Thèse sur la Bronchopneumonie. — liueff, éditeurs

lectasie, etc. Nous ne pouvons nous étendre sur ces lésions qui n'empruntent rien de spécial à la bronchopneumonie morbilleuse.

Dans certaines circonstances, la congestion accompag-nant le début de la bronchopneumonie est telle, qu'il se fait des hémorrhag-ies intraalvéolaires, et les noyaux apparaissent alors comme de véritables foyers apoplectiques. Cette forme est plus rare que dans la bronchopneumonie diphtérique.

Dans le même ordre d'idées, Parrot a si^-nalé la fréquence des hémorrhag-ies pulmonaires souspleurales. Celles-ci sièsi^ent aux parties postérieures et inférieures du poumon et y forment des noyaux indurés, noirs, isolés, ou au contraire en si g-rand nombre que le poumon en est criblé. Le sang" n'envahit pas les lobules (Balzer)^ mais se répand à leur périphérie dans la zone de splénisation, remplissant les espaces lymphatiques, de façon à laisser intacts et la bronche et le nodule péribronchique. Cette disposition sépare ces noyaux des foyers apoplectiques.

Lorsque la maladie a traîné en longueur, il est fréquent d'observer la suppuration du parenchyme au niveau des portions atteintes de bronchopneumonie ; on trouve alors à l'autopsie de véritables abcès ^ ayant détruit un certain nombre d'alvéoles.

L'existence de la gangrène pulmonaire est établie par les anciennes observations. Nous y reviendrons à propos des accidents g-ang-rèneux de la rougeole ; si nous la sig-nalons ici, c'est pour la

faire eiivisao-er comme une des transformations possibles de la bronchopneumonie rougeoleuse.

Les foyers g-angrèneux sont plus souvent centraux, consécutifs à des noyaux de bronchopneumonie; sur la coupe du poumon, on aperçoit des zones verdâtres ou noirâtres entourant les bronches dilatées. Plus tard, on peut observer une caverne gangreneuse, et, par le voisinage, des foyers de suppuration (Rilliet et Bartliez, Wi/ss, Baiser).

Des zones congestives d'intensité et d'étendue variables se superposent aux lésions plus stables que nous venons de signaler. Sans avoir l'importance clinique qu'on attribuait autrefois à la congestion pulmonaire dans l'aggravation des symptômes cliniques, puisque nombre de ces cas relèvent plutôt de la généralisation de l'infection bronchopulmonaire, on conçoit cependant qu'elle donne à la physionomie clinique de la maladie une mobilité particulière qu'on observe en effet quelquefois. Il est permis, d'ailleurs, de penser que ces zones congestives correspondent à des territoires pulmonaires nouvellement envahis, et que l'infection nouvelle d'une zone jusque-là indemne ajoute un élément de plus à la symptomatologie observée, ces congestions sont d'ailleurs aussi purement vasom<jtrices et réflexes, comme le pensaient les anciens.

Au niveau de ces zones, la coupe du parenchyme laisse voir de nombreux orifices bronchiques remplis de pus ; ceux-ci peuvent également se rencontrer dans des portions du parenchyme saines en apparence. Ce fait montre l'importance de Fin-

fection du réseau bronchique dans la bronchopneumonie de la roug-eole (i).

Nous ne nous étendrons pas long-uement ici sur V histogenèse des bronchopneumonies morbilleuses, qui n'est en somme pas différente de celle des bronchopneumonies en général. On en trouvera tous les éléments et tous les détails dans les articles didactiques consacrés à cette maladie. Il importe, cependant, que nous nous y arrêtions quelque peu.

Une des formes histolog-iques de la bronchopneumonie morbilleuse est représentée par les lésions habituelles et banales de la hronchoalvéolite, consécutive elle-même à Tinfection bronchique. La succession des lésions est bien connue; celles-ci représentent ce qu'on peut appeler les lésions fondamentales de la bronchopneumonie d'origine externe, c'est-à-dire la bronchite des bronchioles, extra et intraalvéolaires, la destruction par suppuration des parois bronchiques, la propag-ation directe aux alvéoles, qui se traduit par l'hyperplasie et la nécrose des cellules alvéolaires, par la cong;"estion des vaisseaux, par la diapédèse des globules roug-es puis des globules blancs, enfin par l'apparition d'exsudats fibrineux dans la cavité alvéolaire — hepatisation rouge ; ou plus tard par excès de leucocytes — hepatisation grise.

Notons dans cette forme l'absence d'endartérite : les artérioles ne présentent que de la périartérite, et encore du côté adjacent à la bronche

(1) Voir Claisse, l'infection bronchique. Th. de Paris 1890.

malade. A ces lésions s'ajoutent les lésions de la lymphangite pulmonaire^ et l'adénopathie trachéobronchique, surtout marquée chez les adultes.

Dans certains cas, l'infection du système lymphatique est précoce et graye. Des faits de ce genre ont été obseryés. Ils correspondent précisément à des exemples d'infection bronchique suraiguë, et dans lesquels la maladie a eu une grayité remarquable — une malignité toute spéciale. Les symptômes obseryés ont été surt(^ut des symptômes toxiques ou infectieux — généralisation lymphatique rapide par les lymphatiques — plutôt que des symptômes pulmonaires proprement dits — réaction de défense de Tepithelium du poumon contre l'infection, qui manque ou dont l'importance n'est pas en rapport avec celle des lésions interstitielles.

