CHAPITRE PREMIER

DES COMPliCATIOAS DE U ROl'fiEOlE EN GÉNÉRAL

Leur fréquence et leur gravité. — Des conditions générales qui président à leur développement. — Complications morbilleuses proprement dites, et complications par hétéro-infection. — Prophylaxie.

Si Ton considère théoriquement la roug-eole comme une maladie résultant de Faction du germe morbilleux pur sur l'organisme, on sait et on a reconnu qu'elle constitue une affection réellement bénigne, de peu de durée ; et qu'elle ne laisse pas dans les viscères des traces durables ou profondes de son action. Elle ne prédispose pas à certaines complications par l'atteinte profonde à la vitalité générale de l'organisme, comme le fait la fièvre typhoïde par exemple, ni par des lésions graves d'un organe, comme dans la dysenterie. Et pour-

tant dans aucune autre maladie les complications ne sont plus fréquentes et plus redoutables.

Il y a donc des prédispositions indéniables à celles-ci, et cela, du fait de V éruption morbilleuse ; ce sont ces prédispositions, communes à la plupart des complications, que nous allons étudier tout d'abord.

Un caractère général à celles-ci, c'est qu'elles ne frappent pas à distance les viscères, les séreuses, ou les centres nerveux comme certaines maladies générales; mais c'est qu'elles atteig-nent de préférence, ou exclusivement, les muqueuses que l'éruption morbilleuse a frappée. Ainsi on rencontre avec une g-rande fréquence les complications de l'arbre trachéobroncliique, celles des muqueuses du nez, des yeux, des oreilles, de la vulve, de l'intestin, etc. On entrevoit, dès lors, de quelle façon la rougeole devient une maladie provocatrice de ces inflammations secondaires. Si peu importante qu'elle soit en apparence, l'éruption des muqueuses a amené des modifications de vitalité telles que, sous l'influence de causes diverses, l'inflammation spécififfue ne suit pas son cycle vers la guérison, mais au contraire s'aggrave et devient lésion banale dite : broncliite, bronchopneumonie, etc., ou même — et ceci est bien une lésion propre à la rougeole, nous y reviendrons plus loin avec détail — ou même, dis-je, évolue vers la mortification des éléments anatomiques, d'où la gangrène.

De quelque façon qu'on envisage les complications (le cet ordie, en doctrine, il n'est pas moins un fait l)ien acquis, c est qu'elles sont amenées ou

CU-MPLKJATKJNS DK LA KUL(.K(JLK O

provoquées par Vériiption habituelle de la rougeole sur les muqueuses.

Voilà la loi générale et fondamentate.

Mais ce n'est qu'un côté de la question, surtout au point de vue pratique. Il nous reste à étudier quelles sont les conditions qui favorisent le développement de ces complications, ou, en d'autres termes, quelles sont celles qui empêchent le retour ad integrum de la muqueuse frappée par le catarrhe morbilleux.

Eh bien, ces conditions sont multiples, elles dépendent de plusieurs facteurs, qui se rencontrent habituellement réunis dans l'examen pratique des faits.

Elles peuvent tenir :

i*^ — A la malignité de la maladie, c'est-à-dire au degré de virulence du germe chez un même malade ;

2^ — Au malade lui-même, c'est-à-dire au terrain sur lequel la maladie s'est développée ;

3'^ — Aux circonstances extérieures au malade, et qui influent sur lui avant, pendant ou après la maladie ;

4*^ — Enfin à ce qu'on appelait autrefois le génie épidémique de la maladie, condition dans laquelle rentre sans doute pour une part une virulence spéciale du g-erme dans un même temps et dans un même lieu, mais qui dépend aussi très probablement d'associations morbides contemporaines, dues à des microbes divers à virulence passag-èrement exaltée.

a. — La malignité de la maladie — qualité

inhérente au germe — se retrouve dans certaines formes cliniques que nous avons étudiées ailleurs. C'est ainsi que les complications se montrent plus souvent dans les formes graves, soit que l'atteinte jxMtée aux mu([ueuses ait été plus importante comme dans la forme suffocante ; soit qu'il s'ag^isse des formes plus sévères, nerveuses ou adynamiques, ou secondaires, dans lesquelles la prédisposition aux complications relève d'un mécanisme plus complexe.

