et celle de l'alcool, dont l'abus amène précisément, comme premier ellet, une perturbation fonctionnelle plus ou moins marquée du tube digestif.

En tout cas, ce serait aller trop loin, à notre avis, que de dénier à l'alcool, comme tend à le faire M. Létienne dans un article du reste fort intéressant [Médecine moderne, 1895), le pouvoir de produire à lui seul « tous les termes d'une cirrhose atrophique », et de considérer comme nécessaire l'intervention d'autres facteurs (infection, loxémie exfra-éthylique). Sans doute, ces diverses actions morbides peuvent, suivant le moment où elles viennent impressionner le foie.

soit prédisposer à l'apparition l'ulure [d'une cirrhose alcoolique, soit renforcer ses conditions de développement ou d'évolution rapide. Mais leur concours ne saurait être rangé au nombre des causes indispensables.

L'influence de la dialhèse arthritique, comme cause prédisposante, a été bien mise en évidence dans une leçon clinique, très suggestive, de M. Hanoi, dont nous détachons le passage suivant1 : « D'après mes observations, dit cet auteur, la cirrhose se rencontre surtout chez les arthritiques, et, par orthritisme, j'entends un état constitutionnel caractérisé, entre autres éléments constitutifs, par une viciation ordinairement congénitale et héréditaire de la nutrition du tissu conjonctif et de ses dérivés, qui deviennent des tissus de moindre résistance. Ces malformations congénitales, si je puis dire ainsi, de tout un système abondent en pathologie générale, et je n'aurais que l'embarras du choix si je voulais m'appesanlir

\. Haxot. Considérations générales sur la cirrhose alcoolique. Semaine médicale, 1895, p. 209.

sur ce point. Vous connaissez La débilité du système cardio-vasculaire chez les chlore-tiques, du système nerveux chez les hystériques et les dégénérés, de l'appareil pulmonaire (emphysème constitutionnel et malformations thoraciques) chez les prédisposés à la tuberculose, etc. Je vous ferai remarquer seulement que cette façon d'envisager l'arthritisme reposant sur les conséquences les plus apparentes, les plus indiscutables, si grossière et si incomplète qu'elle soit, suffit d'ordinaire à l'interprétation des phénomènes cliniques. Au point de vue fonctionnel et anatomo-pathologique, l'arthritisme se caractérise par la vulnérabilité plus grande du tissu conjonctif avec tendance à l'hyperplasie, à la transformation fibreuse, à la rétraction fibreuse. » Il est donc permis de supposer, conclut M. Hanot, que chez les arthritiques le tissu conjonctif du foie sera plus vivement et plus profondément modifié « par l'alcool ingéré à des doses et sous des formes chimiques qui laisseraient chez d'autres l'organe intact ». Ce rôle delà prédisposition héréditaire ou con-

génitale portant sur certains systèmes ou sur certains organes a été l'objet d'un récent mémoire sur l'étiologie des cirrhoses du foie (Arch. de médecine), de M. Kabanoiï, dont les recherches ont été inspirées, l'auteur le déclare en tète de son travail, par les leçons cliniques du professeur Ostrooumoff et par l'École de médecine de Paris.

Age. Sexe. Hérédité. Les conditions d'âge et de sexe méritent une mention spéciale. La statistique de Forster, relevée sur un total de 5 200 autopsies, a fourni, pour 31 cas de cirrhose, les résultats suivants, qui concordent d'ailleurs avec les chiffres donnés par Becquerel et Frerichs.

De 1 à 20 ans 1 De 50 à 60 ans 6 De 50 à 40 » 4 De 60 à 70 » 4 De 40 à 50 » 10 De 70 à 80 » 2

Sur les 51 cas, il y avait 24 hommes et 7. femmes.

La cirrhose est donc moins commune chez la femme que chez l'homme. Elle apparaît surtout,

et avec une prédominance marquée, à l'âge mûr. entre 40 et 60 ans, parce qu'il faut en général un certain nombre d'années d'intoxication continue pour que la lésion se développe.

La cirrhose infantile, d'origine alcoolique, abstraction bien dûment faite des cas où l'infection peut être invoquée, n'est cependant pas aussi exceptionnelle qu'on pourrait le croire. Dans la thèse d'Hébrard, on voit que, sur 51 cas de cirrhose chez les enfants, 7 étaient dus à l'alcool. Wilkes a relaté l'observation d'une petite fille de 8 ans, qui buvait chaque jour une demi-pinte de gin et qui mourut de cirrhose. Barlow a cifé un fait plus extraordinaire encore, celui d'un enfant à qui l'on donnait tous les jours, dès l'âge de 6 mois, deux cuillerées à bouche de bière forte, puis dès 9 mois une petite cuillerée de gin, et qui, à 18 mois, succombait avec une cirrhose typique.

Dernièrement, M. Laneereaux faisait à l'Académie de médecine (15 octobre 1896) une communication sur deux observations de cirrhose éthylique infantile, et montrait de plus l'influence de

l'alcoolisme sur le développement physique et intellectuel de l'enfant.

« C'est surtout dans les pays du Nord, dit M. Chauffard, que ces faits monstrueux d'alcoolisme infantile ont été observés. C'est là aussi que, chez l'adulte, la cirrhose est de beaucoup la plus fréquente. Il faut malheureusement ajouter qu'en France, particulièrement à Paris, sous l'influence combinée de la multiplicité croissante des débits de vin, et de l'adultération chaque jour plus répandue des boissons alcooliques, la cirrhose devient de plus en plus commune. Il semble aussi que, dans la population ouvrière dégénérée par l'alcool, il y ait une sorte d'hérédité alcoolique et de moindre résistance à l'intoxication : c'est en ce sens que l'on a dit que la cirrhose pouvait être héréditaire. »

Conditions d'hygiène. — La profession, l'exercice physique, doivent-ils entrer en ligne de compte parmi les causes prédisposantes de la cirrhose hépatique? Dans un mémoire important, basé

sur une série d'observations prises dans les circonscriptions de Baccarat où il exerce, Mison1 est arrivé à cette conclusion, que la cirrhose est extrêmement rare chez les gens de la campagne adonnés aux travaux pénibles des champs et qu'elle est aussi plus rare dans les professions manuelles actives que dans celles qui obligent à une vie* sédentaire, faits qui s'expliquent suffisamment par l'augmentation des combustions et l'élimination plus rapide de l'alcool au niveau des surfaces cutanée et respiratoire, sous l'influence d'un travail musculaire plus considérable.

Mode d'ingestion. — Le rôle de la porte d'entrée de l'agent toxique est loin d'être sans importance. Lallemand, Perrin et Duroy, en 1860, dans leurs recherches sur les modifications que subit l'alcool dans l'économie, ont noté quelles étaient les quantités proportionnellement accumulées dans les différents organes. Le sang retenait une partie, le cerveau deux et le foie quatre, dans le cas d'ingestion par la voie stomacale, tandis que, les