Les lésions histologiques confirment cette conception : on trouye, dans ces cas surtout, des lésions du tissu périlobulaire, analogues à celles de la péripneumonie des animaux.

M. le professeur Grancher (i) a insisté, dans ses leçons cliniques, sur cette forme particulièrement séyère de la bronchopneumonie morbilleuse, et qu'on peut assimiler à la pneumonie disséquante, décrite par MM. Hutinel et Proust.

Un dernier aspect, propre à la bronchopneumonie morbilleuse, a été signalé par M. Morel. An milieu des lobules enflammés, vivement chlorés par les réactifs, et riches en mi-

(1) Journal dr Médecine et de Chirurgie pratique, 1885.

crobes septiqiies ou en noyaux, on remarque parfois quelques alvéoles, dont les parois, se colorant mal sous l'action des matières colorantes, semblent nécrosées. Ces portions du poumon ne présentent nulle part de lésions irritatives, aucun leucocyte ne s'y rencontre, et leur aspect tranche nettement sur le reste de la préparation. Les parois sont d'une friabilité extrême, et peuvent, par ce fait amener la formation de vacuoles pulmonaires. A ce niveau, on ne rencontre pas de microbes septiques ; ou, si l'on y découvre quelques streptocoques, ils sont peu nombreux en comparaison de ceux qui remplissent les alvéoles voisins. Au pourtour, en effet, de ces ilôts, on observe les traces d'une vive irritation, et les travées alvéolaires voisines, ainsi que les cavités, sont remplies de leucocytes et de streptocoques. Ces îlots ne sont cependant pas privés de germes, mais, au lieu de microbes vulg-aires, comme dans le reste du poumon, ce sont des bacilles particuliers qu'on y décèle. Ils n'ont pu être isolés par les cultures.

Ces foyers nécrosiques sont-ils sous la dépendance de la rougeole ou faut-il y voir une conséquence de l'action de ces bacilles indéterminés que M. Morel a observés ? Autant de questions auxquelles on ne peut répondre dans l'état actuel de nos connaissances.

Ils indiquent tout au moins une action complexe de germes bronchopulmonaires sur le poumon, et la possibilité d'infections multiples du parenchyme pulmonaire.

L'évolution anatomiffue ultérieure de la bron-

chopneumoiiie morbilleuse est celle de toutes les bronchopneumonies. Signalons seulement la fréquence, dans la roug-eole, des suppurations bronchopulmonaires ^ et celle relativement grande de la bronchopneumonie subaigue et chronique. Celle-ci n'est pas rare chez les enfants. Nous en reparlerons à propos de la tuberculose pulmonaire, suite de rougeole, et nous insisterons sur les rapports qui existent entre celle-ci et la bronchopneumonie morbilleuse, principalement chez les jeunes enfants.

Signalons, dans le même ordre d'idées que plus haut, la possibilité d'abcès sous pleuraux ou parenchymateux pouvant s'ouvrir dans la plèvre et provoquer l'apparition d'une pleurésie purulente. Enfin, mentionnons la gangrène comme une terminaison rare, mais quelquefois observée. Elle existe concurremment à la gangrène d'autres organes et en particulier à celle de la bouche : elle peut cependant se montrer à l'état isolé.

Y a-t-il un rapport entre la nature des lésions et les microorganismes en jeu? Gela est bien difficile à dire. Peut-être le pneumocoque provoquet-il plus souvent des inflammations pseudolobaires; le streptocoque des lésions disséminées et de la bronchite mucopurulente ; le pneumocoque et le pneumobacille de Friedlander des bronchites fibrineuses et des pleurésies. Mais que d'exceptions à côté!

COMPLICATIONS DE LA ROUGEOLE Sq

Symptomalogie.

Les symptômes généraux et fonctionnels qui accompagnent le début de la bionchopneumenie morbilleuse ont, dans Tespèce, une valeur telle qu'ils peuvent mettre sur la voie des diagnostics avant toute constatation physique de la lésion, ou en l'absence de tout signe d'auscultation, ce qui n'est pas une rareté. Ceci est d'autant plus une vérité clinique, que ce début s'éloigne du moment où l'éruption a pâli et où, normalement, les phénomènes morbides locaux ou généraux propres à celle-ci, ont disparu, laissant l'enfant, ainsi que nous Tavons vu, dans un état de santé relativement bon. La courbe thermique devra donc, entre autres, être plus spécialement surveillée dans les jours qui suivent la détente fébrile normale, l'élévation lente ou brusque de celle-ci, après quelques jours d'apyrexie, doit être, en général, considérée comme un phénomène important marquant le début de la complication thoracique.

La température atteint rapidement 89 ou 4o, ou même davantage, mais elle ne se maintient pas à ce degré : le plus souvent le tracé montre des oscillations, parfois énormes, qui caractérisent la fièvre rémittente.

Quand la maladie dure longtemps, on peut assister à de véritables defervescences de un ou plusieurs jours, rémissions trompeuses, pendant lesquelles les petits malades restent abattus et oppressés; puis la température, en effet, remonte de non-

6o COMPLICATIONS UE LA ROUGEOLE

veau, et on assiste au développement d'une nouvelle poussée bronchopneumonique. Cette marche peut en imposer pour de la tuberculose.

L'accélération du pouls est habituelle et permanente ; elle atteint des chiffres très élevés, variables selon les âçes. Mais il n'est pas rare d'observer que la courbe du pouls sur les tracés est plus élevée que la courbe de la température.

