Rev. des malad. de lenfance
COMPLICATIONS I)K LA ROUGEOLE 8l
Enfin le sujet peut présenter, en dehors des voies aériennes, des lésions en activité due, aux mêmes microbres pyo^ènes : suppurations, infections cutanées^ mauvaise hyç^iène de propreté, etc., conditions auxquelles il faut ajouter le séjour habituel dans des locaux malsains.
2^ A côté de cette autoinfection, il faut reconnaître que la contagion sous toutes ses formes joue elle aussi un rôle prépondérant, que les roug-eoleux soient hospitalisés dans une salle renfermant des bronchopneumoniques, ou ce qui est plus grave pour eux, dans une salle dite d'isolement, ne renfermant que des morbilleux, et, parmi ceuxci, des morbilleux infectés. La notion de cette héteroinfection peut seule expliquer pourquoi la bronchopneumonie est plus fréquente à Thôpital qu'en ville.
Les rougeoleux peuvent donc être infectés par un autre malade, rouo;'eoleux ou non, atteint lui-même d'infection bronchique. C'est là, on peut le dire, une des causes principales du développement de la bronchopneumonie dans les services nosocomiaux, où elle sévit souvent comme une épidémie, dont on commence à connaître les conditions et la marche. Elle est la conséquence d'une véritable exaltation de virulence des microbes septiques par passage successif dans des milieux humains très réceptifs, et qui transforme une affection, banale en apparence, en une maladie contagieuse au premier chef. Et de fait, quand on suit, dans ces milieux hospitaliers, la marche de ces épidémies de bronchopneumonie, on remarque souvent que les premiers
cas sont peu nombreux et relativement bénins, et que, à mesure que de nouveaux se produisent, ils deviennent plus nombreux, et acquièrent le cachet d'une infection de virulence de plus en plus grande.
Mais en dehors du sujet contaçe bronchopneumonique, il y a à considérer encore les sujets qui peuvent présenter, en dehors des poumons, d'autres manifestations septiques telles que : angines, otites, abcès, infections cutanées, etc., et qui ne sont pas moins à redouter.
3° En dehors de ces conditions, la bronchopneumonie peut se développer enfin du fait de l'hospitalisation des malades dans des locaux infectés antérieurement ou dans le temps par des microbes septiques. Nous allons reparler de ces conditions avec plus de détails.
Telles sont, en bloc, les conditions de développement de la bronchopneumonie, du moins celles qui concernent le germe. Mais nous n'avons pas seulement, ainsi qu'on le sait, à considérer celui-ci comme se suffisant à lui-même en tant qu'entité palholo^^ique. Nous devons considérer les conditions de réceptivité que présentent, par rapj)()rt à lui, l'or^çanisme des rougeoleux — le terrain, et étudier particulièrement les causes qui les inlluenccnt dans un sens ou dans l'autre. Nous devons éij^alen»cnt tirer de cette étude des conclusions pratiques de la plus haute importance au point de vue de la prophiihixie.
Par la nature même de ses lésions mu(|ucuses, la rouç^eole crée d'abord un état de réceptivité per-
manenl, et, sauf variations d'intensité, à peu près constant chez tous les malades.
Les influences nocives, extramorbilleuses, sont plus variables, elles dépendent de conditions diverses, inhérentes ou extérieures à tel ou tel sujet.
De la rout;'eole dépend Taltération primitive de la muqueuse trachéobronchique, plus ou moins profonde selon la forme clinique qu'elle a revêtue, et, dans le cas particulier, plus ou moins prédisposante. En dehors même de toute exaltation passagère des germes de la bouche, on peut concevoir, dans ces conditions, la nocivité d'un microbe jusque-là indifférent.
Voilà un premier fait.
Les conditions extérieures dont nous venons de parler plus haut, sont beaucoup plus complexes. Elles agissent soit sur le terrain, qu'elles préparent, soit sur les germes qu'elles exaltent ; ou bien elles mettent les rougeoleux dans des conditions de contagion réciproque, entre eux ou entre d'autres malades, atteints de bronchopneumonie en particulier; ou bien elles tiennent 'à des infections accidentelles, comme celles qui peuvent atteindre le tube digestif, par exemple.
