Thèse sur l:i Bronchûpneumonie. — Rueff, éditeurs
lectasie, etc. Nous ne pouvons nous étendre sur ces lésions qui n'empruntent rien de spécial à la bronchopneumonie morbilleuse.
Dans certaines circonstances, lacons^-estionaccompag-nanl le début de la bronchopneumonie est telle, qu'il se fait des hémorrhag-ies intraalvéolaires, et les noyaux apparaissent alors comme de véritables foyers apoplectiques. Cette forme est plus rare que dans la bronchopneumonie diphtérique.
Dans le même ordre d'idées, Parrot a sig-nalé la fréquence des hémorrha§"ies pulmonaires souspleurales. Celles-ci sièscent aux parties postérieures et inférieures du poumon et y forment des novaux indurés, noirs, isolés, ou au contraire en si g-rand nombre que le poumon en est criblé. Le sangn'envahit pas les lobules (Balzer)^ mais se répand à leur périphérie dans la zone de splénisation, remplissant les espaces lymphatiques, de façon à laisser intacts et la bronche et le nodule péribronchique. Cette disposition sépare ces noyaux des foyers apoplectiques.
Lorsque la maladie a traîné en long-ueur, il est fréquent d'observer la suppuration du parenchyme au niveau des portions atteintes de bronchopneumonie ; on trouve alors à l'autopsie de véritables abcès ^ ayant détruit un certain nombre d'alvéoles.
L'existence de la gangrène pulmonaire est établie par les anciennes observations. Nous y reviendrons à propos des accidents g^angrèneux de la
6o COMPLICATIONS DE LA ROUGEOLE
veau, et on assiste au développement d'une nouvelle poussée bronchopneumoniqiie. Cette marche peut en imposer pour de la tuberculose.
L'accélération du pouls est habituelle et permanente ; elle atteint des chiffres très élevés, variables selon les âçes. Mais il n'est pas rare d'observer que la courbe du pouls sur les tracés est plus élevée que la courbe de la température.
Les symptômes généraux, qui accompai^nent la fièvre, ne doivent pas non plus être néglig"és. On observe de l'abattement, ou au contraire, une agitation extrême de la cephalalj^ie persistante et quelquefois chez les jeunes enfants des convulsions.
Ces symptômes généraux s'accompag"nent de symptômes fonctionnels qui attirent alors définitivement l'attention du médecin sur l'appareil respiratoire.
La dvspnée en est un des premiers et non des moins importants.
Elle se traduit par une accélération énorme des mouvements respiratoires^ qui peuvent atteindre 4o, 5o, 60 et même plus par minute, et par le battement des ailes du nez, qui, chez les enfants abattus, ou chez les petits enfants, peut être la seule révélation de la complication pulmonaire; et plus tard, enfin, par les signes d'asphyxie.
La toux, sèche ou muqueuse, peut être incessante, courte ou quinteuse, expiratrice. Elle s'accompagne de douleur épi;^ as trique, véritable courbature des muscles respiratoires. La respiration prend bientôt le type abdominal.
Les sie-nes i)hvsiaues. lorsjnie hi bronchonneu-
COMPLICATIONS DE LA ROUGEOLE fil
monie n'est pas pseudolobaire, ce qui est la rès^-le, peuvent être absolument nuls, non seulement dans les formes suraigues et au début de la maladie, mais encore dans les formes traînantes et jusqu'à la fin (Revillod) (i). Dans tous les cas ils sont le plus souvent réduits au minimum et sans rapport avec la gravité des signes fonctionnels et généraux. Il ne faut donc pas s'attendre à trouver par l'auscultation, toujours, l'explication de la fièvre. Ceci a son importance au point de vue du diagnostic et du pronostic.
Cependant on peut constater, dans certains cas, l'existence de râles disséminés plus nombreux que pendant l'éruption, et du râle sous-crépitant fin dont Trousseau a montré toute l'importance diagnostique, lorsqu'il se maintient au-delà de 24 heures. Et c'est tout. Il n'y a ni souffle, ni broncliophonie, ni retentissement de la voix, ni absence ou diminution du murmure vésiculaire, ni submatité.