Les symptômes g-énéraux, qui accompagnent la fièvre, ne doivent pas non plus être nég-li^és. On observe de l'abattement, ou au contraire, une agitation extrême de la cephahilç^ie persistante et quelquefois chez les jeunes enfants des convulsions.

Ces symptômes g-énéraux s'accompagnent de symptômes fonctionnels qui attirent alors définitivement l'attention du médecin sur l'appareil respiratoire.

La dyspnée en est un des premiers et non des moins importants.

Elle se traduit par une accélération énorme des mouvements respiratoires^ (jui peuvent atteindre 4o, 5o, 60 et même plus par minute, et par le battement des ailes du nez, qui, chez les enfants abattus, ou chez les petits enfants, peut être la seule révélation de la complication pulmonaire; et plus tard, enfin, par les si^^-nes d'asphyxie.

La toux, sèche ou muqueuse, peut être incessante, courte ou quinteuse, expiratrice. Elle s'accompagne de douleur épigastrique, véritable courbature des muscles respiratoires. La respiration prend bientôt le type alxhjininal.

Les signes physiques, lorsque la l)ronchopneu-

COMPLICATIONS DE LA ROUGEOLE fil

monie n'est pas pseudolobaire, ce qui est la rè^^Ie, peuvent être absolument nuls, non seulement dans les formes suraig-ues et au début de la maladie, mais encore dans les formes tramantes et jusqu'à la fin (Revillod) (i). Dans tous les cas ils sont le plus souvent réduits au minimum et sans rapport avec la gravité des signes fonctionnels et g-énéraux. Il ne faut donc pas s'attendre à trouver par l'auscultation, toujours, l'explication de la fièvre. Ceci a son importance au point de vue du diag-nostic et du pronostic.

Cependant on peut constater, dans certains cas, l'existence de râles disséminés plus nombreux que pendant l'éruption, et du râle sous-crépitant fin dont Trousseau a montré toute l'importance diagnostique, lorsqu'il se maintient au-delà de 24 heures. Et c'est tout. Il n'y a ni souffle, ni bronchophonie, ni retentissement de la voix, ni absence ou diminution du murmure vésiculaire, ni submatité.

Lorsque les foyers sont nombreux ou rapprochés ou lorsqu'il s'agit de la forme pseudolobaire, on perçoit alors plus ou moins franchement les signes d'induration du parenchyme. Le souffle, rarement pur, mais mélangé de râles fins à un timbre tubaire ou aigre, s'accompagnant parfois d'un véritable bruit de friture. Des congestions passagères, souvent loin des noyaux bronchopneumoniques euxmêmes, viennent également augmenter la mobilité des symptômes.

(1) Thèse de Paris, 1888.

Epoque d'apparition. — Marche et terminaison. — Formes cliniques.

La bronchopneuinonie peut se montrer, dan^ le cours de la rougeole^ aux périodes d'invasion ou d'éruption cutanée, ou après l'éruption^ plus ou moins loin dans la convalescence. On peut distinjj^uer cliniquement ces formes, sous le nom de hronchopneuinonie précoce et de bronchopneumonie tardive.

Précoce, elle se montre dans la période éruptive; Becquerel, Rilliet et Barthez, H. Roger admettent que c'est au plus fort de l'éruption du 2'' au 4*" j<^>ur qu'elle apparaît de préférence, quelquefois c'est a^ant l'éruption cutanée ; celle-ci alors est troublée dans son évolution et sort mal. Tardive, elle se développe soit quand l'éruption pâlit, soit plus ou moins long^temps après, au 8** jour de préférence d'après Sydenham et Trousseau.

D'apn's ReviUod (1. c.;, elle est surtout fréquente <lu 4*" jt>in- au 7*^ jour ( i3 fois sur 20), il l'a observée au S*", 10^, 12'' et même 16® jour (7 fois). Dans la thèse de Mosnij (1. c.) on trouve une observation concernant le (Jél)ut au iG*^ jour; les autres cas, entre le .S^et le 8'' jour.

Mais quel qu'intérêt qu'aient ces chiffres, il est important de se rappeler que le morbilleux reste en imminence de bronchopneumonie, alors même que la période éruptive est passée depuis plusieurs jours.

COMPLICATIONS DK LA. KOUGEOLK 63

La broricliopncumonie précoce, survenaril dans les prodromes, allonge la durée de ceux-ci. Les si^^nes g-énéraux fonctionnels e(, locaux attirent l'attention du côté du poumon, dans lequel on constate du souffle et des râles soTLS-crépi(ants fins, etc. L'éru[)tion sort mal (éruption rentrée;, elle est pâle, livide ; les enfants sont agités, inquiets, souvent somnolents, couchés dans un coin de leur lit. La mort survient le plus souvent avant que l'éruption se soit complètement développée; cette forme est pj'incipalement redoutable chez les enfants au dessous de deux ans, qui y succombent presque tous et chez lesquels elle peut être absolument insidieuse, si l'on n'a pas l'attention très ouverte vers elle.

La broncho pneumonie qui se développe pendant la période d'éruption, influe moins que la précédente sur la marche de celle-ci. Les symptômes g-énéraux qui caractérisent son début, confondus dans ceux qui accompagnent la rougeole elle-même, ne permettent pas quelquefois de la soupçonner, si elle est peu étendue. C'est au moment où l'éruption pâlit, lorqu'on voit la fièvre persister d'une façon anormale, en même temps que la toux, que la dyspnée et les signes physiques s'accusent, c'est alors qu'on peut soupçonner l'existence d'une complication thoracique. Cette forme est grave encore, quoique d'un pronostic moins grave que la précédente.