Les premières comprennent toutes les circonstances qui amènent une moindre résistance de l'organisme dans son ensemble: celle-ci se surajoutant à la prédisposition locale spécifique, crée une imminence plus grande de complications. Ce sont : les fatigues, le surmenage, le défaut d'alimentation, etc., toutes conditions banales prédisposantes et communes à toutes les maladies aux-
quelles il convient d'ajouter l'influence du froid et l'impossibilité de donner des soins précoces aux malades, comme dans les armées en campaçne.
Parmi elles, certaines sont en réalité plus complexes; on peut concevoir, en eflet, que l'absence de soins hyjçiéniques, que la malpropreté, que l'habitation dans des logements insalubres, que l'encombrement des log-ements, que le défaut d'aération ou de lumière entretiennent sur les malades eux-mêmes, sur leurs vêtements, sur les linges usuels, sur les parquets, sur les murs, des colonies microbiennes à l'état permanent. Ceci est d'autant plus vrai, que les sujets sont porteurs de lésions cutanées ou muqueuses, même insignifiantes et suppurant ou non. C'est ainsi qu'on peut considérer la phtiriase comme une condition prédisposante en raison des érosions cutanées provoquées par le grattage. Le présence, dans la famille du malade, de sujets porteurs de lésions septiques, de la peau ou des muqueuses, peut encore rentrer dans la même catégorie de faits.
L'existence des microbes septiques dans la salive des sujets sains montre également que le morbilleux porte en lui les germes de la bronchopneumonie, et que la négligence apportée à l'antisepsie buccale rentre pour une bonne part dans les prédispositions habituelles.
Le danger est d'autant plus grand que le malade présente des lésions de ce côté, telles : la stomatite, l'angine, enfin et surtout la gangrène de la bouche. Sur vingt cas de ce genre, Rilliet et Barthez ont vu dix-huit fois la bronchopneumonie.
Plus importantes peut-être encore, sont les conditions qui augmentent la nocivité des g-ermes septiques, soit dans leur masse, soit dans leur uiru^ lence. L'hospitalisation, l'isolement des roug-eoleux, l'encombrement des salles rentrent dans cette catég-orie.
La prédisposition à la bronchopneumonie peut enfin être le fait d'une exaltation de virulence des germes sep tiques. La rouc!;-eole ag-it-elle dans ce sens ? C'est ce qu'il est difficile de dire, dans l'état actuel de nos connaissances, quoique la chose soit très vraisemblable. Ce qui est plus certain, c'est que souvent la bronchopneumonie s'est montrée avec une grande fréquence et une g-rande g-ravité, avant, pendant et en dehors des cas de rougeole même, et qu'on observe naturellement dans ces circonstances une aggravation collatérale dans le nombre et dans la gravité des bronchopneumonies morbilleuses. Ce fait s'observe en particulier dans les épidémies de bronchopneumonie, de grippe, de coqueluche, etc.
L'influence exaltante est plus nette et plus connue lorsqu'il y a coexistence de la diphtérie avec la rougeole. Le streptocoque, dans ce cas, est plus virulent et la bronchopneumonie plus fréquente. Il en est de même dans la grippe.
C'est également dans ce sens qu'il faut comprendre l'inlluence climatérique ou saisonnière invoquée par différents auteurs.
Ces conditions permettent d'expliquer et de comprendre les variations qu'on observe, selon les temps et selon les lieux, dans la morbidité et dans
la mortalité des bronchopneumonies rougeoleuses. (Voir plus haut : Fréquence.)
Hygiène et prophylaxie
Les règles d'hyg'iène et de prophylaxie destinées à combattre le développement de la bronchopneumonie, et par extension toutes les complications de Tarbre respiratoire, doivent être étudiées dans deux circonstances :
I" Chez les malades isolés ;
1^ A riiôpital ou dans tous les locaux où les morbilleux sont réunis en grand nombre.
En réalité, les règles de prophylaxie individuelles sont les mêmes dans les deux cas, mais l'hospitalisation et l'isolement des morbilleux en soulève d'autres d'un genre différent, et qui sont liées, disons-le de suite, à la contagion des complications bronchopulmonaires de malade à malade. Ajoutons encore que ces règles communes à tous les cas doivent être appliquées avec d'autant plus de sévérité et de rigueur qu'on aura affaire à des malades réunis en plus grand nombre dans le même espace.