Des manifestations d'une intensité anormale sur certaines muqueuses jouent le même rôle d'appel dans des roug-eoles à symptômes g-énéraux plus modérés. C'est ainsi qu'on voit se développer des larjng-ites, des conjonctivites, etc., à la suite de roug-eoles qu'on ne peut rang^er dans les formes graves citées plus haut, mais qui se sont accompagnées d'une laryngite spécifique, d'un catarrhe oculaire plus intenses.

Enfin, il est des cas où la complication semble bien dépendre complètement d'une influence étrangère à la ]ouo;-eole, car on la fait se montrer indistinctement dans les rougeoles légères ou graves, dans celles qui s'accompagnent de lésions muqueuses intenses comme dans les autres.

Il n'y a donc pas de règles absolues à formuler à cet égard : il n'y a d'ailleurs, dans ces circonstances à faiie la part des autres conditions prédisposantes.

b. — Parmi celles ci, celles qui dépendent des qualités de résistance du malade frappé — du ter^ rain^ ne sont pas les moins intéressantes. Nous

retrouvons ici les circonstances qui préludent, ainsi que nous l'avons vu, aux formes anormales de la roug-eole. Les misérables, les surmenés, les cachectiques, les convalescents de maladies graves rentrent dans cette catégorie dans laquelle il faut ranger encore les malades porteurs de lésions chroniques des bronches, du poumon, des yeux, etc., les rachitiques, les scrofuleux, les tuberculeux.

Ici encore comme dans le cas précédent, la prédisposition est contingente.

e. — Plus importantes peut-être dans la pratique, sont les conditions au milieu desquelles la maladie est appelée à évoluer chez un sujet. Depuis longtemps, on sait que l'hospitalisation des rougeoleux est une cause réelle de complications. Trousseau y avait déjà insisté avec bien d'autres. Ce danger de l'hospitalisation non-seulement résulte du contact direct des rougeoleux avec des malades atteints d'affections réputées ou reconnues contagieuses, mais elle tient aussi à l'inoculation massive des poussières sep tiques, plus abondantes à l'hôpital que partout ailleurs. L'observation a même conduit à cette conclusion intéressante : que les complications semblent plus nombreuses et plus graves dans les services d'isolement des morbilleux. Nous avons donné à ce propos quelques chiffres en parlant du pronostic de la rougeole en général. Nul doute que dans ces circonstances les malades ne se communiquent entre eux, directement ou indirectement des germes à virulence exaltée.

Cette influence désastreuse de l'hospitalisation est encore plus grande lorsque rencombrement vient sV ajouter, surtout si les sujets hospitalisés sont des soldats surmenés physiquement et moralement. Nous rappellerons à ce propos les épidémies fameuses observées en 1861, par M. Laveran, au Val de Grâce, où Ton perdit i malade sur 3 et en 1870, par M. Colin, à Bicêtre, où la mortalité fut de I sur 2,72 malades. (Sanné, page 4 16. D. Encycl. Article rougeole.)

Les conditions météorologiques et matérielles au milieu desquelles la rougeole surprend Torganisme, ne sont pas non plus à négliger. C'est ainsi qu'il faut compter avec la mauvaise saison, le froid, l'humidité, surtout lorsque les malades ne peuvent y être soustraits dans les premiers jours, comme dans les armées en campagne. La mauvaise nourriture, son insuffisance, les fatigues et les privations sont également des facteurs dont il importe de tenir compte.

En somme, toutes les causes qui, d'une façon ou d'une autre, produisent une détérioration passagère ou permanente dans la santé d'un individu ou d'un groupement humain, amènent des formes morbides ^u des épidémies dans lesquelles les complications sont plus nombreuses que normalement • — toutes choses égales d'ailleurs.