L'excès de la température, 40*^61 plus, et l'accélération du pouls, i5o à i6o, dans une rougeole qui paraît modérée, et en dehors de toute malignité de

la fièvre éruplive ou de toute autre complication org-anique, devront prémunir le médecin contre une telle éventualité, et Teni^ag-er à se tenir sur ses jt!;-ardes.

La bronchopneumonie tardive se développe plus au moins longtemps après que l'éruption s'est montrée. Son époque d'apparition est variable. On peut observer plusieurs jours d'apyrexie complète entre la fièvre de l'éruption et celle qui marque le début de la complication thoracique. Sur un relevé de lo observations prises à l'hôpital des Enfants Malades, pendant mon internat chez M. Descroizilles, j'en trouve sept entre le deuxième et le cinquième jour après l'éruption, et deux, le sixième et le septième jour. Mais elle peut débuter beaucoup plus tard, au quinzième, ou vingtième jour, ou même encore davantage. L'influence de la maladie primitive sur la marche de la broncho-pneumonie diminue à mesure qu'on s'éloigne de la date de l'éruption. Mais la plupart du temps la lésion pulmonaire est plus précoce, et suit de près celle-ci.

Dans ces cas, la broncho pneumonie succède immédiatement au catarrhe bronchique dont elle n'est qu'une aggravation ; et il n'est pas facile de saisir le moment où finit celui-ci et où commence la bronchopneumonie. Le début est alors insidieux, et ce n'est que petit à petit qu'on assiste au développement des accidents bronchopulmonaires. L'examen de la poitrine reste souvent négatif, et on n'a, pour se guider, que les signes fonctionnels ou généraux qui acquièrent ainsi toute la valeur diagnostique que nous leur avons accordée.

COMPLICATIONS I)i: LA UOUGEOLE 65

L'étude de la température est éj^alemeiit d'uQ grand secours, soit que celle-ci se maintienne après l'éruption accomplie, à un des;vé anormal, soit que, après la chute habituelle de la courbe thermique, on voie celle-ci, dans les jours qui suivent, remonter de nouveau et rester élevée. Cette apyrexie peut être de plusieurs jours, pendant lesquels, cependant, un observateur attentif peut constater une persistance des sig^nes de bronchite, plus accentués qu'ils ne devraient l'être à pareille époque, accompag-nés de toux et d'autres signes plus ou moins accusés.

Rarement, le début de la bronchopneumonie est brusque, caractérisée alors par de la fièvre, de la dyspnée, une accélération des mouvements respiratoires et du pouls, et par les signes physiques, quand ils existent.

On peut reconnaître, en considérant les symptômes cliniques et la marche de la bronchopneumonie morbilleuse, trois formes :

Une forme suraiguë, suffocante ou septique.

Une forme aiguë, guérissable.

Une forme subaiguë ou traînante, qui donne aux malades l'aspect de tuberculeux. Nous serons brefs sur la description de ces formes qui rentrent dans celle de la bronchopneumonie en général.

La forme suraigue, suffocante ou septique, s'observe de préférence dans la période d'éruption (des muqueuses et de la peauj ; elle frappe surtout les enfants au-dessous de deux ans, qu'elle fait mourir en deux ou trois jours, a^ant que l'éruption ait eu le temps de se faire.

Nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit plus haut au sujet de la bronchite capillaire.

M. Grancher (1. c), dans ses leçons cliniques, a insisté sur certaines particularités cliniques de ces formes suraig^ues, qui se rapprochent anatomiquement de la péripneunionie. On n'observe pas de défervescence après l'éruption, ou bien on relève une hvperpyrexie notable pendant celle-ci. Le début se fait, non par des phénomènes pulmonaires, mais par. un frisson : la température monte à 4i"- Cette hvperpyrexie s'accompag-ne de prostration, de céphalée, de phénomènes nerveux g-raves. Ce n'est qu'après coup que la dyspnée se montre, mais ce n'est presque qu'un phénomène continsi-ent dans le tableau morbide. La mort est la terminaison fatale et rapide de ces cas.

Les malades présentent plutôt le tableau des intoxications graves que celui des affections pulmonaires. Le teint se plombe très vite et se couvre de plaques violacées ou livides. Les malades sont plonjT-és dans la torpeur, les yeux mi-clos entourés d'un cercle violacé; les paupières ne se joig-nent plus dans le sommeil. D'autre fois, c'est une agitation excessive qu'on observe ; les malades, leur lit constamment défait, demandent une surveillance de tous les instants [)Our être maintenus sous leurs couvertures. A ces symptômes généraux se joignent des signes d'intoxication g-raves : ery thèmes infectieux, albuminurie, rnyosis, etc. Nous reviendrons sur ces faits en parlant de la septicémie (voyez ce chapitre plus loin). La mort ne se fait pas loFigtemps attendre, elle arrive au milieu de symptômes

COJVIPLICATIOrsS DE LA ROUGEOLE Gy

infectieux variables, parmi lesquels, la prostration, rtiyperpyrexie ; ou, au contraire, l'abaissement ultime de la température, le coma, les convulsions, etc., sont plus spécialement à noter, parce qu'on les observe plus souvent.