I . — Les règles de prophylaxie individuelle, applicables aux malades isolés, concernent :
Le malade lui-même ;
Les conditions hygiéniques qui l'entourent ;
Les personnes chargées de lui donner des soins ou qui lui rendent visite.
Nous savons en effet que le malade, isolé, porte souvent en lui-même:, dans sa bouche ou sur ses
muqueuses, les microorgaiiismes capables de provoquer le développement de la bronchopneumonie. C'est à Vantisepsie médicale, sur laquelle M. le professeur Granclier a tant insisté avec juste raison, qu'il convient d'avoir recours pour empêcher la pullulation de ces microbes.
Mais il ne faut pas ici dépasser la mesure, et sous prétexte de désinfection provoquer des traumatismes de la muqueuse, au niveau desquelles des localisations septiques peuvent se produire.
Pour le nez, il faut agir prudemment et doucement : les lavages amènent quelquefois des otites, aussi est-il préférable d'introduire doucement dans les narines des corps gras, tels que l'huile mentholée ou une vaseline antiseptique.
Pour la gorge, on doit également éviter les manœuvres brusques, les écouvillonnages, les attouchements dont on ne peut souvent mesurer la force, par suite des défenses de l'enfant. Par contre, comme dans les angines, les irri^-ations tièdes, non caustiques, faites doucement et non à plein jet, soulagent les malades et remplissent le but qu'on se propose. ( Ac. borique à 4 o o ; acide salicylique à i p. looo ; phénosalyle, résorcine, etc.)
A un autre point de vue, M. Sevestre a montré les rapports bactériologiques qui unissaient certaines formes de bronchopneumonie avec les phénomènes septiques intestinaux qui surviennent chez les enfants, où les complications pulmonaires sont sous la dépendance soit du bacteriiim coli lui-même, soit d'autres microbes septiques, dont
l'entrée en scène est secondaire à la diarrhée, quel qu'en soit d'ailleurs le mécanisme (i).
L'existence donc de la diarrhée chez les rougeoleux nécessite un traitement préventif de la bronchopneumonie. Ce traitement sera celui qui s'applique à la diarrhée, c'est-à-dire aura pour base l'administration des antiseptiques intestinaux : tels sont le calomel, la naphtaline, préconisée par M. Sevestre (Soc. méd. des hopit. 1887), le naphtol, le benzonaphtol, etc..
L'existence, pendant le cours de la rougeole, d'un catarrhe intense sur les muqueuses respiratoires ou sur celles qui communiquent avec elles, rend plus nécessaires, avons-nous dit plus haut, les pratiques d'antisepsie ; il en est de même lorsque la rougeole s'est développée chez des enfants atteints, antérieurement à la rougeole, d'affections chroniques de ces muqueuses, ou même de muqueuses plus éloii^uées. C'est pour combattre ces chances d'autoinfection, qu'il est indispensable également de pratiquer l'antisepsie de la peau chez les sujets — enfants ou adultes — qui ne reçoivent pas des soins de propreté habituels et suffisants, surtout lorsque la peau est le siège d'excoriations ou d'éruptions suppurantes ou non, quelles qu'en soient l'étendue ou la généralisation. Dans ce cadre rentrent les abcès superficiels, le prurigo, les eczémas, h.'s ulcérations, l'impétigo et tout ce qu'oFi range habituellement dans les gourmes^ en patho-
(1) Voyez Gaston : Bronchnpneumonie d'orifiiiie intestinale. (Rp.vitp (les /noladies de l'enfonce. Mai lH\f2.)
COMI'LICATIUNS DE LA RUL'GEULb: 89
loyie infantile. Les bains, les lotions antiseptiques générales sont absolument indiqués. On les répétera au besoin pendant le cours de la maladie, ainsi que le fait en particulier M. Hutinel dans son service { r). Il pourra être nécessaire de couper ras les cheveux du malade.
Nous vevons de passer en revue les conditions d^hvo;-iène et de prophylaxie applicables au malade ; celles qui régissent les conditions de vie qui l'entourent et les personnes qui lui donnent des soins ou qui en approchent, sans avoir l'importance que nous allons leur attribuer chez les hospitalisés, méritent cependant une mention ici.