C'est pour la même raison que les épidémies de rougeole sont plus graves lorsqu'elles frappent des villes assiégées, des pays pauvres, malsains, à maladies endémiques, dans lesquels les habitations sont encombrées, malpropres, privées de

lumière et d'aération, et dont les habitants mal nourris, privés de soins hygiéniques, sont oblig-és de se livrer à un travail plus dur pour g-agner leur vie.

d. — Il faut bien avouer cependant que, en dehors des conditions précédentes, on voit se développer des épidémies de rougeole dans lesquelles les cas compliqués sont plus nombreux que dans toute autre circonstance, et qui frappent indistincment dans toutes les classes et dans tous les lieux. On est amené alors, à reconnaître à Tépidémie une malignité toute spéciale, jusqu'à un certain point indépendant dans des manifestations, de la forme de la maladie, de la qualité du sujet frappé, des conditions de vie dans lesquelles il se trouve.

La ténacité avec laquelle certaines complications se montrent dans ce cas, à l'exclusion de tout autre, laisserait à penser qu'il s'agit en réalité d'associations morbides, on en d'autres termes que l'épidémie de rougeole s'accompagne d'une épidémie de grippe, de pneumonie, de bronchopneumonie (Trousseau, Laueran) de choléra ou de diarrhées cholériformes (Colin). C'est du moins ce qui ressort de la tendance actuelle de la doctrine médicale, doctrine aussi acceptable pour ces formes morbides que pour la coexistence observée également de la rougeole avec la diphtérie, avec la scarlatine, etc. La rougeole, dans ce cas, prédispose à la pendémie associée par les lésions muqueuses qu'elle provoque.

Ces associations morbides nous amènent habituellement à parler de la nature des complications morbilleuses.

Nous aurons à discuter ce point à propos de chacune de celles-ci ; nous ne nous y arrêterons donc pas longuement ici. Disons seulement que parmi elles, il en est qui semblent bien appartenir à la roug^eole elle-même, tandis que d'autres sont certainement dues à des infections surajoutées et contemporaines, et ceci s'applique non-seulement à des maladies reconnues et classées comme la diphtérie, la tuberculose, mais à des manifestations morbides comme la bronchopneumonie, la conjonctivite, etc.

Parmi celles qui paraissent jusqu'à nouvel avis plus intimement rattachées à l'action du virus morbilleux, il convient de citer les gany;^rènes, que celles-ci se manifestent par de larges pertes de substance comme le noma, ou par des nécroses limitées ou systématisées, aboutissant à des ulcérations laryngées ou intestinales. En faveur de cette conception, — d'attente peut-être — on n'a guère, il est vrai, que la nature des lésions morbilleuses (i) et l'absence de recherches bactériologiques positives.

Il y a donc des complications morbi lieuses proprement dites et des complications par infection secondaire on simultanée.

Des complications morbiHeuses proprement dites nous ne dirons rien ici, sinon qu'elles semblent se montrer de préférence dans le cours ou à la suite des rougeoles graves, comme une affirmation di-

(1) Voir le Chapitre de V An ntomic pathologique dam le volume de cette collection consacrée à la Rougeole.

recte, primitive, de la virulence du ^erme — ainsi certaines ^-angrènes ; ou bien elles se développent à la suite d'une localisation plus profonde de l'éruption morbilleuse sur les muqueuses — ainsi certaines laryngites ulcéreuses.

Les complications étrano-ères, par leur nature, à la rougeole sont peut-être plus intéressante à étudier au point de vue de la pratique ; elles sont en efYet jusqu'à un certain point indépendantes de la maladie elle-même, et se développent sous des influences extérieures à celle-ci, et que nous avons reconnues plus haut. On peut donc, les connaissant, y remédier dans une certaine mesure ; et en créant d'autorité des conditions inverses d'existence et de milieu, établir Idi prophylaxie des complications.