La forme aiguë s'observe à toutes les périodes ; elle conduit plus lentement les malades à la mort, par asphyxie le plus souvent. Elle peut cependant guérir, surtout chez les enfants de 3 à 4 ans et au dessus ; malheureusement les malades succombent plus fréquemment, et c'est en général avant le 12^ jour que la terminaison fatale a lieu. (Revil^ lod.)

Mais combien sont variables les aspects cliniques de ces formes aiguës. Non seulement chaque malade apporte un terrain particulier, non seulement les localisations anatomiques varient d'étendue, de siège, hémi ou bilatérales, congestives ou non, mobiles ou fixes, etc., mais il semble encore que certaines d'entre elles soient liées à la nature et à la complexité des microorganismes pathogènes, et à celle des toxines qu'ils produisent. Nous sommes loin encore de la possibilité de les distinguer cliniquement les unes des autres !

Cependant M. Hutinel (cours de la Faculté, 1897) pense que les bronchopneumonies sans souffle, dont les foyers sont petits et disséminés, sans localisation précise, chez qui la fièvre montre un tracé à grandes oscillations, que ces bronchopneumonies sont dues aux staphylocoques et surtout au streptocoque.

Au contraire, celles où la lésion est plus fixe,

siège au sommet du poumon, s'accompag-nant de souffle, de fièvre vive, et de signes fonctionnels très accusés, seraient dues au pneumocoque.

Plus rarement, la bronchopneumonie aff'ecte la forme traînante: elle peut durer dans ces cas, jusqu'à 4 et 6 semaines, quelquefois plus, donnant l'illusion de la tuberculose pulmonaire (i).

Les malades maigrissent, prennent l'aspect cachectique, la fièvre se caractérise par de ^-randes oscillations, coupées de rémissions. C'est dans ces cas qu'on voit se développer des abcès du poumon pouvant amener des pyopneumothorax par rupture dans la plèvre, ou, plus rarement, des foyers gangreneux du poumon.

Les siiJ^nes de cette, gan^^rène peuvent être nuls, les crachats caractéristiques manquer. Les phénomènes généraux et les oscillations thermiques n'ont aucune valeur pathagnomonique. En l'absence de toux, la fétidité de l'haleine et le rejet de crachats gans:réneux, quand ils existent, pourront mettre sur la voie du diagnostic. Lorsque les foyers gangreneux sont limités, le malade peut guérir.

La marche de la forme subaiguë est traînante, hésitante ; après une première période aiguë, les phénomènes locaux et généraux semblent s'amender, l'enfant reprend son appétit et de l'entrain. Cette rémission dure 4, 5, 6 jours ou davantage,

1. Nous ne pouvons entrer ici dans les détails des rapports qui, d'après la doctrine de M. Landouzy, unissent ces formes à la tuberculose pulmonaire. Nous y reviendrons en ♦^tudiant celle-ci.

puis, sans cause bieu apparente, la fièvre reprend, le malade devient g-ro^non, triste, abattu, l'auscultation permet de reconnaître soit des râles fixes, soit du souffle aigre dans une étendue variable, dans un poumon ou dans les deux. La fièvre hectique se déclare, et l'enfant succombe; ou bien une nouvelle accalmie se fait et la maladie reprend ensuite. On conçoit que, même dans les cas de guérison, rares d'ailleurs, de semblables poussées ne sont pas sans laisser de traces durables de leur existence sur le poumon. Ainsi se trouve constituée l'imminence de la bronchopneumonie chronique. On constate alors l'existence de signes pseudocavitaires : souffle amphorique, râles caverneux, etc. Mais ces lésions n'ont plus alors qu'un rapport très éloigné — d'origine — avec la rougeole proprement dite, et leur histoire se confond avec celle de la bronchopneumonie chronique en général.

Ce qu'il importe de noter, c'est que les petits malades prennent de plus en plus l'aspect de phtisiques, bien que la tuberculose pulmonaire ne soit pas enjeu dans ces cas.

La mort des malades, dans cette forme subaiguë, survient en général au bout de quinze jours ou trois semaines, mais quelquefois elle se fait attendre beaucoup plus longtemps, jusqu'à quarante jours (Barthez et Sanné). C'est surtout alors qu'il se forme des abcès pulmonaires, et que le diagnostic devient difficile avec la tuberculose pulmonaire. Cependant, le plus souvent, les malades succombent plus tôt, avant le i2*^ jour (9 fois sur 20, statistique de Revillod).

Si les malades guérissent, la maladie peut durer de 12 à i8 jours ou même jusqu'à 4 et 6 semaines (Hevillod).

Frèjjuence. — On se ferait une idée des plus inexactes de la fréquence de la bronchopneumonie dans la rougeole, si on se contentait de faire un pourcentage même de tous les cas observés jusqu'à ce jour. En réalité, elle est très variable, et dépend de circonstances parmi lesquelles il convient de signaler : les conditions de santé antérieure du sujet, le milieu dans lequel il est soigné, la constitution épidémique ( i ).

Trousseau a déjà depuis longtemps insisté à cet égard sur la fréquence variable de la bronchopueumonie. Citant la statistique de l'hôpital Necker, en i845 et en i848, statistique désastreuse puisque sur 25 enfants, 22 eurent la bronchopneumonie ; il a fait ressortir la FRÉQUENCE DE CELLE-CI A l'hopital, bcaucoup plus grande qu'en ville ; et il ajoute : « Pendant certaines épidémies, elle peut cruellement sévir en dehors des influences nosocomiales, et tel médecin qui avait considéré jusque là la rougeole comme une maladie bénigne, apprendra dans ces tristes circonstances à la redouter. »

Mais en réalité, dans la pratique, la bronchopneumonie esi très fréquente dans la rougeole; elle Qs,i plus fréquente à l'hôpital, chez les enfants atteints de rougeole anormale, ayant présenté une période catarrhale très intense, ou dans certaines épidémies en ville et à l'hôpital.

