VII. IL ExISTE UNE LÉSION URÉTÉRALE. — Les lésions

de l’uretère et notamment les rétrécissements de ce conduit sont, à notre sens, très fréquents. Bien souvent des sondes normales butent en un point précis de l’uretère, alors qu'après des séances de dilatation progressive, elles montent jusqu'au bassinet sans difficulté.

Parfois, il ne’s'agit que de spasmes chroniques consécutifs à une minime lésion urétérale. Le cathétérisme est, ue ces cas, particulièrement agissant.

Nous avons constaté presque toujours la disparition des douleurs lombaires et très souvent l’éclaireissement des urines et leur retour à une formule stérile, après ce seul traitement mécanique, sans autre traitement local associé. Plusieurs de nos malades, atteints de colibacilluries rebelles, ont des guérisons se maintenant depuis plusieurs années.

Les dilatations urétérales sont faites au moyen de sondes à bout olivaire, au cours de séances de dilatation progres- SIVE.

Dans les sténoses basses de l’uretère, on utilise avec avantage, à l'hôpital Cochin, de fines laminaires enchâssées à l'extrémité de sondes urétérales biseautées et retenues par un fil de soie.

L'urétéro-pyélographie peut dépister parfois une coudu-

re de l’uretère, due à un rein mobile, et justiciable d’une néphroperie.

VII. IL EXISTE UNE LÉSION PYÉLIQUE (INFECTION OU RÉTEN- TION). — La sonde urétérale peut parvenir au bassinet sans évacuer aucune rétention. Une pyélographie confirmera cette constatation, car il peut s'agir d’un bassinet très distendu, mais trop atone pour évacuer son contenu en totalité. Il se vide réellement par regorgement.

__ En l'absence de toute rétention, il peut s’agir d’une sim-

ple infection chronique du bassinet, parfois entretenue par des malformations ou des spasmes caliciens. La pyéloscopie montre parfois en effet une évacuation tres inégale des divers calices. Cette infection chronique est susceptible ‘de s’atténuer ou de disparaître sous l'influence d’un traitement local.

Les lavages du bassinet nous ont donné les meilleurs résultats et nous les considérons comme la méthode de choix des infections pyéliques (obs. 31, 32). Nous utilisons le nitrate d'argent (1 p. 500, 1 p. 200) ct le collargol (8 p. 100).

Les applications locales de vaceins et de bactériophage ne nous ont pas donné de résultats supérieurs à ceux des substances antiseptiques.

Dans un second groupe de cas, cathétérisme et pyélographie révèlent la présence d’une rétention pyélique.

La distension vésicale peut suffire parfois à provoquer des contractions urétérales et à amener une évacuation de la rétention, sinon il convient alors d’évacuer cette dernière, puis de pratiquer comme précédemment une série de lavages du bassinet. Sous l'influence de ce double traitemerit mécanique et antiseptique, la guérison peut survenir et la colibacillurie disparaître (obs. 32).

Parfois, c’est une artère anormale, suspectée. radiologiquément, qui entretient une rétention chronique. La sec-

tion du vaisseau anormal entraîne la disparition des troubles. |

Dans d’autres cas, il s’agit de grosses distensions, primitives ou secondaires ou de malformations pyélo-urétérales. Certains auteurs pratiquent, en ce cas, des opérations plastiques. (Résection partielle du bassinet, urétéro-pyélostomie). rs

IX. S'IL N'EXISTE PAS DE LÉSIONS PYÉLO-URÉTÉRALES, OU SL LEUR TRAITEMENT EST SANS EFFET, IL FAUT RECOURIR AUX MÉTHODES BIOLOGIQUES. — Nous n'avons pas parlé plus tôt du traitement par les méthodes biologiques, car nous considérons que leur. emploi, avant un traitement local mécanique ou antiseptique, est à la fois itlogique êt inefficace.