Ces complications étrangères à la rougeole sont des infections surajoutées à celle-ci. Leur origine est complexe : elles peuvent être la conséquence d'une contagion accidentelle, le rougeoleux ayant été pendant sa maladie mis en contact avec un malade atteint précisément de cette atïection ; elles peuvent être aussi la conséquence d'une auto-infection, par suite de l'existence dans un point du corps, — la peau par exemple, de foyers septiques ; ou par suite d'une exaltation passagère de la virulence des microbes contenus dans nos cavités naturelles, la bouche par exemple, le tube digestif; elles peuvent être la conséquence aussi d'une inoculation par des poussières atmosphéricjues riches en microbes, telles que celles des salles d'hôpital, ou d'une contagion indirecte par l'intermédiaire

d'objets de toilette, de jouets, de vêtements, de linge, etc., avant été en contact permanent avec un autre malade. Enfin certaines complications accompag^nent une épidémie de rougeole à qui elles donnent une physionomie particulière, ainsi que nous l'avons déjà vu; dans ces cas on a affaire à des associations épidémiques qui varient selon les temps et selon les lieux. On n'est pas encore fixé sur la nature de toutes les complications qui surviennent dans le cours de la roug-eole. Certaines d'entre elles sont-elles dues au germe morbilleux ou à d'autres micro-organismes, c'est ce qu'il est impossible de dire. Cependant, un certain nombre de microbes patlio;o;-ènes semblent avoir une action élective pour les muqueuses modifiées par la rougeole : ce sont le streptocoque, les staphylocoques, plus rarement le pneumocoque ; souvent le bacille diphtérique, le bacille tuberculeux ; peut-être le bacterium coli commune (i).

Les idées que nous venons de passer en revue au sujet de la nature des complications de la rougeole, permettent d'entrevoir, dans certains cas, la

(1) En dehors de ce staphylocoque on rencontre encore sur les muqueuses un bacille, indéterminé encore, dont j'ai donné les caractères ailleurs (Soc. méd. des hôpit. 1897). Les nouveaux examens que j'ai fait cette année à l'hôpital Trousseau m'ont montré sa fréquence à peu près constante dans la rougeole.

J'ai constaté par de nombreux ensemencements des mucosili'S conjonctivales ou pharyngées, que dans nos hôpitaux parisiens, le staphylocoque blanc se rencontrait avec une prédilection frappante sur les muqueuses des rougeoleux et dans les produits inflammatoires de celles-ci. Ce parasitisme est intéressant au point de vue des complications qui s'y développent.

GUMPL1CATI0N.S DE LA RULGKOLE l'o

contagiosité de celle-ci. C'est ce qu'on constate, en effet, dans les pavillons d'isolement consacré au roug-eoleux, principalement en ce qui concerne la broncho-pneumonie. Il y a là des indications précieuses à retenir pour la prophylaxie des complications et des règles à établir pour l'isolement de morbilleux entre eux.

Les complications de la rougeole apparaissent habituellement dans le décours de la maladie ou dans la convalescence. Il y a là une opportunité de temps qui est la conséquence et de la profondeur des lésions nouvelles et de leur nature extra-morbilleuse. Dans certains cas, cependant, il y infection simultanée par la rougeole et par autre chose. C'est ainsi qu'on peut observer le développement contemporain de la rougeole et de la pneumonie, de la rougeole et de la broncho-pneumonie, etc. Ces associations contemporaines se présentent parfois avec une remarquable fixité, qui a paru suffisante à certains auteurs pour admettre des affinités morbides naturelles entre la rougeole et certaines maladies, amenant une inoculation simultanée par l'une et par l'autre des sujets frappés. Cette extériorité donnée à la maladie est peut-être un peu artificielle. Ce qu'on peut penser, c'est que, lorsqu'il existe une épidémie de broncho-pneumonie, nombre de sujets portent sur leurs muqueuses encore normales d'apparence, des microbes — pneumocoques, streptocoques — à virulence exaltée, et que l'apparition de l'enanthème morbilleux modifiant la vitalité de la muqueuse est la cause occasionnelle du développement immédiat de la

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complication pulmonaire, Tout dépend donc du moment où se fait Tinfection étrangère ; la plupart du temps, cependant, c'est celle-ci qui est postérieure à l'infection morbilleuse.