Lorsque les foyers sont nombreux ou rapprochés ou lorsqu'il s'agit de la forme pseudolobaire, on perçoit alors plus ou moins franchement les signes d'induration du parenchyme. Le souffle, rarement pur, mais mélangé de râles fins à un timbre tubaire ou aigre, s'accompagnant parfois d'un véritable bruit de friture. Des congestions passagères, souvent loin des noyaux bronchopneumoniques euxmêmes, viennent également augmenter la mobilité des symptômes.
(1) Thèse de Paris, 1888.
Epoque d'apparition. — Marche et terminaison. — Formes cliniques.
La bronchopneumonie peut se montrer, dans le cours de la rougeole, aux périodes d'invasion ou d'éruption cutanée, ou après l' éruption, plus ou moins loin dans la convalescence. On peut distini(uer cliniquement ces formes, sous le nom de hronchopneunionie précoce et de bronchopneumonie tardive.
Précoce, elle se montre dans la période éruptive; Becquerel, Rilliet et Barthez, H. Roger admettent que c'est au plus fort de l'éruption du 2'' au 4*^ j^^^ur qu'elle apparaît de préférence, quelquefois c'est avant l'éruption cutanée ; celle-ci alors est troublée dans son évolution et sort mal. Tardive, elle se développe soit quand l'éruption pâlit, soit plus ou moins long-temps après, au 8*^ jour de préférence d'après Sydenham et Trousseau.
D'après Revillod (I. c.j, elle est surtout fréquente du 4*" jour au 7^ jour (i3 fois sur 2.0), il l'a observée au S*", lo*', 12^ et même iG'^ jour (7 fois). Dans la thèse Je Mosny (1. c.) on trouve une observation concernant le début au lO^ jour; les autres cas, entre le S^et le %^ joui'.
Mais quel qu'intérêt qu'aient ces chiffres, il est important de se rappeler que le morbilleux reste en imminence de bronchopneumonie, alors même que la période éruptive est passée depuis plusieurs jours.
La bionchopneiimonie précoce, survenant dans les prodromes, allonge la durée de ceux-ci. Les sig-nes i^énéraux fonctionnels et locaux attirent l'attention du côté du poumon, dans lequel on constate du souffle et des râles sous-crépitants fins, etc. L'éruption sort mal (éruption rentrée), elle est pâle, livide ; les enfants sont agités, inquiets, souvent somnolents, couchés dans un coin de leur lit. La mort survient le plus souvent avant que l'éruption se soit complètement développée ; cette forme est principalement redoutable chez les enfants au dessous de deux ans, qui y succombent presque tous et chez lesquels elle peut être absolument insidieuse, si l'on n'a pas l'attention très ouverte vers elle.
La broncho pneumonie qui se développe pendant la période d'éruption, influe moins que la précédente sur la marche de celle-ci. Les symptômes généraux qui caractérisent son début, confondus dans ceux qui accompa^rient la rougeole elle-même, ne permettent pas quelquefois de la soupçonner, si elle est peu étendue. C'est au moment où l'éruption pâlit, lorqu'on voit la fièvre persister d'une façon anormale, en même temps que la toux, que la dyspnée et les signes physiques s'accusent, c'est alors qu'on peut soupçonner l'existence d'une complication thoraciquc. Cette forme est grave encore, quoique d'un pronostic moins grave que la précédente.
L'excès de la température, 40*^ et plus, et l'accélération du pouls, i5o à i6o, dans une rougeole qui paraît modérée, et en dehors de toute malignité de
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la fièvre ériiptive ou de toute autre complication orig"anique, devront prémunir le médecin contre une telle éventualité, et rengager à se tenir sur ses gardes.
La bronchopneumonie tardive se développe plus au moins longtemps après que l'éruption s'est montrée. Son époque d'apparition est variable. On peut observer plusieurs jours d'apyrexie complète entre la fièvre de l'éruption et celle qui marque le début de la complication thoracique. Sur un relevé de lo observations prises à l'hôpital des Enfants Malades, pendant mon internat chez M. Descroizilles, j'en trouve sept entre le deuxième et le cinquième jour après l'éruption, et deux, le sixième et le septième jour. Mais elle peut débuter beaucoup plus tard, au quinzième, ou vingtième jour, ou même encore davantage. L'influence de la maladie primitive sur la marche de la broncho-pneumonie diminue à mesure qu'on s'éloigne de la date de l'éruption. Mais la plupart du temps la lésion pulmonaire est plus précoce, et suit de près celle-ci.
