DS

4 mai 1907. —— Hystérectomie.

16 novembre 1907. — \nus thaque.

28 août 1909. — Mort par anurie et urémie.

c) La cystite. -- La cystite en temps que complication

pré-opéraloire, traduit l'envahissement de la vessie par 'e néoplasme. Elle est précédée, le plus souvent, des petits troubles que nous venons de décrire et dont l'intensité va en croissant; puis la cystite véritable s'installe avec son cortège svmptomalique habituel. C'est une douleur rétropubienne intense, existant même au repos, exagérée par la marche et la station debout, et qui, à l'occasion des mictions, devient véritablement intolérable. C'est surtoul à la fin de la miction que ces phénomènes douloureux acquèrent leur plus grande intensité.

À cette douleur s'ajoute une pollakiurie impérieuse, si bien que le malade jouit à peine de quelques instants de repos relatif dans l'intervalle des mictions. Celles-ci aboulissent à l'émission de quelques gouttes d'urine trouble, purulente, souvent même sanguinolente. La région hypogastrique est douloureuse à la palpation. Si l'on veut compléter l'examen par le cathétérisme et le toucher rectal, lorsque toutefois ceux-ci sont possibles, on voit que la vessie n'admet à l'injection que quelques grammes de liquide, tandis que le doigt rectal explorateur sent la masse néoplasique dure et adhérente en avant, à la prostate, aux vésicules, à la vessie.

Ces symplômes existent au maximum dans le cancer intéressant l'ampoule rectale, car ceux-ci se généralisent plus volontiers à la région sensible par excellence, celle du trigone vésical. Au contraire, le néoplasme haut situé,

10e = le cancer recto-sigmoïde, envahit la partie supérieure de la vessie, parfois mème à la faveur d'adhérences péritonéales, et donne naissance à des symptômes de cystite plus atténués d'une part, plus lardifs d'autre part.

Le diagnostic est aisé. Ne fail-on pas un toucher rectal en présence de toute cyshite ? et du même coup le néoplasme sera révélé, D'ailleurs, à cette période d'extension. le cancer du rectum aura toujours donné des symptômes intestinaux et le médecin n'aura aucune difficulté à rattacher ces phénomènes vésicaux à leur véritable cause.

Le pronostic de la cvstile due à la généralisation du cancer est grave : grave parce que c'est la porte ouverte à l'infection; grave parce qu'elle active la cachexie; grave aussi parce que c'est l'acheminement rapide vers la fistule que nous allons étudier maintenant.

d) La fistule recto-vésicale. —— Cliniquement, la fistuk succède à la cystite, de même qu'anatomiguement elle succède à l'envahissement de la vessie par le néoplasme. Donc, après une période douloureuse plus ou moins longue, où le malade aura présenté les phénomènes que nous venons de décrire, après une exacerbation de ses douleurs, la fistule se constitue avec des symptômes si nels. que toute erreur est impossible.

L'urine, déjà trouble, devient plus épaisse encore ci plus grumeleuse, et peut prendre parfois une odeur fécaloïde, avant mème que la perforation se soit effectuée. Les mictions deviennent plus pénibles, nécess'tent des efforts plus violents et c'est Te plus souvent à loccasior de ces eflorts que la fistule s'établit. Le premier signe véritablement pathognomonique observé est la pneumaturie. Les gaz intestinaux se mêlent à l'urine et gargouillent

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pendant la miction: dans l'intervalle, ils peuvent s'échapper seuls de l'urètre avec bruit ou sifflement. Tant que le perforation reste de petite dimension, les choses peuvent en rester là, mais, le plus fréquemment, l'orifice de communication s'agrandit et, à la pneumaturie, s'ajoute la fécalurie. Alors, à l'urine déjà trouble et sanguinolente, viennent se mêler des matières liquides et sohdes qui leur communiquent une odeur infecte et augmentent encore les phénomènes de cystite. Enfin, un courant inverse s'établit et l’urine passe dans le rectum et est évacuée par l'anus, augmentant encore l'écoulement déjà existant.

Cette triade symptomatique est suffisamment nette pour ne point prêter à confusion. Néanmoins, s'il persiste des doutes. si la fistule était réduite aux dimensions d'un infime pertuis. 11 serait possible de la dépister par l'examen microscopique du sédiment urinaire qui montrerait des débris alimentaires, et, d'autre part, par des imjections colorées sous pression faites dans l’un ou l’autre réservoir.

