CHAPITRE PREMIER

Manifestations pré-opératoires

& Troubles de la miction. — Les troubles de la miction sont souvent observés dès le début du cancer du rectum. En général, ils coexistent avec des symptômes intestinaux qui commandent la scène clinique et les font passer au rang d'épiphénomènes. Mais, dans certains cas, rares

à la vérité, 1ls peuvent dominer le tableau ou même exister seuls, et c'est à l'occasion d'une simple rétention d'urine, par exemple, que le médecin diagnostique un cancer du rectum resté latent jusque-là.

Pollakiurie, dysurie, rétention plus ou moins associées, tels sont les trois phénomènes rencontrés le plus souvent. Et, lorsqu'on interroge soigneusement un malade atteint de néoplasme rectal, il est bien rare qu'on n'arrive pas à mettre en évidence soit une gène rétro-pubienne pouvant aller Jusqu'à la douleur, soit une certaine difficulté à uriner, soit une crise de rétention plus ou moins passagère.

Comme on le voit, ces signes réalisent, bien qu'atténué, 1} est vrai, le tableau donné par l'hypertrophie de la prostate; on pourait l'appeler le syndrome pseudo-prostalhique du cancer du rectum.

Hâtons-nous de dire qu'il ne faudrait cependant pas leur attribuer une importance exagérée. En effet, ils peuvent n'incommoder que très peu les -malades et ceux-e1 sont bien autrement gênés par les douleurs rectales, le ténesme, les alternatives de constipation et de diarrhée sanglante.

Il convient d'adjoindre à ces petits signes, un phénomène assez fréquent, que M'A. Chalier a observé et nous a décrit de la façon suivante :

Lorsqu'un malade atteint de néoplasme rectal veut uriner, il se produit fréquemment, en même temps que la miction, l'issue par l'anus de quelques glaires sanguinolentes ou même d'une petite défécalion Imvolontaire. En effet, la difficulié qu'éprouvent ces mdalades à uriner les incitent à mettre en jeu tout ce qui peut contracter plus énergiquement leur vessie. Il en résulte une pression plus

considérable dans la toute la cavité pelvienne, une contraction des releveurs et une sorte d'expression du rectum. En raison de la fréquence de ce phénomène, M. A. Chalier propose de lui donner le nom de signe urinaire du cancer du rectum.

La constatation de ces petits signes inplique-t-elle forcément une extension du néoplasme aux voies urinaires ?

IL est bien certain que lorsque la tumeur aura envahi la prostate ou une parle de la vessie, lorsqu'elle aura touché surtout à la région du trigone où à l'urètre, il est bien certain, «isons-nous, que ces signes seront observés au maximum. Mais il est incontestable aussi qu'en dehors de toute propagation, la dysurie, la rétention, le signe de défécation mvolontaire peuvent se manifester et s'expliquent alors par les simples relations anatomiques, les compressions possibles, les lésions nerveuses fréquentes, voire même les adhérences inflammatoires. Ces petits signes urinaires peuvent avoir leur importance, comme nous le disions plus haut: ils attirent l'attention du malade, ils aturent surtout celle du médecin et le conduisent à un toucher rectal si les signes intestinaux n’ont pas été jusqu'alors suffisants pour motiver cet examen. Ils ne suffisent pas, avons-nous dit, à affirmer l'extension du néoplasme et, à ce titre, n’impliquent pas en eux-mêmes une idée d’aggravation.

OBSERVATION Il

(JABOULAY. — In thèse Chalier.)

Cancer ulcéré de la paroi antérieure du rectum. Quelques troubles urinaires. Douleurs à la fin des miction et pollakiurie.

18 juin 1903. — Amputation de Lisfranc.

Se) ER

28 juillet 1904. — Récidive inopérable, adhérente à la prostate de l’urètre, envahissant le triangle recto-urétral,

OBsERvATION III

(ViLLarDp. — In thèse Chalier.)

Tumeur rectale sus-ampullaire de la paroi antérieure.

Avril 1902. — \icüuon douloureuse.

3 juin 1902. — Fistule recto-vésicale, issue de matières et de gaz par le méat.

6 quin 1902. — Anus iliaque.

10 juin 1902. — Mort.

Ogservarion IV

(ViczarD. — In thèse Chalier.)

Gros néoplasme ayant débuté il y à un an, depuis trois mois, rétention.

Le malade se sonde depuis ce moment. \nus iliaque gauche.

OBSERVATION V (Thèse Chalier, n° 10.)

Néoplasme inopérable du haut rectum.

Anus iliaque terminal et résection d’une portion de FPS ilaque.

Le malade n’a ressenti qu'il y a trois mois les premiers symptômes de son affection actuelle. En outre, depuis deux mois, il a de la peine à uriner.

OBsERvATION Vi (BérAnD. — In thèse Chalier, n° 27.) Cancer du rectum inopérable. Anus ilhiaque gauche. Tuberculose pulmonaire.