Dans ces cas, la broncho pneumonie succède immédiatement au catarrhe bronchique dont elle n'est qu'une aggravation ; et il n'est pas facile de saisir le moment où finit celui-ci et où commence la bronchopneumonie. Le début est alors insidieux, et ce n'est que petit à petit qu'on assiste au développement des accidents bronchopulmonaires. L'examen de la poitrine reste souvent négatif, et on n'a, pour se guider, que les signes fonctionnels ou généraux qui acquièrent ainsi toute la valeur diagnostique que nous leur avons accordée.
L'élude de la température est également d'uQ ^rand secours, soit que celle-ci se maintienne après l'éruption accomplie, à un de£];-ré anormal, soit que, après la chute habituelle de la courbe thermique, on voie celle-ci, dans les jours qui suivent, remonter de nouveau et rester élevée. Cette apyrexie peut être de plusieurs jours, pendant lesquels, cependant, un observateur attentif peut constater une persistance des signes de bronchite, plus accentués qu'ils ne devraient l'être à pareille époque, accompagnés de toux et d'autres signes plus ou moins accusés.
Rarement, le début de la bronchopneumonie est brusque, caractérisée alors par de la fièvre, de la dyspnée, une accélération des mouvements respiratoires et du pouls, et par les signes physiques, quand ils existent.
On peut reconnaître, en considérant les symptômes cliniques et la marche de la bronchopneumonie morbilleuse, trois formes :
Une forme suraigiië, suffocante ou septique.
Une forme aiguë, guérissable.
Une forme subaiguë ou traînante^ qui donne aux malades l'aspect de tuberculeux. Nous serons brefs sur la description de ces formes qui rentrent dans celle de la bronchopneumonie en général.
La forme suraigue, suffocante ou septique, s'observe de préférence dans la période d'éruption (des muqueuses et de la peau); elle frappe surtout les enfants au-dessous de deux ans, qu'elle fait mourir en deux ou trois jours, avant que l'éruption ait eu le temps de se faire.
Nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit plus haut au sujet de la bronchite capillaire.
M. Grancher (1. c), dans ses leçons cliniques, a insisté sur certaines particularités cliniques de ces formes surai^-ues, qui se rapprochent anatomiquement de la péripneumonie. On n'observe pas de défervescence après l'éruption, ou bien on relève une hvperpyrexie notable pendant celle-ci. Le début se fait, non par des phénomènes pulmonaires, mais par un frisson : la temj)érature monte à 4i"-Gette hvperpyrexie s'accompag^ne de prostration, de céphalée, de phénomènes nerveux g-raves. Ce n'est qu'après coup que la dyspnée se montre, mais ce n'est presque qu'un phénomène continssent dans le tableau morbide. La mort est la terminaison fatale et rapide de ces cas.
Les malades présentent plutôt le tableau des intoxications g-raves que celui des affections pulmonaires. Le teint se plombe très vite et se couvre de plaques violacées ou livides. Les malades sont plongés dans la torpeur, les veux mi-clos entourés d'un cercle violacé; les paupières ne se joignent plus dans le sommeil. D'autre fois, c'est une agitation excessive qu'on observe ; les malades, leur lit constamment défait, demandent une surveillance de tous les instants pour être maintenus sous leurs couvertures. A ces svmptoines généraux se joignent des sit^nes d'intoxication graves : erythèmes infectieux, albuminurie, myosis, etc. Nous reviendrons sur ces faits en parlant de la septicémie (voyez ce chapitre plus loin). La mort ne se fait pas lom,»-temps attendre, elle arrive au milieu de symptômes
COMPLICATIONS Di: LA ROUCEOLK Oy
infectieux variables, parmi lesquels, la prostration, l'hyperpyrexie ; ou, au contraire, rabaissement ultime de la température, le coma, les convulsions, etc., sont plus spécialement à noter, parce qu'on les observe plus souvent.
La forme aiguë s'observe à toutes les périodes ; elle conduit plus lentement les malades à la mort, par asphyxie le plus souvent. Elle peut cependant g-uérir, surtout chez les enfants de 3 à 4 ans et au dessus ; malheureusement les malades succombent plus fréquemment, et c'est en général avant le 12^ jour que la terminaison fatale a lieu. (Revillod.)