Il faut éviter de soigner les rougeoleux dans des locaux malsains, où la lumière et l'air sont insuffisants, habités par un trop grand nombre de sujets, surtout si la pièce, comme il arrive souvent, sert encore à une petite industrie, la plupart du temps insalubre (dépôts de chiffons, etc.). Dans ce cas, ainsi que nous l'avons déjà dit, l'hôpital, où l'on peut espérer une antisepsie relative, est encore préférable. Si les conditions de vie ne peuvent être modifiées, du moins devra-t-on, dans les limites du possible, faire pratiquer des lavages antiseptiques fréquents (au sublimé) du parquet et des murs et exiger la désinfection rigoureuse des linges qui sont en contact avec le malade.
Ces pratiques sont d'ailleurs plus faciles à formuler qu'à obtenir.
Elles sont néanmoins bien utiles, dans ces con-
(1) Thèse de Gannelon, p. 9-2, 93.
go COMPLICATIONS DE LA ROUGEOLE
ditions ; surtout si, antérieurement à la roug^eole, ont séjourné dans le log-ement des malades atteints de maladies infectieuses telles que l'ang-ine, la bronchite, la bronchopneumonie, etc., ou si dans l'entourag;'e du malade, il existe d'autres enfants ayant, en dehors de toute rougeole, des coryzas, des ophtalmies, des suppurations, desang-ines, etc. Uéloignement de ceux-ci est nécessaire.
Les personnes qui sont amenées par leur profession ou autrement à aborder le malade ou à séjourner près de lui, devront, elles aussi, être indemnes de toute affection contagieuse ; bien plus, elles ne devront pas exposer le morbilleux aux dangers d'une contamination indirecte. Ceci s'applique surtout au médecin lui-même qui, dans sa clientèle, devra éviter d'aller visiter des morbilleux après d'autres personnes atteintes des affections septiques citées plus haut. Ces précautions, qui peuvent paraître assez puériles en temps ordinaire, acquièrent au contraire une grande importance lorsqu'il existe, concurramment à la rougeole en ville et à la campagne, une fréquence inusitée de maladies septiques, de l'arbre respiratoire ou non, dans le cours de rougeoles ou existant en dehors de celles-ci. Dans ces cas, l'observation de ces règles est une loi aussi rigoureuse pour le médecin, que celle qui lui est imposée dans les épidémies d'infection puerpérale, par exemple, vis-à-vis les femmes en couches.
2. — Nous arrivons maintenant aux règles de prophylaxie qu'il convient de tracer et d'appliquer dans les hôpitaux ou infirmeries dans lesquels les
roug-eoleux sont soignés, soit dans les salles communes, soit dans des pavillons spéciaux.
Il est bien entendu que les règ-les de prophylaxie individuelles, applicables à chaque malade, sont les mêmes ici que plus haut. Leur importance est même plus g-rande dans ces circonstances.
Les morbilleux ne sont plus g"uère soignés à Paris et dans les grandes villes du moins, dans les salles communes aux autres malades. Ici, les dangers viennent de l'encombrement de ces salles par un trop grand nombre de malades, du voisinage d'autres malades atteints d'affections septiques bronchopulmonaires ou des muqueuses, ou de la peau ; du transport des «-ermes par le personnel chargé de donner les soins, et le même pour tous, ou par les vêtements, par les linges, par les jouets, par les ustensiles de cuisine ou de toilette.
Le morbilleux doit donc être garanti : contre les contagieux par l'éloignement de ceux-ci dans une autre extrémité de la salle, en évitant les excès de balayage à sec, qui transportent les poussières, et en lui substituant le balayage au moyen d'une flanelle humide passée doucement sur les murs, sur le parquet et sur les planches de chaque lit ;
contre la contagion indirecte par le personnel, par l'attribution d'infirmiers ou d'infirmières spéciales exclusivement affectés aux rougeoleux, ne s'occupant que des cas non compliqués, soumis eux-mêmes à un règlement d'antisepsie concernant les mains, les A'êtements (blouse en toilej, etc., et n'ayant aucun rapport avec les autres infirmières de la salle ;
contre la contagion par les vêtements, linge.
etc.^ par rattribution aux morbilleux de ling-es ou objets propres à chacun d'eux et ne servant qu'à eux.