1. Voyez au chapitre de la Patliopténie les conditions qui favorisent le «léveloppement de la bronchopneumonie.

<;<>.M1»LICATI0NS I)K LA ItOI (II.OLi:

L'importance de Vsi^e est beaucoup plus grande, les enfants au-dessous de deux ans sont très souvent atteints. La rougeole est plus rarement compliquée chez les enfants au-dessus de cinq ans et chez les adultes.

Les enfants chétifs, débilités, mal soi«-nés, ceux chez qui on ne fait pas de bonne heure l'antisepsie de la bouche, sont ég^alement dans des conditions spéciales de réceptivité. Il en est de même de ceux qui, vivant dans des milieux infectés, ont ou n'ont pas de lésions infectieuses de la peau ou des muqueuses : impetig'O, çourmes, etc.

La bronchopneumonie ne se montre pas avec une ég-ale fréquence dans toutes les épidémies de rouo-eole ; elle présente à ce point de vue des particularités qui permettent, en dehors de l'influence nosocomiale, de lui décrire, à elle aussi, une épidémiolog-ie spéciale, ne se confondant en aucune façon avec la roug-eole, qu'elle complique.

C'est ainsi qu'on la voit se développer avec une déplorable fréquence dans certaines épidémies morbilleuses, tandis que d'autres d'entre celles-ci n'en présentent que quelques cas isolés. Dans d'autres circonstances, au contraire, on voit des différences sing-uhères dans le même temps et dans les mêmes lieux, entre tel ou tel groupement humain, ici complètement épargné, là au contraire décimé par la bronchopneumonie. On peut ainsi, sachant la nature de celle-ci, reconnaître qu'il s'agit bien d'une influence extérieure au germe morbilleux lui-même, et assister à des explosions de bronchopneumonie dans une famille, dans une

y 2 CUMPLIGATIONS DE LA ROUGEOLE

maison; dans une caserne, à l'exclusion de la population civile ; dans un villag-e, etc. Les recrues, dans les corps de troupes, semblent tout particulièrement exposées.

La nature extramorbilleuse de cette complication est encore affirmée par ce fait qu'on a vu dans certains cas la bronchopneumonie régner antérieurement à la roui^eole dans certains pays, pour frapper ensuite plus tard les malades en même temps que celle-ci.

Les conditions qui président alors au développement de la bronchopneumonie sont bien celles qui rendent les milieux hal)ités malsains, insalubres et infectés, et qui, par cela même, diminuent les résistances vitales des habitants contre l'infection.

Des exemples de ce g*enre ne manquent pas. M. Sorel ( I ) a rapporté l'histoire d'une épidémie de rougeole à Pont-de-P Arche, dans l'Eure, qui sévissant dans ce villag-e et dans un autre voisin — Damps — amena 17 morts sur 33o cas. Au contraire, dans les villas;"es d'alentour — Manon% Criquebeuf et Alisay — il n\ eut aucun décès.

Or, à Danips et à Pont-de-l'Arche, il s'aî^it d'une population ouvrière, habitant des maisons petites, insalubres, sans fosses d'aisance.

A propos de l'antériorité de la hronchopneumonie, le fait a été observé en particulier par Widal père. Le catarrhe suffocant sévissait depuis le mois de février, lorsque la rouj^eole se montra, mais en mars seulement, et se conq)ri(]ua alors d'affections pulmonaires.

(1) Sorynamiu', Médicale, 1888.

COMPLICATIONS DE LA ROUGKOLL 'j3

Les principales épidémies de broiichopneumonies morbilleuses ont été relevées avec soin par M. Gontier, dans sa thèse (tli, de Lyon, 1888.)

Ce sont les épidémies de Londres en i()74, observées par Sydenhnm, celle de Plymouth, en 1742, par Huxham., en 1768 et 1708, par Waston.

En 1799, l'épidémie de la Salpêtriére, ipa.r Fine l.

En i84o et i84i, les médecins de Nantes — Mahot, Bonami/, Marcé, Malherbe — l'observent sar la g-arnison de Nantes ; elle sévit la même année à Metz, à Saint-Omer, à Lyon ; en i84i à Romain ville.

De 1854 à i856, c'est l'épidémie du camp de Bouloo;'ne, observée par /. Périer.

En 1862, Janin décrit l'épidémie qui sévit à Alg"er sur la garnison, laquelle perd 12 malades de bronchopneumonie sur 72 cas de rougeole, tandis que la population civile est épargnée.

En 1870-1871, Colin, Laveran, Brouardel, l'observent également avec une prédilection marquée pour les hommes de troupe. Colin perd 168 malades sur 407 cas.

Enfin, en 1888, M. Annequin observe une épidémie de ce genre à l'hôpital militaire des Golinettes.

Pronostic. — L'apparition de la bronchopneiimonie dans la cause ou dans la convalescence de la rougeole constitue toujours un épisode grave, qui assombrit singulièrement le pronostic de celle-ci. Mais si fréquente qu'elle soit, la mort, ainsi que nous l'avons vu, n'en est pas toujours la terminaison. Il y a donc à faire intervenir des éléments de pronostic propres à la bronchopneumonie morbilleuse.