Mais combien sont variables les aspects cliniques de ces formes aiguës. Non seulement chaque malade apporte un terrain particulier, non seulement les localisations anatomiques varient d'étendue, de siège, hémi ou bilatérales, congestives ou non, mobiles ou fixes, etc., mais il semble encore que certaines d'entre elles soient liées à la nature et à la complexité des microorganismes pathogènes, et à celle des toxines qu'ils produisent. Nous sommes loin encore de la possibilité de les distinguer cliniquement les unes des autres !
Cependant M. Hutinel (cours de la Faculté, 1897) pense que les bronchopneumonies sans souffle, dont les foyers sont petits et disséminés, sans localisation précise, chez qui la fièvre montre un tracé à grandes oscillations, que ces bronchopneumonies sont dues aux staphylocoques ©t surtout au streptocoque.
Au contraire, celles où la lésion est plus fixe,
siège au sommet du poumon, s'accompagnant de souffle, de fièvre vive, et de signes fonctionnels très accusés, seraient dues au pneumocoque.
Plus rarement, la bronchopneumonie affecte la forme traînante: elle peut durer dans ces cas, jusqu'à 4 et 6 semaines, quelquefois plus, donnant l'illusion delà tuberculose pulmonaire (ij.
Les malades maigrissent, prennent l'aspect cachectique, la fièvre se caractérise par de grandes oscillations, coupées de rémissions. C'est dans ces cas qu'on voit se développer des abcès du poumon pouvant amener des pyopneumothorax par rupture dans la plèvre, ou, plus rarement, des foyers gangreneux du poumon.
Les signes de cette, gangrène peuvent être nuls, les crachats caractéristiques manquer. Les phénomènes généraux et les oscillations thermiques n'ont aucune valeur pathagnomonique. En l'absence de toux, la fétidité de l'haleine et le rejet de crachats gangreneux, quand ils existent, pourront mettre sur la voie du diagnostic. Lorsque les foyers gangreneux sont limités, le malade peut guérir.
La marche de la forme subaiguë est tramante, hésitante ; après une première période aiguë, les phénomènes locaux et généraux semblent s'amender, l'enfant reprend son appétit et de l'entrain. Cette rémission dure 4, 5, 6 jours ou davantage,
1. Nous ne pouvons entrer ici dans les détails des rapports qui, d'après la doctrine de M. Landouzy, unissent ces formes ;i la tuberculose pulmonaire. Nous y reviendrons en étudiant celle-ci.
puis, sans cause bieu apparente, la fièvre reprend, le malade devient grog-non, triste, abattu, l'auscultation permet de reconnaître soit des raies fixes, soit du souffle aig-re dans une étendue variable, dans un poumon ou dans les deux. La fièvre hectique se déclare, et l'enfant succombe ; ou bien une nouvelle accalmie se fait et la maladie reprend ensuite. On conçoit que, même dans les cas de g-uérison, rares d'ailleurs, de semblables poussées ne sont pas sans laisser de traces durables de leur existence sur le poumon. Ainsi se trouve constituée rimminence de la bronchopneumonie chronique. On constate alors l'existence de sig-nes pseudocavitaires : souffle amphorique^ raies caverneux, etc. Mais ces lésions n'ont plus alors qu'un rapport très éloig-iié — d'orig-ine — avec la rougeole proprement dite, et leur histoire se confond avec celle de la bronchopneumonie chronique en g-énéral.
Ce qu'il importe de noter, c'est que les petits malades prennent de plus en plus l'aspect de phtisiques, bien que la tuberculose pulmonaire ne soit pas enjeu dans ces cas.
La mort des malades, dans cette forme subaig-uë, survient en g-énéral au bout de quinze jours ou trois semaines, mais quelquefois elle se fait attendre beaucoup plus longtemps, jusqu'à quarante jours (Barthez et Sanné). C'est surtout alors qu'il se forme des abcès pulmonaires, et que le diagnostic devient difficile avec la tuberculose pulmonaire. Cependant, le plus souvent, les malades succombent plus tôt, avant le 12*^ jour (9 fois sur 20, statistique de Revillod).
yO COMPLICATIONS DE LA ROUGEOLE
Si les malades guérissent, la maladie peut durer de 12 à i8 jours ou même jusqu'à 4 et 6 semaines (Hevillod).
