TOPOGRAPHIE

Il faut, pour cette étude, examiner à un faible grossissement des coupes comprenant une certaine étendue du parenchyme.

Lorsque ces coupes ont été traitées par le picrocarmin, on reconnaît immédiatement les zones scléreuses colorées en rose et disposées sous forme soit de bandes épaisses, soit de traclus minces, soit encore de plaques plus ou moins étalées, zones scléreuses qui forment des réseaux à mailles polygonales ou circulaires, circonscrivant des îlots de cellules hépatiques. Les limites respectives des deux tissus, conjonctif et glandulaire, sont nettement tranchées.

On avait pensé tout d'abord que ces îlots de substance hépatique correspondaient à des lobules normaux entourés par une gangue conjonctive épaissie. Un examen plus approfondi a mon Ire qu'il n'en était rien et que la répartition du tissu cirrhotique était en réalité tout autre.

Deux particularités sont immédiatement à noter : 1° les ilôts sont disposés sans ordre et n'offrent pas les travées rayonnantes du lobule normal; T au centre de ces nodules parenchymateux,on ne trouve pas trace déveine sus-hépatique.

Sabourin a donné l'explication de ce double fait. On ne voit pas les veines sus-hépatiques, parce qu'elles sont, comme les veines portes, en plein tissu fibreux, soit sur le trajet d'un tractus, soit souvent aux points de jonction de plusieurs bandes scléreuses. Et, si l'on ne reconnaît plus l'ordination trabéculaire normale, c'est que le lobule est dissocié, fragmenté par les bandes de tissu conjonctif, et qu'aucune des masses parenchymateuses dont nous venons de parler n'est constituée par un lobule hépatique total.

Cette sclérose des veines sus-hépatiques n'est pas une lésion de propagation, car on la constate de la façon la plus claire sur des foies atteints de cirrhose au début, chez des alcooliques, par exemple, ayant succombé à une maladie intercurrente, telle qu'une pneumonie.

On voit, dans ces cas, qu'il y a deux grands centres d'évolution de la sclérose, deux systèmes de travées fibreuses, l'un péri-sus-hépatique, l'autre péri-portal, ce dernier facilement reconnaissante à la présence de l'artère hépatique et des canaux biliaires qui accompagnent la veine porte. Ces deux systèmes s'envoient de fréquentes anastomoses et segmentent ainsi les lobules, dont ils détruisent plus ou moins complètement l'ordination trabéculaire. Il se peut même, lorsque la cirrhose péri-sus-hépalique prédomine en une région, qu'elle circonscrive en ce point une portion de parenchyme, au centre duquel se verra un espace porte plus ou moins sclérosé lui-même.

Le tissu scléreux a donc ici une double origine et les deux systèmes veineux hépatiques participent à sa formation. Ainsi se trouve légitimé le terme de cirrhoses bi-veincuses, si souvent appliqué aux cirrhoses alcooliques.

Mais cette sclérose périphlébitique n'est pas construite sur un type uniforme, et, avant d'en

analyser les diverses modalités topographiques, il est nécessaire de rappeler quelques notions d'anatomie normale.

On sait que les auteurs décrivent les lobules hépatiques comme de petits organes entourés de côtés et séparés les uns des autres par l'épanouissement terminal des veines inter-lobulaires , lesquelles proviennent de vaisseaux plus volumineux, les veines pré-lobulaires ou sus-lobulaires logées dans les espaces porto-biliaires. Les classiques ajoutent, en ce qui concerne les veines sushépatiques, que le sang des veines centrales (intralobulaires) est recueilli par des veines collectrices (veines sub-lobulaires) à la base des lobules, et que les veines qui leur succèdent suivent un trajet sculpté en plein parenchyme autour des lobules.

Les recherches de Sabourin ont singulièrement modifié celte conception. Cet auteur a démontré que les « lobules hépatiques entourés seulement d'espaces et de fissures portes (dans le sens classique, c'est-à-dire contenant les dernières ramifi-

cations porto-biliaires) sont en infime minorité; qu'au contraire, l'immense majorité des sections lobulaires ont à leur périphérie des voies portobiliaires de tout calibre » , constatation qui contredit formellement la formule ancienne, puisque, suivant elle, « les lobules ne devraient avoir autour d'eux que les ramifications terminales et que les gros canaux ne devraient pas être au contact immédiat, du parenchyme lobulaire, c'est-à-dire servir à délimiter le lobule. » Sabourin a de plus relevé l'erreur relative à la disposition des veines centrales et des veines sus-hépatiques en général. Pour lui, les veines sub-lobulaires n'existent pas et les veines sus-hépatiques ne se voient, en coupe transversale, qu'au centre des sections lobulaires; c'est là aussi que se trouvent les confluents veineux. « Nous n'apprendrons rien à personne, fait-il remarquer, en disant qu'une foule de sections lobulaires, on ne peut plus lobulaires, ont à leur centre un orifice veineux large, à parois denses et épaisses; qu'il y a ainsi des masses de lobules perforés par des veines que

l'on ne peut, malgré toute la bonne volonté désirable, regarder comme des veines centrales (d'origine intra-lobulaire). C'est à tel point que l'on trouve des lobules dont la veine centrale peut être représentée par un canal de calibre monstrueux, et qu'on pourrait en conclure que toutes les veines sus-hépatiques sont susceptibles de servir de veines intra-lobulaires Cela veut dire simplement que les centres lobulaircs peuvent contenir autre, chose que des veines centrales à origine totalement intra-lobulaire. . . . Comme corollaire il faut ajouter ceci : jamais on ne trouve la coupe des grosses veines sus-hépatiques entre les lobules; toujours au contraire la coupe d'une veine de calibre quelconque est entourée d'une atmosphère de parenchyme qui forme lobule autour d'elle. »

Signalons enfin un groupe de vaisseaux, décrits par Sabourin, les veines sus-hépato-glissoniennes, qui partent des canaux porto-biliaires d'un certain volume pour se jeter dans la veine intralobulaire la plus voisine.