Ces éléments sont tirés :

De conditions de santé antérieure du malade;

De son âge :

De r époque de l'apparition de la complication ;

Des signes fonctionnels, plus que des signes locaux, qui sont souvent trompeurs et incomplets ;

Des conditions de vie qui entourent le malade, de la constitution médicale régnante.

L'analyse de ces différentes conditions devra peser davantage dans l'esprit du médecin, en face d'un cas particulier, que les résultats fournis par les statistiques. Nous avons déjà insisté sur l'ex- Iréine variabilité des chiffres fournis par elles, pour que nous n'avions plus besoin d'y revenir.

On en jugera par les tableaux suivants :

Revillod sur 20 bronchopn. a 11 morts, soit 55 0/0

Mosny note 4o 00

Morel note 10 00

Trousseau sur 24 malades a 22 morts, soit 91,66 o/'o

HUliet et Bauthcz sur 270 cas, 189 décès, soit .'^2,99 o o, etc.

La broncliopneumonie précoce de l'invasion est plus j^rave que celle de l'éruption, celle de la convalescence comporte un pronostic moins sévère, quoique réservé.

La résistance de l'enfant, son âge — au dessus de 2 ans — le peu d'intensité de la fièvre, et de la dyspnée, un état général satisfaisant sans excitation ou sans abattement, l'absence de signes d'asphyxie, d'infection surtout, le peu d'étendue des lésions, si elles sont appréciables, sont autant de conditions favorables.

COMPLICATIONS DK LA ROLGEOLL 76

11 ne faut pas oublier, cependant, que la bronchopneumonie morbilleuse a parfois une marche capricieuse ; que, de temps à autre, peuvent se développer des cong-estions pulmonaires loin du sièg-e présumé des lésions ; enfin que, du jour au lendemain, on peut assister à des ag^gravations inattendues. Ces faits doivent eno-ag-er le médecin à réserver son pronostic, même dans les cas à allure la plus bénigne.

Trop souvent, on a malheureusement à formuler un pronostic défavorable. Un des éléments les plus importants est l'âge des malades. Les petits enfants au-dessous de deux ans échappent rarement à la mort tant du fait de la bronchopneumomie, toujours redoutable chez eux, que de la contemporanéité, fréquente alors de l'éruption morbilleuse et de l'infection bronchique. C'est dans ces circonstances, ainsi que nous l'avons vu, qu'on voit se développer les formes g-raves que M. le professeur Grancher a assimilées anatomiquement à la péripneumonie. Les éléments d'un pronostic immédiatement désespéré seront tirés des phénomènes septiques — frisson, hyperpyréxie, prostration, éruptions cutanées, etc., — plutôt que des phénomènes pulmonaires, fonctionnels ou autres, proprement dits, souvent inconstants et qui peuvent, précisément par ce fait, endormir la vig-ilance du médecin, dans une sécurité trompeuse.

Lorsque les enfants sont plus âgés, ou lorsqu'il s'agit d'adultes, on se basera alors plutôt sur les phénomènes asph\ xiques, et sur l'étendue des lésions pulmonaires constatables par l'examen clinique.

yO COMPLICATIONS DE LA ROUGEOLE

11 est certain ég-alement qu'il faudra faire entrer en lig-ne de compte, pour le pronostic précoce, nombre de circonstances extérieures au malade, telle que la connaissance d'une épidémie de bronchopneumonie à malignité spéciale, contemporaine à la roug^eole ; d'une épidémie de grippe, de coqueluche, de diphtérie. Les conditions matérielles qui entourent le malade, ainsi que son état de santé antérieur, ont bien aussi leur importance qui ressort de ce que nous avons dit plus haut des causes aggravantes de la bronchopneumonie.

Chez les scrofuleux ou chez les tuberculeux avérés, la bronchopneumonie est particulièrement grave. Nous v reviendrons plus loin.

Nous n'avons rien de spécial à dire sur le pronostic de certaines terminaisons, telles que la gangrène, les abcès, la bronchopneumonie chronique, etc. Le pronostic est celui de ces affections en général.

Nature et pathogénie.

Frappé comme tous les médecins d'enfants de l'extrême fréquence de la bronchopneumonie dans les salles hospitalières, Guersan avait déjà soupçonné sa contagiosité. Mais cette contagiosité ne pouvait guère se comprendre autrement que par l'adjonction à la rougeole d'une influence étrangère à celle-ci. La malignité plus grande de la rougeole nosocomiale, la constitution épidémique de celle-ci n'étaient «pie des mots qui cachaient

l'ignorance dans laquelle on se trouvait alors pour expliquer cette prédominence des accidents. Pouvait-on admettre que du fait de l'encombrement, des mauvaises conditions hyg^iéniques, de l'état de débilitation des enfants soignés à l'hôpital, le virus morbilleux frappât plus sévèrement le poumon ? Certes il y a une part de vérité dans ces propositions ; et dans l'ignorance où nous sommes encore du microbe de la rougeole et de ses propriétés, on ne saurait s'inscrire radicalement en faux contre elles.

Néanmoins les recherches de la microbiologie ont tourné les idées d'un autre côté, et l'on tend à admettre aujourd'hui que la bronchopneumonie, dans la rougeole comme dans les autres maladies, est due à des microorganismes spéciaux, qu'on connaît, qu'on a rencontrés dans les autopsies, qu'on observe habituellement dans ces sortes de lésions : Elle apparaît alors comme une infection secondaire dans la rougeole.