Die sta se sde ee so else = ie teilels reserve acte; del es een nee tale ae ss a ge bielle; ee

Sensation de pesanteur au bas-fond vésical avec gène conslante. Dysurie manifeste.

Si les petits signes pré-opératoires que nous venons de décrire n’ont pas en eux-mêmes de gravité, 1l n'en est pas de même de l’anurie.

b) L'anurie dans le cours du cancer du reclum.— Beauconp plus rarement observée, l'anurie, en revanche, comporte un pronostic fatal. Nous avons pu retrouver dans la thèse d'Uteau, dans l’article de Papin de la Revue de gynécologie, 1908, dans le travail de MM. Bérard et Murard, quelques cas d’anurie. De plus, grâce à l'obligeance de M. Patel, nous avons la bonne fortune de pouvoir ajouter un cas inédit.

Il est infiniment probable que la mort par anurie ou avec anurie est beaucoup plus fréquente qu'elle ne l’a été signalée. On conçoit, en effet, que les signes d'urémie passent mapercus si l’on songe à l'état misérable dans lequel se trouvent pareils malades. Cachectisés, tourmentés de douleurs atroces, leur rectum réduit parfois à un cloaque par où l'urine, les matières, les glaires et le sang s'écoulent de façon constante, on ne remarque bien souvent chez ces malheureux ni une diminution de la sécrétion urinaire, ni un vomissement, ni un myosis, ni cet état de torpeur pré-agonique qui caractérise la forme d’urémie propre à ces malades.

En effet, comme le fait remarquer Uteau dans sa thèse sur l'anurie au cours des néoplasmes pelviens, les manifestations urémiques s’observent souvent à l’état larvé.

Pas de cette intolérance gastro-intestinale observée chez les urémiques, pas de crises convulsives à grand fra-

cas, pas d'installation brusque du coma (nous verrons cependant que ce cas a pu être signalé).

Mais, au contraire, le plus souvent, c'est un état de torpeur progressive, accompagnée de légers tressaillements, de troubles sensoriels peu accentués; parfois quelques voinissements, parfois une augmentation de la diarrhée. Peu à peu, ce malade, déjà profondément cachectique, s achemine vers le coma qui n'est, chez lui, que le prélude de l'agonie. Parfois aussi on peut voir se développer de l'hydronéphrose et alors, en même temps que les régions lombaires deviennent douloureuses, le chirurgien pourra percevoir la collection abdominale.

À quelles lésions anatomiques correspondent ces cas d'anurie ? Certaines observations sont muettes à ce sujet, l'autopsie n'ayant pas élé pratiquée. D’autrent montrent trois sortes de lésions :

1° Envahissement des uretères par le cancer.

2° Compression par la masse néoplasique.

3° Noyaux métastatiques.

. L'envahissement n'est le plus souvent que partiel, la muqueuse restant indemne, comme le font remarquer MM. Bérard et Murard. De même, les noyaux métastaliques n'envahissent pas la muqueuse. II semble donc que ce soit surtout par la compression due à la tumeur qu'est réalisé le mécanisme de l'anurie. Mais 1l reste encore à élucider une question. Sans doute lorsque les deux uretères sont comprimés, l'anurie s'explique facilement. Mais lorsqu'un seul uretère est envahi, pourquoi l’autre rein s’arrête-t-il à son tour ?

C'est la discussion soulevée depuis bien longtemps et au sujet de laquelle l'accord n'est pas encore lait.

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Faut-il admettre, avec Guyon et Albarran, dont Uteau, dans sa thèse, accepte la théorie, qu'il se produit un ré- Îlexe réno-rénal ou urétéro-rénal, et qu'il s’agit simplement d'un mécanisme nerveux supprimant la sécrétion du côté opposé ?

Faut-il, au contraire, accepter, avec Legueu, que l’anurique est un malade qui urinait la veille avec un seul rein ? Celle manière de voir nous parait plus satisfaisante.

On comprend que ces malades aient leurs reins déjà touchés, suffisant à peine à eux deux à assurer l'épuration nécessaire. Que l’un des deux soit brusquement supprimé et la surcharge de travail imposé à l’autre suffira à le boucher comme s'il s'agissait d’une véritable néphrite toxique.

Quoi qu'il en soil de l'exphcation admise, l’anurie existe au cours du cancer du rectum, et nous voudrions encore insister sur ce fait qu'elle existe probablement assez fréquemment, donnant naissance à des phénomènes urémiques larvés qui se perdent au milieu des phénomènes terminaux.

Nous avons dit que son pronostic était fatal.

Que peut-on faire, en eflet, à pareils malades ? Peut-on. songer à intervenir sur la cause même, à lever l'obstacie mécanique, en extrpant le cancer ? Sans doute si l'état général semble devoir le permettre. Mais, le plus souvent, l’anurie indique une extension considérable du néoplasme el partant, une exérèse très difficile, sinon impossible.

D'autre part, l'état général ne permet pas une intervention d'une pareille gravité, si bien que l'on devra se contenter d'une opération palliative.