Fréquence. — On se ferait une idée des plus inexactes de la fréquence de la bronchopneumonie dans la rougeole, si on se contentait de faire un pourcentag"e même de tous les cas observés jusqu'à ce jour. En réalité, elle est très variable, et dépend de circonstances parmi lesquelles il convient de signaler : les conditions de santé antérieure du sujets le milieu dans lecjuel il est soigné^ la constitution épidémique ( i ).
Trousseau a déjà depuis longtemps insisté à cet égard sur la fréquence variable de la bronchopneumonie. Citant la statistique de l'hôpital Necker, en i845 et en i848, statistique désastreuse puisque sur 25 enfants, 22 eurent la bronchopneumonie ; il a fait ressortir la FRÉQUENCE DE CELLE-CI A l'iiopital, bcaucoup plus grande qu'en ville ; et il ajoute : « Pendant certaines épidémies, elle peut cruellement sévir en dehors des influences nosocomiales, et tel médecin qui avait considéré jusque là la rougeole comme une maladie bénigne, apprendra dans ces tristes circonstances à la redouter. »
Mais en réalité, dans la pratique, la bronchopneumonie Q^i très fréquente dans la rougeole; elle Qsi plus fréquente à l'hôpital, chez les enfants atteints de rougeole anormale, ayant présenté une période catarrhale très intense, ou dans certaines épidémies en ville et à l'hôpital.
1, Voyez au chapitre de la Patliogénie les conditions qui fa- Torisent le développement de la bronchopneumonie.
COMPLICATIONS I)K LA Kor(;KOLK J I
L'importance de Tâçe est beaucoup plus grande, les enfants au-dessous de deux ans sont très souvent atteints. La roug-eole est plus rarement compliquée chez les enfants au-dessus de cinq ans et chez les adultes.
Les enfants chétifs, débilités, mal soi^-nés, ceux chez qui on ne fait pas de bonne heure l'antisepsie de la bouche, sont ég-alement dans des conditions spéciales de réceptivité. Il en est de même de ceux qui, vivant dans des milieux infectés, ont ou n'ont pas de lésions infectieuses de la peau ou des muqueuses : impetig"©, g-ourmes, etc.
La bronchopneumonie ne se montre pas avec une ég-ale fréquence dans toutes les épidémies de rougeole ; elle présente à ce point de vue des particularités qui permettent, en dehors de l'influence nosocomiale, de lui décrire, à elle aussi, une épidémiologie spéciale, ne se confondant en aucune façon avec la rouo-eole, qu'elle complique.
C'est ainsi qu'on la voit se développer avec une déplorable fréquence dans certaines épidémies morbilleuses, tandis que d'autres d'entre celles-ci n'en présentent que quelques cas isolés. Dans d'autres circonstances, au contraire, on voit des différences sing^ulières dans le même temps et dans les mêmes lieux, entre tel ou tel g-roupement humain, ici complètement épargné, là au contraire décimé par la bronchopneumonie. On peut ainsi, sachant la nature de celle-ci, reconnaître qu'il s'agit bien d'une influence extérieure au germe morbilleux lui-même, et assister à des explosions de bronchopneumonie dans une famille, dans une
maison; dans une caserne, à l'exclusion de la population civile ; dans un villag-e, etc. Les recrues, dans les corps de troupes, semblent tout particulièrement exposées.
La nature extramorbilleuse de cette complication est encore affirmée par ce fait qu'on a vu dans certains cas la bronchopneumonie rég-ner antérieurement à la roug-eole dans certains pays, pour frapper ensuite plus tard les malades en même temps que celle-ci.
Les conditions qui président alors au développement de la bronchopneumonie sont bien celles qui rendent les milieux habités malsains, insalubres et infectés, et qui, par cela même, diminuent les résistances vitales des habitants contre l'infection.
Des exemples de ce o-eore ne manquent pas. M. Sorel (I) a rapporté l'histoire d'une épidémie de rougeole à Pont-de-r Arche, dans l'Eure, qui sévissant dans ce villag-e et dans un autre voisin — Damps — amena 17 morts sur 33o cas. Au contraire, dans les villae;-es d'alentour — Manoir, Griquebeuf et Alisay — il n'y eut aucun décès.