L'évolution ultérieure de la complication résulte alors moins de la roug-eole elle-même, dont l'influence disparaît, que de la nature de la lésion surajoutée. Rapide, ainsi qu'on le voit dans certaines complications thoraciques, elle est au contraire plus lente dans certaines formes de tuberculose consécutive.

Le pronostic général des complications de la rougeole est sévère. Nombre de malades y succombent, qui avaient heureusement passé sans gravité apparente les périodes éruptives. On peut dire qu'elles comptent pour une large part dans la mortalité générale de la maladie et que leur apparition rend incertaine l'évolution ultérieure et les suites de celle-ci. En dehors des cas particuliers qui comportent un pronostic propre à chacun d'eux, elles sont d'autant plus redoutables qu'elles frappent des sujets placés dans de mauvaises conditions de résistance actuelles ou acquises; ou qu'elles semblent liées à une constitution épidémiquc contemporaine de l'épidémie morbilleuse. Ce que nous avons dit à propos de ces infections simultanées nous dispense d'insister plus longtemps sur ce point.

Il est plus important, peut-être, d'insister ici sur leur prophylaxie que sur leur traitement qui sera étudié à propos de chacune d'elles. Nous avons déjà parlé de quelques règles de prophylaxie à op-

GOMPLICATIOxNS DE LA ROUGEOLE l5

poser à l'imminence de complications, pour que nous y revenions ici sous peine de redite. Cependant la question est si importante que nous devons brièvement formuler quelques règles que nous compléteront en étudiant chacune des complications en particulier. Ces règ-les s'appliquent :

i<^ Aux conditions générales qui entourent un malade en particulier dans sa famille ou à l'état isolé ;

2^ A celles qui régissent la vie en commun dans les hôpitaux, avec ou sans isolement des morbilleux.

Il est certain que dans le premier cas et en dehors bien entendu des épidémies compliquées, la prophylaxie est plus facile à effectuer et qu'elle est plus efficace, en raison des chances moindres d'infection du malade.

Cependant on voit les complications se développer, principalement chez des enfants habituellement mal soig^nés, sales, porteurs de lésions cutanées suppurées ou d'affections catarrhales chroniques des muqueuses, etc., et chez qui on néglige de prendre des précautions antiseptiques convenables. C'est chez eux que les lavages des cavités naturelles^ que les lotions antiseptiques, que l'antisepsie intestinale, sont formellement indiqués dès le début de la maladie.

L'aération permanente delà pièce, le changement de local au besoin, si la lumière fait défaut et, si la chose est possible, la désinfection extemporanée du logement sont également de première nécessité, si l'on veut que la maladie reste pure. Dans le cas

l6 COMPLICATIONS DE LA ROUGEOLE

d'absolue nécessité, le transport à l'hôpital est encore préférable, lorsqu'on est en face de logements dont l'insalubrité est par trop notoire.

Pendant la maladie et pendant la convalescence un certain nombre de complications peuvent se montrer sous l'influence d'écarts de régime, d'imprudence, d'excès thérapeutiques, de l'exposition prématurée au froid et à l'air.

Le médecin doit donc prévenir la famille de l'importance qu'il y a à donner à son insu au malade des friandises, des sucreries, etc., ou une alimentation trop grossière, surtout lorsqu'il s'agit de malades présentant déjà des troubles gastrointestinaux. Inversement, il s'abtiendra de mettre les malades à la diète ainsi qu'on le faisait autrefois, et surtout de leur administrer des médicaments irritants ou perturbateurs du système nerveux. J'ai déjà parlé des dangers du tartre stibié et même de l'ipéca.