La chose se conçoit aisément. Supposons —'ce qui est loin d'être le cas — que les méthodes biologiques entraînent des résultats constamment favorables. Si nous admettons que les troubles mécaniques sont la cause habituelle des colibacilluries rebelles, la guérison du malade, obtenu: par ces méthodes, ne sera pas durable, puisque persisten!

en permanence les lésions qui s’opposent au cheminertent ;

normal de l'urine. |

L'observation de nombreux malades confirme à nos yeux le bien-fondé de celje proposition. Toute tentative faite sans traiièment local préalable est le plus souvent vouée à un échec. 11 est de toute évidence qu’une méthode biologique ne peut rien contre un trouble mécanique des fonctions excrétrices. an

Dans l'interprétation des résultats des méthodes biologiques, il ne faut pas se baser sur les cas aigus. Ge qui ne veut pas dire, loin de là, que l’on doive proscrire ces méthodes en pareil cas. Mais l’on sait irop combien les colibacilloses urinaires aiguës, à guérison spontanée, sont chose fréquente. Le seul test clinique de valeur est constitué par les colibacilluries chroniques tenaces, récidi-

vantes, ayant mis en échec les autres procédés thérapeutiques.

Nous reproduisons, à cet effet, plusieurs observations dans lesquelles la colibacillose fut traitée par cathétérismes, lavages du bassinet, sans aucun succès, et où la mise en œuvre d'une méthode biologique (sérothérapie) entraîna une guérison définitive. (Observations 33 à 44).

Après exploration et traitement préalable des voies urinaires, à quelle méthode faut-il donner la préférence : protéinothérapie, bactériophagothérapie, vaccinothérapie, sérothérapie ? : |

La protéinothérapie (lait, albumines, peptone) est nettement inefficace.

BACTÉRIOPHAGOTHÉRAPIE.

La lyse microbienne décrite par d'Hérelle peut être utilisée de façons üiverses.

a) Voie sous-cutanée. On fait, en tout, 2 injections de 2. à 5 cm5, à 24 heures d'intervalle.

b) Voie buccale. Les doses sont de 2 à 10 em.* de la solutron lysante, en plusieurs foisf en dehors des repas.

… ce) Voie directe, sous forme d'applications directes, vésicales ou pyéliques, à la dose de 2 à 20 cm.°.

Diverses conditions doivent être remplies pour la mise en œuvre du bactériophage : nécessité d’un traitement alealin . concomitant (le milieu acide étant contraire au bactériophage) ; vérification « in vitro » du pouvoir Ijtique du bactériophage ; difficulté, dans certains cas, d’obtenir la lyse dans de bonnes conditions et nécessité de réensemencements successifs des filtrats ; impossibilité fréquente d'obtenir la lyse, par résistance anormale du coli en cause ; suppression des traitements médicamenteux en général, et tout particulièrement en ce qui concerne la quinine, l’urotropine, le nitrate d'argent.

Rare So ee

La bactériophagothérapie est de maniement délicat et de résultat incertain. Nous verrons plus loin qu’elle n’est pas toujours inoffensive. Une foule de causes secondes troublent l’action du produit lytique où peuvent même la rendre nuisible, En dehors des conditions diverses à observer pour son emploi, et que nous venons d’énumérer, une injection de bactériophage peut être suivie de l’apparition de races colibacillaires antibactériophages, renforçant l’action du microbe à détruire. (H. Vincent, Cours du collège de France, 1927). Les applications locales seraient passibles de moins d’objections, mais elles ne nous apparaissent pas supérieures aux méthodes antiseptiques locales.

VACCINOTHÉRAPIE.

Elle est utilisée de diverses façons : voie hypodermique, voie buccale, voie directe.

On peut avoir recours aux auto-vaccins où aux stockvaccins.

Le produit employé est : soit un vaccin dont les corps bactériens sont tués par la Chaleur (Fisch, Wulf ; soit un vaccin à la soude (Mauté) ; soit un vacein iodé (Ranque et Senez). à

La vaccinothérapie a été très utilisée, mais ses résultats sont très diversement interprétés.

Les injections de vaccin anticolibacillaire entraînent la formation d'anticorps qui donnent au milieu sanguin un pouvoir extrêmement bactéricide. Mais, d’une part, leur action sur le milieu sanguin lui-même est inconstante, en raison du caractère instable des diverses souches colibacillaires ; et, d'autre part, l’action sur lemilieu urinaire proprement dit est encore plus discutable.

Les travaux de H. Vincent ont en effet prouvé que les anticorps colibacillaires ne passent dans l'urine qu’en quantité infime et pour un temps très court. L'action existe donc, mais elle est faible et éphémère.