Or, à Damps et à Pont-de-l'Arche, il s'agit d'une population ouvrière, habitant des maisons petites, insalubres, sans fosses d'aisance.
A propos de rantériorité de la hronchopneumonie, le fait a été observé en particulier par Widal père. Le catarrhe suffocant sévissait depuis le mois de février, lorsque la roug-eole se montra, mais en mars seulement, et se compliqua alors d'affections pulmonaires.
(1) Xormandie Médicale, 188S.
Les principales épidémies de bronchopneumonies morl)illeuses ont élé relevées avec soin par M. Gontier, dans sa thèse (th. de Lyon, 1888.)
Ce sont les épidémies do Londres en 1674» observées par Sydenham, celle de Plymouth, en 1742, par Huxhani, en 1768 et 1768, par Waston.
En i79<), l'épidémie de la Salpêtrière, ipa.r Pi ne l.
En i84o et i84i, les médecins de Nantes — Mahot, Bonarnij, Marcé, Malherbe — l'observent sar la g-arnisoii de Nantes ; elle sévit la môme année à Metz, à Saint-lJmer, à Lyon ; en i84i à Romain ville.
De i854 à i856, c'est l'épidémie du camp de Boulog-ne, observée par /. Perler.
En 1862, Janln décrit l'épidémie qui sévit à Alg'er sur la i^arnison, laquelle perd 12 malades de bronchopneumonie sur 72 cas de roug^eole, tandis que la population civile est éparg-née.
En 1870-1871, Colin, Laveran^ Broaardel, l'observent ég-alement avec une prédilection marquée pour les hommes de troupe. Colin perd 168 malades sur 407 cas.
Enfin, en 1888, M. Anneqiiln observe une épidémie de ce g"enre à l'hôpital militaire des Golinettes.
Pronostic. — L'apparition de la broiichopneumonie dans la cause ou dans la convalescence de la rougeole constitue toujours un épisode g"rave, qui assombrit sing-ulièrement le pronostic de celle-ci. Mais si fréquente qu'elle soit, la mort, ainsi que nous l'avons vu, n'en est pas toujours la terminaison. Il y a donc à faire intervenir des éléments de pronostic propres à la bronchopneumonie morbilleuse.
Ces éléments sont tirés :
De conditions de santé antérieure du malade ;
De son âge ;
De l'époque de l apparition de la complication ;
Des signes fonctionnels, plus que des signes locaux, qui sont souvent trompeurs et incomplets ;
Des conditions de vie qui entourent le malade, de la constitution médicale régnante.
L'analyse de ces différentes conditions devra peser davantag^e dans l'esprit du médecin, en face d'un cas particulier, que les résultats fournis par les statistiques. Nous avons déjà insisté sur l'extrême variabilité des chiffres fournis par elles, pour que nous n'avions plus besoin d'y revenir.
On en jus;-era par les tableaux suivants :
Revillod sur 20 bronchopn. a 1 1 morts, soit 55 0/0
Mosny note [\o 0/0
Morel note 10 0/0
Trousseau sur 24 malades a 22 morts, soit 91,66 o 'o
Hilliet et Bauthez sur 270 cas, 189 décès, soit
La bronchopneumonie précoce de l'invasion est plus i^rave que celle de l'éruption, celle de la convalescence comporte un pronostic moins sévère, quoique réservé.
La résistance de l'enfant, son âge — au dessus de 2 ans — le peu d'intensité de la fièvre, et de la dyspnée, un état général satisfaisant sans excitalion ou sans abattement, l'absence de sig-nes d'asphvxie, d'infection surtout, le peu d'étendue des lésions, si elles sont appréciables, sont autant de conditions favorables.
II ne faut pas oublier, cependant, que la bronchopneumonie morbilleuse a parfois une marche capricieuse ; que, de temps à autre, peuvent se développer des con$;-estions pulmonaires loin du sièçe présumé des lésions ; enfin que, du jour au lendemain, on peut assister à des ag-g-ravations inattendues. Ces faits doivent eng-ager le médecin à réserver son pronostic, même dans les cas à allure la plus bénigne.