Dans un autre ordre d'idées, il se défendra, quelquefois , malgré l'impatience des familles, de lever le malade trop tôt, et de permettre prématurément la première sortie, surtout en hiver et par les temps humides et froids. M. J. Simon a insisté à juste titre sur le danger que font courir au malade de semblables imprudences.

Les préceptes précédents doivent être appliqués avec d'autant plus de sévérité que la rougeole a frap[)é j)lus profondément les muqueuses ou l'une d'entre elles. La persistance anormale d'une irritation muqueuse est une menace de complication ; et c'est surtout dans ces cas que l'antiseptie médicale trouve son emploi.

COMPLICATIONS DE LA llOCCKOLi: IJ

C'est donc dans rapplicalion d'une hijrjiéne active et raisonnée que le médecin trouvera des armes pour prévenir les complications. J'ajoute qu'on ne devra jamais permettre l'accès près du malade à des personnes étrang-ères atteintes elles-mêmes (l'ail'ections contagieuses ou en convalescence de celles-ci, non plus qu'à celles qui ont été en contact avec des contag"ieux, surtout si elles leur donnent habituellement des soins. On devra ég-alement, dans la population indi^-ente, s'enquérir de l'origine des jouets distribués à l'enfant et qui, trop souvent, proviennent sans désinfectioîi préalable d'enfants riches, convalescents d'une diphtérie, d'une scarlatine ou de toute autre maladie de ce genre.

Ces règles de prophylaxie particulière s'appliquent nécessairement et plus étroitement aux malades soignés à l'hôpital. Mais cette hospitalisation en entraîne d'autres qui résultent des conditions de contagion que nous avons étudiées plus haut.

Elles concernent alors l'aéaration, l'éclairage, le chauffage, et surtout l'encombrement qui est désastreux, dans la rougeole plus que dans tout autre maladie peut-être.

Mais ce n'est pas tout. Il est un desideratum que les médecins doivent s'efforcer d'obtenir ; c'est Yisolement des malades atteints de complications de ceux qui ri en ont pas, c'est la séparation des malades atteints d'avec les autres, enfin c'est la création de salles de convalescents, vastes, aérées, où Ton enverrait les malades dès que l'éruption aurait disparu.

Dans les hôpitaux où les rougeoleux n'ont pas de service d'isolement^ il est indiqué de les éloigner le plus possible des autres malades atteints de maladies contagieuses, ou tout au moins, de les séparer par un paravent.

Quant au personnel qui donne les soins aux malades, leur service doit être disposé de telle façon que jamais les roug^eoleux ne puissent recevoir de soins de sœurs ou d'infirmières en contact avec des contag-ieux. Une infirmière spéciale, uuiquement consacrée aux rougeoleux, doit être instituée. Sinon on devrait obliger l'infirmière commune à se laver les mains et la figure au sublimé et à revêtir une blouse spéciale pour faire le nécessaire auprès des malades atteints de la rougeole.

Mêmes précautions, sans que nous soyons obligés d'y insister, pour les jouets, objets de toilette ou de table, linge, vêtements, etc.

Il est certain que dans ces cas l'appareil isolateur de M. Grancher (i), si l'infirmière suit ponctuellement les instiuctions qu'on lui donne, peut rendre les plus grands services, non plus pour protéger contre la l'ougeole les enfants de la salle, mais bien f)()ur protégei* le ou les morbilleux contre les infections venues de la salle.

Dans tous les cas, il |)eut être a[)pli({ué dans les pavillons même de la lougeole, aux malades atteints de complication.

Le traitement proprement dit des complications

1. Voir le volume coiisacr*' u 1h Hougeolc, (Jlollocl. Gliaicot- Debûvo, p. 174.

ne comporte guère de chapitre général. En dehors de la médication tonique et de l'alimentation qui trouve son indication dans tous les cas, les diverses localisations infectieuses demandent un traitement particulier que nous retrouverons à propos de chacune d'elles.

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