Pour le moment retenons surtout ceci, à savoir que si l'on examine les veines portes en remontant le cours du sang, on trouve des canaux de plus en plus volumineux (divisions de premier, de deuxième, de troisième ordre, toutes situées au contact même des lobules); et que, de même, les veines sus-hépatiques augmentent de calibre, en passant d'une division d'un ordre à la division de l'ordre supérieur, depuis les veines centrales intra-lobulaires (au sens classique) jusqu'aux veines sus-hépatiques efférentes, toutes les veines sus-hépatiques se trouvant au centre des sections lobulaires.

Ainsi les conduits veineux qui représentent les travées directrices de la cirrhose sont de dimensions variables. Or, c'est précisément le fait, ici de la localisation du processus à des vaisseaux d'un ordre assez élevé, là de sa diffusion à la totalité du système veineux et jusqu'à ses derniers ramuscules, qui imprime à la lésion, dans chacune de ces deux éventualités, des caractères particuliers.

Telle est l'origine des différences d'aspect du foie qui répondent aux deux variétés décrites sous

Fi g. 1. — Cirrhose mono-lobulaire.

Croquis de la trame fibreuse d'après nature. — P. Espaces portobiliaires; II, veines sus-hépatiques (Ch. Sabourin).

le nom de cirrhose mono-lobulaire et de cirrhose multi-lobulaire.

Dans la cirrhose dite mono-lobulaire (fig. 1), toutes les ramifications des systèmes porte et sushépa tique sont intéressées, et simultanément. La veine centrale du lobule est prise, de même que

ses anastomoses (zones sus-hépatiques), en sorte que le lobule veineux est dissocié par la cirrhose.

Fig. 2. — Schéma de la dissocalion du lobule dans la cirrhose mono-lobulaire.

La trame fibreuse est représentée par les hachures. — 1. Espaces porto-biliaires; 2. Yeines sus-hépatiques.

De plus les espaces portes s'élargissent aussi et envoient des prolongements dans la direction des

yeines sus-hépatiques (par les veines sus-hépatoglissoniennes par exemple) et des espaces portes voisins. Il résulte de là un fractionnement multiple du lobule, avec formation d'îlots dans l'intérieur desquels il n'y a pas de vaisseaux apparents. Le remaniement de la structure lobulaire et la répartition du tissu de sclérose seront bien compris à l'aide du dessin schématique ci-contre (figure 2).

On voit combien est impropre, ainsi que l'écrivaient déjà MM. Corail et Ranvier dans leur manuel d'histologie pathologique, celte désignation de cirrhose monolobulaire, créée au moment où l'on croyait l'îlot de cirrhose formé par un lobule hépatique entouré d'un anneau conjonctif. L'appellation plus simple de cirrhose à petites granulations aurait au moins le mérite de ne rien préjuger et de traduire simplement le fait anatomique macroscopiquement appréciable.

Le type histologique de la cirrhose multi-lobulaire ou à grosses granulations est plus difficile

peut-être à saisir. Les grains arrondis, irrégulièrement volumineux, que l'on constate ici, étaient autrefois considérés comme résultant de la

Fig. 5. — Cirrhose multi-lobulaire.

Croquis de la trame fibreuse d'après nature. — P. Espaces portobiliaires; H. Veines sus-hépatiques (Ch. Sabourin).

réunion de plusieurs lobules entourés d'une gaine fibreuse commune passant par des espaces portes. En réalité la cirrbose est encore systématisée, comme précédemment, autour des veines sus-

hépatiques et des espaces portes, ainsi qu'on peut s'en convaincre en examinant la figure 3. On voit, sur cette coupe, que les grosses granulations sont circonscrites par un anneau fibreux comprenant dans sa trame des espaces portes et des veines sus-hépatiques. On remarque en outre, dans l'aire de cet anneau, quelques veines centrales libres, ainsi qu'un ou plusieurs canaux portes reliés par une sorte de pédicule scléreux à l'enveloppe fibreuse commune. Ce ne sont donc pas les veines centrales (dans le sens ancien) qui sont intéressées, ni les dernières ramifications des veines interlobulaires : ce sont des veines d'un ordre supérieur, les veines dites autrefois sub-lobulaires et d'autre part les veines pré-lobulaircs, qui forment les travées du tissu fibreux pathologique. Ainsi s'explique la présence, dans ce territoire d'îlots glandulaires, de domaines portes et sushépatiques respectés par la sclérose.

II se peut que les granulations volumineuses soient intérieurement divisées par des tractusqui les segmentent en plusieurs départements. Mais

ces cloisons secondaires n'offrent jamais l'épaisseur ni la résistance de la coque principale, et le processus cirrhotique dans son ensemble, abstraction faite de cette lésion de seconde main, appartient sans contredit à un mode évolutif spécial, caractérisé par sa localisation à des veines d'un calibre relativement assez fort.