Trop souvent, on a malheureusement à formuler un pronostic défavorable. Un des éléments les plus importants est Tàge des malades. Les petits enfants au-dessous de deux ans échappent rarement à la mort tant du fait de la bronchopneumomie, toujours redoutable chez eux, que de la contemporanéité, fréquente alors de l'éruption morbilleuse et de l'infection bronchique. C'est dans ces circonstances, ainsi que nous l'avons vu, qu'on voit se développer les formes g-raves que M. le professeur Grancher a assimilées anatomiquement à la péripneumonie. Les éléments d'un pronostic immédiatement désespéré seront tirés des phénomènes septiques — frisson, hyperpyréxie, prostration, éruptions cutanées, etc., — plutôt que des phénomènes pulmonaires, fonctionnels ou autres, proprement dits, souvent inconstants et qui peuvent, précisément par ce fait, endormir la vigilance du médecin, dans une sécurité trompeuse.
Lorsque les enfants sont plus âgés, ou lorsqu'il s'ag"it d'adultes, on se basera alors plutôt sur les phénomènes asphyxiques, et sur l'étendue des lésions pulmonaires constatables par l'examen clinique.
11 est certain également qu'il faudra faire entrer en liçne de compte, pour le pronostic précoce, nombre de circonstances extérieures au malade, telle que la connaissance d'une épidémie de bronchopneumonie à malignité spéciale, contemporaine à la rougeole ; d'une épidémie de g^rippe, de coqueluche, de diphtérie. Les conditions matérielles qui entourent le malade, ainsi que son état de santé antérieur, ont bien aussi leur importance qui ressort de ce que nous avons dit plus haut des causes ag^Sl^ravantes de la bronchopneumonie.
Chez les scrofuleux ou chez les tuberculeux avérés, la bronchopneumonie est particulièrement ^rave. Nous y reviendrons plus loin.
Nous n'avons rien de spécial à dire sur le pronostic de certaines terminaisons, telles que la e^an£;-réiie, les abcès, la bronchopneumonie chronique, etc. Le pronostic est celui de ces affections en erénéral.
Nature et pathogénie.
PVappé comme tous les médecins d'enfants de l'extrême fréquence de la bronchopneumonie dans les salles hospitalières, (luersan avait déjà soupçonné sa contagiosité. Mais cette contagiosité ne pouvait i^uère se comprendre autrement que par l'adjonction à la rougeole d'une influence étrangère à celle-ci. La malignité plus grande de la rougeole nosocomiale, la constitution épidémique de celle-ci n'étaient r]ue des mots qui cachaient
l'ignorance dans laquelle on se trouvait alors pour expliquer cette prédominence des accidents. Pouvait-on admettre que du fait de l'encombrement, des mauvaises conditions hygiéniques, de l'état de débilitation des enfants soignés à l'hôpital, le virus morbilleux frappât plus sévèrement le poumon? Certes il y a une part de vérité dans ces propositions ; et dans l'ignorance où nous sommes encore du microbe de la rougeole et de ses propriétés, on ne saurait s'inscrire radicalement en faux contre elles.
Néanmoins les recherches de la microbiologie ont tourné les idées d'un autre côté, et l'on tend à admettre aujourd'hui que la bronchopneumonie, dans la rougeole comme dans les autres maladies, est due à des microorganismes spéciaux, qu'on connaît, qu'on a rencontrés dans les autopsies, qu'on observe habituellement dans ces sortes de lésions : Elle apparaît alors comme une Infection secondaire dans la rougeole.
Avant qu'il fut question de cultures, plusieurs observateurs avaient signalé dans le poumon la présence de microcoques souvent en diplocoques, (Babès); (i) du pneumocoque ou des streptocoques (Gornil (2), Lumbroso (3), Massalungo (4), Thaon (5), Tobeitz (6), Weichselbaum).
dl Archives de physiologie. 1883.
(2) Journ. des connais, médic. 1884.
(3j Soc. anatomiq. 1883.
(4) Soc. anatomiq. 1885.
(5) Rev. mensuelle de méd. 1885.
(6) Arch. f. Kinderheilk. 1889.
yS COMPLICATIONS DE LA ROUGEOLE
Mais la démonstration a été faite surtout par les cultures. On a obtenu alors : le streptocoque et le pneumocoque purs ; le streptocoque associé au pneumocoque ou au pneumobacille de Friedlander : le bacille de la g^rippe, le b.-coli, exceptionnellement le pneumobacille de Friedlander; dans un certain nombre de cas, les staplivlocoques, surtout le staphylocoque blanc. (Guarnieri (i), Neumann, Morel (2), Queisner (3), Finkler (4), Mosnv, Netter (5).