L'appareil employé dans son service par M.Grancher, et dont nous avons parlé dans le volume consacré à la Rougeole (pag-e 174 et suivantes), peut rendre dans ces circonstances de g-rands services, à condition que le personnel suive strictement les indications qu'on lui donne.
La défense des morbilleux contre la contag"ion venue de la salle ne doit pas faire perdre de vue que le morbilleux peut, lui aussi, être contagionnant, s'il entre dans la salle en évolution morbilleuse et bronchopneumonique simultanée. M. Grancher en a observé un bel exemple chez un enfant voisin d'un rougeoleux bronchopneumonique et qui prit sans raison apparente lui-même dans son lit une bronchopneumonie. Or, l'isolement artificiel dont nous venons de parler, réalise également la prophylaxie des voisins ; il est à double effet. Il faut V ajouter les précautions suivantes : enlever les vêtements de l'enfant avant son entrée dans la salle, le baigner, le lotionner, lui couper les cheveux, lui laver la tête, et ne l'introduire parmi les autres qu'avec des vêtements neufs.
3. — Au moment où, par la marche de notre étude, nous arrivons à parler de la prophylaxie chez les morbilleux isolés des autres malades de l'hôpital, il semblerait que notre chapitre dût tourner court. Or, il n'en est rien.
Lorsqu'on applique aux rougeolenx dans les hôpitaux, ce que j'appellerai V isolement indifférent, c'est-à-dire celui qui consiste à réunir pêle-mêle dans
une salle, le plus souvent mal disposée pour cela, les rougeoles compliquées avec celles qui ne le sont pas, les cas g-raves avec les cas bénins, on aggrave la mortalité générale de la maladie, parceqiie on augmente les chances et le nombre des complications — bronchopulmonaires dans le cas particulier.
On expose des malades, dont les organes respiratoires sont en état de réceptivité maximum vis-àvis les germes septiques, et qui n'ont rien, au voisinage et au contact immédiat de lésions inflammatoires bronchopulmonaires, dont la contagiosité n'est plus douteuse, et dont la virulence est exaltée.
La statistique suivante, qui figure dans la thèse dOjon, montre assez bien l'influence de l'isolement indifférent sur le développement de la bronchopneumonie.
Elle porte dans l'un et l'autre hôpital sur les enfants de 2 à i5 ans. On a éliminé de la statistique des Enfants Assistés, les nourissons au-dessous de 2 ans. Il faut cependant tenir compte de la différence des sujets dans l'un et l'autre hôpital.
Enfants assistés Sainte-Eugénie
Isolement Pas d'isolement
Morts 0/0 Morts o/o
Années 1867 — 3 1.74 i4.84
Moyenne pour 6 ans 42.59 0/0 19 -47 0/0
L'influence néfaste de l'agglomération des morbilleux
dans une même salle, la plupart du temps mal disposée, d'ailleurs, et de conditions hygiéniques douteuses, ressort ég-alement des chiffres suivants, empruntés à la thèse de M, Gannelon. On pourra les rapprocher aussi de ceux que j'ai déjà donnés dans le volume concernant la Roug-eole. (Voir, en praticulier, pag-e 177, une statistique de M. Grancher.)
A Trousseau
Avant l'isolement
En 1887 323 roug-eoles 78 décès, mortalité 24 0/0
En 1888 38o — 77 — — 20 0/0
Après risolement En 1890 472 roug-eoles i54 décès, mortalité 33 0/0 En 1891 (ij 345 — 97 — — 28 0/0
Aux Enfants ^ialades
En i885 avant l'isolement 33 0/0
En 1886 après l'isolement 48 0/0
En 1891 elle est encore de 36 0/0
Resserrant notre sujet, nous pouvons donc dire que la prophylaxie de la bronchopneumonie est surtout à faire dans les pavillons d'isolement — isolement indifférent.
Deux conditions peuvent se présenter dans la pratique :
i^' Les morbilleux sont isolés dans une salle unifjue.
C'est ce qui se passe dans certains hôpitaux; à l'Hôpital des Enfants malades, en particulier, le nombre des hospitalisés peut dépasser 53 dans la même salle.