L'établissement de la fistule recto-vésicale est, le plus souvent, l'occasion d'une aggravation sensible de l'état des malades. En effet, si leur état physique se ressent de celle complication, si des pullulations microbiennes les exposent à de redoutables complications infectieuses, leur moral aussi se ressent gravement de celle infirmité répugenante. À dater de ce moment, ils déclinent rapidement. el au nulieu d'accès de fièvre urineuse, de poussées de pyélonéphrite, 1ls présentent de véritables crises de désespoir qui ont pu en conduire plus d’un au suicide.

Anatomiquement, cette fistule, nous l'avons déjà dit plus haut, peut siéger en un point plus ou moins élevé de

NUE la face postérieure de la vessie. Ses dimensions sont très variables; parfois à peine visible, elle peut acquérir les dimensions d’une fève où même davantage.

Elle est droite, unissant directement la vessie et le rectum, ou bien coudée, sinueuse, aboutissant, dans d’autres cas, à une cavité plus ou moins spacieuse, véritable clonque, produit par un abcès développé au-devant du rectum et dont l'ouverture dans la vessie a établi la fistule. Comment devra se comporter le chirurgien en face d'un malade qui présente soil une propagation à la vessie, soit une fistule déjà constituée ?

La première question à résoudre est de savoir si le malade pourra faire les frais d'une intervention assurément longue et difficile. Si oui, et si, localement, lopéralion radicale est possible: si elle n'oblige pas à des délabrements trop considérables, on enlèvera à la fois le néoplasme et la portion de la vessie envahie. Sinon, on aura recours à une opération palliative, en l'espèce, l'anus ar-lificiel, el on traitera concomitamment la cvstite.

Ajoutons que l'améhoralion observée parfois à la suite de l'anus artificiel ainsi établi permettra de tenter avec plus de chances, dans un deuxième temps, l'opération radicale. Pour certains auteurs, et, en particulier pour M. À. Chalier, qui a fait, dans sa thèse, une critique très documentée des procédés de résection du cancer rectal, la cystite intense, traduisant l'envahissement de la vessie, el à fortiori la fistule, constitueraient des contre-mdicalions opératoires formelles. En tout cas, s1 l'opération était tentée, ses résultats paraissent aléatoires et des complications très graves seraient à redouter. Kocher perdit, dans ces conditions, un malade d'infection urineuse en

ho deux jours, et d’autres auteurs eurent des fistules rebelles impossibles à boucher.

La fistule recto-vésicale, bien que ne éonsütuant pas un accident fréquent au cours du cancer du rectum, a cependant été signalée depuis fort longtemps. Tuffier et Dumont. dans la Revue de gynécologie de 1898, et Pascal dans sa thèse (Paris, 1899) en relatent d'assez nombreux cas : c'est à cette thèse que nous empruntons la

plupart des ohservalions relatées ci-dessous.

OgservarTioN XII (Scuexcxuis de Fribourg.)

À l’autopsie d'un médecin illustre, Pierre de Schardos, on lrouva un néoplasme du rectum.

Il perfora cet intestin, puis le col vésical, de sorte que le malheureux malade rendait, — ce qui était élonnant et peulêtre Jamais vu auparavant — des fèces avec les urines par

le pénis.

OBsERVATION XIII (HINGESTON.) Fistule vésico-recto-iléo-colique, passage des fèces dans l'urine.

A laulopste. — Squirrhe commençant à un travers de doigl au-dessus de l'anus.

Ogservarion XIV (W. Price.) Réteution d'urine, puis urine avec matières fécales. Mort treize jours après.

À l’aulopsie. — Squirrhe du rectum.

OBSERVATION X V (HeiLBoRN.)

Homme de 62 ans, cancer du rectum.

Le rectum présente une ulcération annulaire. La vessie présente une perforation lenticulaire tout près de son sommet.

OBSERvVATION XVI

(MAUNDER.)

Rétrécissement malin du rectum, produisant une constipaüion complète durant depuis quelques jours et accompagnée de vomissements continus et d’une fistule vésico-intestinale qui donnait heu à des mictions difficiles et douloureuscs.

OBservarioN XVII

(ALLINGHAM.)

Cancer du rectum.

Au moment de l'entrée à l’hôpital, le malade perdait des selles liquides et parfois solides par l'urètre. Colostomie. Mort dix semaines après.

OsservarioN XVIII (Ch. HEar.)

Homme de 58 ans, porteur d’un cancer du rectum, peu avant son entrée à l'hôpital il rend les fèces à travers les voies urinaires. Colostomie. Mort quelque temps après.

OBserRvaATION XIX

(Benerr-Mav.)

Homme de 53 ans. Dysenterie et diarrhée tenace, puis

fécalurie.

A l'examen, cancer du rectum; colostomie; amélioration.

OBsERvATION XX