Si l'on tient compte des cas où les microbes ont été trouvés purs, le pneumocoque tiendrait le premier ran^'-;si, au contraire, en considère les associations des microbes entre eux, le streptocoque passe en première lio-ne. Celui-ci est ég^alement d'autant plus prépondérant que les enfants sont plus jeunes (Netter).
A côté de ces microbes de la suppuration et des inflammations communes, on a rencontré aussi dans les foyers bronchopneumoniques des bacilles indéterminés. (Cornil, Morel). Jamais ils n'ont apparu dans les cultures.
Les résultats bactériolog-iques sont d'importance en faveur de la nature héteroinfecteuse des broncliopneumonies de la roug^eole.
Si l'on a vu certaines épidémies s'accompae;-ner d'une façon hal)iluelle, et dans {)resque tous les
a) Boll. délia Academia di Roma. 1887.
('2) NeumaQi), Jahrhuoli. f. Kindei'heil. 1880.
(:i).Jalirbucli. f. Kinderh. 1891.
i'ij Die aeutcn Lunf,'enentzund. als Inf. Kranck. 1891.
(5) Archiv. de méd. expérim. 1892. Janvier.
cas, d'une complication pulmonaire ou autres, il n'en est pas de même toujours ; et le milieu nosocomial a une influence agg^ravanle indéniable.
Le manque de soins hyg-iéniques, Tencombrement, la débilitation des enfants hospitalisés, pourraient aussi faire surgir une question de terrain et de résistance individuelle plus ou moins g-rande au virus morbilleux. Ces conditions sont en efl'et très favorables au développement de la bronchopneumonie, nous les retrouverons dans un instant ; mais elles ne réalisent qu'une prédisposition à cette complication, puisque on voit les enfants les plus vig-oureux y succomber dans les salles, parfois, comme par une ironie du sort, à côté d'un enfant chétif, que la terrible maladie a éparg-né.
Ces considérations que la pratique hospitalière a sug-o-érées, jointes aux examens bactériologiques des poumons d'enfants morts de bronchopneumonie, doivent conduire naturellement à l'idée que celle-ci est presque toujours une infection secondaire. Ceci étant, nous avons à étudier comment se fait cette infection.
D'où et comment viennent les g-ermes pathogènes qui vont provoquer, chez les morbilleux, l'apparition de la bronchopneumonie ?
1° Du malade lui-même, autoinfection.
2^^ De ses voisins de salle ou de lit, atteints de bronchopneumonie, contagion directe.
3*^ De locaux infectés, contagion indirecte.
i'^ Le malade peut, au moment du développe-
8o COMPLICATIONS DE LA ROUGEOLE
ment de sa rougeole, avoir le poumon infecté par des microbes septiques, c'est-à-dire présenter à l'examen, à des stades divers, une pneumonie, une bronchopneumonie aiguë ou subaiguë, récente, une bronchite, et surtout une tuberculose pulmonaire ulcérée. La rougeole provoque presque toujours, dans ces cas, un réveil ou une exaltation de virulence des germes existants. Il en est de même lorsque ces microorganismes se trouvent à l'état de parasites indifférents sur les muqueuses, sans lésions apparentes de celles-ci.
On doit à M. Netter surtout la connaissance de ce fait que les microorganismes des bronchopneumonies existent normalement dans la salive à l'état virulent ou non. Dans la salive des rougeoleux examinés à Vhôpital^ on les a rencontrés dans des proportions très supérieures à celles où elles se présentent chez les sujets sains. (Boulloche et Méry (i).
Sujets Sains. Rougeoieux.
Pneumocoq. i5.5 à 20 p. 0/0 29 p. 0/0
Streptocoq. 5.5 p. 0/0 28 p. 0/0
L'augmentation est surtout sensible pour le streptocoque. Mais toutes les salives des rougeoieux ne renferment pas ces microbes (23 examens négatifs sur 48 d'après Boulloche et Méry), et si l'on a cru remarquer que la bronchopneumonie se développait de préférence chez les enfants dont la salive était contaminée, on n'a pas vu que les 28 autres aient échappé à cette complication.