Avant qu'il fut question de cultures, plusieurs observateurs avaient signalé dans le poumon la présence de microcoques souvent en diplocoques, (Babès); (i) du pneumocoque ou des streptocoques (Gornil (2), Lumbroso (3), Massalungo (4), Thaon (5), Tobeitz (6), Weichselbaum).

(1) Archives de physiologie. 1883.

(2) Joiirn. des connais, médic. 1884.

(oj Soc. anatomiq. 1883.

(4) Soc. anatomiq. 1885.

(5) Eev. mensuelle de méd. 1885.

(6} Arch. f. Kinderheilk. 1889.

y8 COMPLICATIONS DE LA ROUGEOLE

Mais la démonstration a été faite surtout par les cultures. On a obtenu alors : le streptocoque et le pneumocoque purs ; le streptocoque associé au pneumocoque ou au pneumobacille de Friedlander : le bacille de la çrippe, le b.-coli, exceptionnellement le pneumobacille de Friedlander; dans un certain nombre de cas, les staphylocoques, surtout le staphylocoque blanc. (Guarnieri (i), Neumann, Morel (2), Queisner (3), Finkler (4), Mosny, Netter (5).

Si l'on tient compte des cas où les microbes ont été trouvés purs, le pneumocoque tiendrait le premier ranç;si, au contraire, en considère les associations des micro})es entre eux, le streptocoque passe en première lig-ne. Celui-ci est également d'autant plus prépondérant que les enfants sont plus jeunes (Netter).

A côté de ces microbes de la suppuration et des inflammations communes, on a rencontré aussi dans les foyers broiichopneumoniques des bacilles indéterminés. (Gornil, Morel). Jamais ils n'ont apparu dans les cultures.

Les résultats bactériologiques sont d'importance en faveur de la nature héteroinfecteuse des bronchopneumonies de la rougeole.

Si l'on a vu certaines épidémies s'accompagner d'une façon habituelle, et dans presque tous les

(1) Boll. délia Academia di Roma. 1X87.

('>) Ncuiiiaun, Jahrbueli. f. Kiiidcriieil. 1880.

(3) .lahrbuch. f. Kinderh. 1891.

{^) Die acuten Lunffoncntzund. als Tnf. Kranck. 1891.

(5) Archiv, de méd. expérim. 1892. Janvier.

COMPLICATIONS DE LA ROUC[:OLi: 79

cas, d'une complication pulmonaire ou autres, il n'en est pas de même toujours ; et le milieu nosocomial a une iiitluence ag^g-ravante indéniable.

Le manque de soins hyg-iéniques, Tencombrement, la débilitation des enfants hospitalisés, pourraient aussi faire surgir une question de terrain et de résistance individuelle plus ou moins grande au virus morbilleux. Ces conditions sont en effet très favorables au développement de la bronchopneumonie, nous les retrouverons dans un instant ; mais elles ne réalisent qu'une prédisposition à cette complication, puisque on voit les enfants les plus vigoureux y succomber dans les salles, parfois, comme par une ironie du sort, à côté d'un enfant chétif, que la terrible maladie a épargné.

Ces considérations que la pratique hospitalière a sugg-érées, jointes aux examens bactériologiques des poumons d'enfants morts de bronchopneumonie, doivent conduire naturellement à l'idée que celle-ci est presque toujours une infection secondaire. Ceci étant, nous avons à étudier comment se fait cette infection.

D'où et comment viennent les germes pathog"énes qui vont provoquer, chez les morbilleux, l'apparition de la bronchopneumonie ?

i^ Du malade lui-même, autoinfection.

2^ De ses voisins de salle ou de lit, atteints de bronchopneumonie, contaoion directe.

3*^ De locaux infectés, contag-ion indirecte.

i*^ Le malade peut, au moment du développe-

8o COMPLICATIONS DE LA ROUGEOLE

ment de sa rougeole, avoir le poumon infecté par des microbes septiques, c'est-à-dire présenter à Texamen, à des stades divers, une pneumonie, une bronchopneumonie aiçuë ou subai^uë, récente, une bronchite, et surtout une tubercuhise pulmonaire ulcérée. La roug-eole provoque presque toujours, dans ces cas, un réveil ou une exaltation de virulence des g-ermes existants. Il en est de même lorsque ces microorg-anismes se trouvent à l'état de parasites indifférents sur les muqueuses, sans lésions apparentes de celles-ci.

On doit à M. Netter surtout la connaissance de ce fait que les microorg-anismes des bronchopneumonies existent normalement dans la salive à l'état virulent ou non. Dans la salive des rougeoleux examinés à l'hôpital^ on les a rencontrés dans des proportions très supérieures à celles où elles se présentent chez les sujets sains. (Boulloche et Méry (i).

Sujets Sains. Rougeoleux.

Pneumocoq. i5.5 à 20 p. 0/0 29 p. 00

Streptocoq. 5.5 p. 0/0 28 p. 00

L'aug-mentation est surtout sensible pour le streptocoque. Mais toutes les salives des roug-eoleux ne renferment pas ces microbes (2.3 examens nég^atifs sur 48 d'après Boulloche et Mérv), et si l'on a cru remarquer que la bronchopneumonie se développait de préférence chez les enfants dont la salive était contaminée, on n'a pas vu que les 23 autres aient échappé à cette complication.