Parmi les opérations possibles, essaiera-t-on d’abou-

cher l'uretère à la peau ou à l'intestin après séction audessus de l'obstacle ? Ce sont encore là des opérations délicates et dont le succès est incertain.

En réalité, c'est le plus souvent une opération d'extrême urgence que l'on devra faire en l'espèce : la néphrostomie. Celle-ci faite à temps ouvrira l'émoncloire rénal et permettra d'évacuer lhydronéphrose si elle existe. À ce prix, on pourra obtenir une survie plus où moins prolongée

(vingt-six Jours dans Je cas de Papin).

OgsErvarioN VII

(SCHŒNING. — In Quenu et Hartmann.)

Anurie au cours d'un néoplasme rectal.

Jeune fille, 17 ans présentant depuis un an des selles sanglantes avec incontinence des mañères survenue un peu plus tardivement.

Ablation du rectum, suture du bout supérieur à la plaie. À lasuite, rétention d'urine, cystite purulente.

Le douzième jour, élimination d'un lambeau du rectum, puis sténose de l’anus.

Deux mois après l'opération, brusquement, coma et mort due à des phénomènes d’urémie par compression et aplatissement des uretères dans la traversée de la tumeur.

OBsERvATION VIII

QuENU et HARTMANN, — Chirurgie du rectum.)

Urines, 1.500 grammes, acides. D = 102. Ürée, 7 gr. 68 par litre. Albumine, 0,25 par litre.

Anus iliaque gauche,

ERP

Le malade s'affaiblit progressivement, tombe dans un demi-assoupissement et meurt subitement.

Autopsie. — Les deux reins ont une surface blanchâtre avec arborisation vasculaire et sont le siège d’une dilatation hydronéphrotique modérée. Après avoir ouvert en avant, l’uretère et la vessie, on constate que l’infiltration néoplastique à envahi cette dernière. Son bas-fond est rigide, mamelonné, par suite de la présence du néoplasme qui apparaît plus blanc que le reste de la muqueuse vésicale souple sur laquelle on voit de petites plaques ecchymotiques. La région prostatique de l’urètre est saine, le eul-de-sac vésico-rectal est oblitéré par des adhérences assez serrées.

Les uretères sont comprimés par la masse néoplasique qui les englobe avant le moment où ils pénètrent dans la vessie.

OBservarTion IX (Papin.— Revue de gynécologie 1908, rapportée par Bérard et Murard.)

B..., 74 ans (14 janvier 1908), arrive en état d’anurie com-

plète depuis cinq jours. Depuis deux jours, il se plaint d'une diarrhée profuse et d'un besoin d'uriner qui ne peut être saüslait. Le cathélérisme pratiqué plusieurs fois n’a rien ramené. Etat général excellent. Pas de température.

La sonde ramène 5 à 6 cc. d'urine un peu trouble.

Les reins ne sont pas sentis. La région lombaire droite est un peu douloureuse.

Le 17 janvier, néphrotomie droite (Albarran), on laisse un gros drain dans le bassinet, deux drains para-rénaux. Le imalade rend par Je drain d'assez grande quantité d'urine Les Jours suivants, mais toujours point par le rein gauche.

Le 2 février, 1] émet brusquement 150 à 200 grammes de pus par la verge.

Mort le 13 février, avec diarrhée persistante, quelques vomissements, une quantité d’urines variant entre 500 à 800 gl'ammes.

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L'autopsie montre un cancer reclo-sigmoïdien assez étendu, dont lablation provoque la rupture de petits abcès au pourtour.

Les reins présentent une dilatation du bassinel avec un con. tenu louche.

L'uretère est perméable dans toute son étendue quand on cathétérise de haut en bas. Pour l'uretère gauche, au conaire, la sonde pénètre de bas en haut à peine d’un centimèle, elle est aussitôt arrêtée el coudée; cependant le cathétérisme est possible de haut en bas.

La lumière même des conduits fendus ne présente rien d'anormal.

L'examen histologique a montré l'intégrité de l’uretère droit dont seule la tunique adventice présente de petites infiltraüons. Sur l'uretère gauche par contre, il existe deux noyaux en plein dans la tunique musculaire et à faible distance de la muqueuse.

OBsERvATION X (inédite) (Due à l'obligeance de M. Patel.)

I s'agit d'un malade de 80 ans, diabétique et porteur d'un volumineux cancer du rectum. Etant donné l’âge de ce malade, l'amputalion de rectum n’est pas tentée et l’on se contente de pratiquer chez lui un anus ilaque.

Ce malade se trouva fort bien de cette opération et put vaquer à ses occupations pendant près de trois ans et demi, puis à l’occasion d’une fatigue légère, il présente de l'anurie suivie après une période de tolérance de cinq jours, de phénomènes urémiques, au milieu desquels 1l succombe.

Ogservarion AI (Tixtgr. — In thèse Chalier.) Petit néoplasme recto-sigmoïde.

27 décembre 1905. — Cæcostomie d'urgence.

Février 1906. — Exérèse,